Patología mamaria benigna durante el puerperio: a propósito de un caso clínico

Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 3–Marzo 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº3: 187

Autor principal (primer firmante): Martín Díaz Cristina

Fecha recepción: 17 de febrero, 2023 

Fecha aceptación: 14 de marzo, 2023 

Ref.: Ocronos. 2023;6(3) 187

Autores

Martín Díaz, Cristina; Medina Miquel, Christian; Barroso Bravo, Lidia Patricia; Alonso Picado, María; Trujillo Hernández, Jaime. Enfermeros Internos Residentes de la Especialidad de Obstetricia y Ginecología (Matrona). Unidad Docente de Matronas Salamanca-Ávila. Complejo Asistencial Universitario de Salamanca (C.A.U.S.A).

Resumen – Introducción

La lactancia materna (LM) es la forma más temprana de establecer el vínculo maternofilial además del alimento ideal para el recién nacido por los múltiples beneficios que confiere tanto a la madre como al hijo.

Por eso, la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda la lactancia materna exclusiva (LME) durante los primeros 6 meses de vida del lactante y la continuación de la lactancia materna hasta los 2 años y más.

Sin embargo, la presentación de dificultades en la lactancia durante el puerperio como pueden ser la aparición de grietas en el pezón y una mala evolución en la cura de las mismas, procesos inflamatorios como la ingurgitación mamaria y procesos infecciosos como la mastitis o el absceso mamario, pueden influir negativamente en el periodo de lactancia e incluso ser motivo de un abandono temprano de la misma.

Caso clínico

Mujer de 23 años, con bajos recursos socioeconómicos (vive en un centro de acogida), primípara (G1P1A0), tuvo un parto eutócico el día 14/09/2022 con deseo de lactancia materna exclusiva, iniciando lactancia materna en paritorio con posterior seguimiento en la planta de maternidad.

Al alta, marcha satisfecha con lactancia materna exclusiva, aparentemente efectiva, como forma de alimentación a su recién nacido.

Dos meses después, día 06/11/2022 a las 00:30, acude como puérpera al servicio de urgencias gineco-obstétricas por cuadro clínico de dolor continuo en la lactancia, mamas turgentes, aumento del tamaño de la mama derecha y sensación distérmica de 2 días de evolución

A la exploración física se objetiva mama derecha con absceso de unos 4 cm en cuadrante superior interno con eritema local, tumefacción, dolor y aumento de calor local.

También presenta en ambos pezones grietas con afectación de los tejidos subyacentes (estadío IV) además de signos de posible infección en el pezón ipsilateral (lesión purulenta).

La mujer, a pesar del dolor, continúa amamantando a su recién nacido, actualmente ingresado en el servicio de pediatría por bronquiolitis.

Le preguntamos si ha acudido a la revisión del puerperio con su matrona y si ha pedido ayuda, lo cual afirma, pero refiere falta de apoyo clínico por parte de los profesionales de referencia que le corresponden en su centro de salud «Me dijeron que la lactancia duele pero que me acabaría acostumbrando, lo importante es alimentar al bebé».

Manejo de la situación

Además de la valoración nuestra como residente y matrona adjunta, es valorada por la ginecóloga de guardia quien le cursa analítica, pauta antibioterapia y tratamiento antiinflamatorio. Ante la sospecha de lesión infectada en el pezón ipsilateral (de la mama más afectada) por el aspecto y evolución de la grieta, se realiza frotis para cultivo.

Damos las siguientes recomendaciones: se le explica que debe volver a las 48 horas de tratamiento para reevaluar:

• Mantener la lactancia materna y el vaciado adecuado del pecho mediante extracción de la leche restante tras las tomas como tratamiento inicial durante 24 horas. Aunque es preferible la técnica manual no está contraindicado el extractor eléctrico.
• Reafirmar a la madre lactante en la seguridad de mantener la lactancia materna y el beneficio del vaciado de la mama.
• Puede utilizarse calor local húmedo únicamente justo antes de la toma o la extracción (ducha, baño caliente o bolsa caliente) para facilitar la salida de la leche ya que el uso de calor continuado puede favorecer la vasodilatación.
• Frío local tras la toma/extracción para control del dolor/inflamación.
• Reposo, hidratación y descanso.

Se le explica que debe volver a las 48 h de tratamiento para reevaluación.

Vuelve a las 48 h de tratamiento antibiótico sin mejoría, de forma que la obstetra avisa al equipo de guardia de cirugía general para valorar el absceso mamario.

Tras realizarle una ecografía, identifican afectación de planos grasos en intercuadrantes superiores y colección de 53 x 23 mm. Se realiza punción ecoguiada consiguiendo extraer solo unos 2 cc de material purulento.

Juicio clínico / diagnóstico

Grietas de evolución tórpida en ambos pezones + mastitis puerperal + absceso mamario unilateral (mama derecha).

Plan

Dado que la paciente no cumple ayunas y tiene al hijo ingresado, se decide dar de alta para que ingrese al día siguiente a primera hora de la mañana a cargo de Cirugía General manteniendo ayunas desde las 00 de esta noche, para poder realizar un drenaje quirúrgico ante una aspiración ecoguiada sin éxito.

Continuará con antibiótico de amplio espectro cada 8 horas, mupirocina cada 12 horas en el pezón (lavar previo a la toma), purelan cada 8 horas en el pezón, antiinflamatorios y analgésicos cada 8 horas sin dolor.

Recomendamos LM diferida hasta mejoría de las grietas de ambos pezones y valoración por su matrona del Centro de Salud para posible derivación a la unidad de lactancia.

Objetivos

El objetivo principal de este incidente crítico es revisar la última evidencia científica acerca del tratamiento de la patología mamaria benigna durante el puerperio, dentro de la cual se incluyen las lesiones en el complejo areola-pezón y procesos infecciosos como la mastitis y el absceso mamario en mujeres lactantes.

Como objetivo secundario, he revisado y comparado diferentes alternativas que existen y que se pautan, aunque sin consenso universal, en el tratamiento de las grietas en el pezón para ver si alguna de ellas mostraba resultados beneficiosos estadísticamente significativos.

Metodología

Para ello, he realizado una exhaustiva revisión sistemática de artículos publicados en bases de datos como: PubMed, Cochrane, Uptodate, Elsevier y fuentes originales como la Organización Mundial de la salud (OMS), el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) y la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO). También utilicé como recurso, en Internet, publicaciones al respecto, de la asociación de Alba Lactancia Materna, así como su aplicación electrónica nacional sobre lactancia materna llamada “Lactapp”.

Todos los documentos revisados, han sido publicados entre 2018-2023, en español y/o en inglés, además de disponer de acceso libre a texto completo.

Palabras clave: Cracked nipples AND breastfeeding, mastitis, breast abscess, breastfeeding difficulties, lactancia materna.

Resultados

A pesar de los beneficios reconocidos para la salud, emocionales, psicosociales y sociales de la lactancia materna para la mujer y su hijo, las tasas de lactancia materna en todo el mundo son subóptimas pues existen diversos factores que pueden influir en la decisión de una mujer, de dejar de amamantar.

De entre los cuales, el principal motivo para interrumpir la lactancia materna parece estar relacionado con la patología benigna de la mama que se da a menudo, durante el puerperio.

Se estima que entre el 80-96% de las mujeres experimentan algún tipo de dolor durante la primera semana postparto. En este caso clínico, las causas fueron: 

Grietas en los pezones

Las grietas en los pezones son heridas que aparecen en el complejo areola-pezón de las mujeres durante la lactancia materna, acompañadas de dolor, inflamación y exudado. La actuación precoz ante esta situación es vital de cara a establecer una lactancia exitosa y prevenir complicaciones como la mastitis o los abscesos mamarios.

El principal factor asociado a la aparición de éstas, es una deficiente técnica en cuanto al agarre y la posición seguida de congestión mamaria, cesárea, primiparidad, pezones planos o invertidos y /o malformados y despigmentados, grietas en embarazos anteriores…

También pueden existir causas anatómicas del recién nacido como la anquiloglosia por frenillo lingual corto o retrognatia. Otras causas pueden ser: dermatitis (causada por sustancias irritantes), infecciones, alteraciones vasculares como el síndrome de Raynaud, o traumatismos, debidos, por ejemplo, a una retirada brusca del bebé del pecho cuando aún está succionando o un uso incorrecto de los sacaleches por una fuerza de succión excesiva o copas de talla inadecuada.

Las últimas recomendaciones para la resolución de estas lesiones en el pezón son:

1. Identificar la causa.
2. Valorar cómo es la toma: asegurar el agarre y posición correcta del bebé.
3. Evitar el uso de chupetes y tetinas. (En la mayoría de los casos, hasta que el bebé no controla la técnica de la lactancia, pueden ser una gran interferencia).
4. No lavar ni frotar los pezones. Durante el embarazo aparecen las glándulas de Montgomery que excretan una sustancia sebácea que protege la piel de la areola y el pezón. Cada vez que lavamos el pecho nos cargamos esta protección, así pues, con la ducha normal es suficiente.
5. Evitar la humedad continua.
6. Extracción manual para estimular el reflejo de eyección antes de ofrecer el pecho al bebé.
7. Comenzar con el pecho sano hasta activar el reflejo para luego continuar con el pecho afectado.
8. No conviene aplicar la propia leche para cicatrizar porque si existe una alteración bacteriana se puede empeorar el problema. La última recomendación de los expertos es aplicar aceite de oliva, que tiene propiedades antiinflamatorias y bacteriostáticas.
9. Airear el pecho:
   • si los pezones no toleran la presión del sujetador o la ropa, mantenerlos al aire.
   • Existen conchas aireadoras que permiten cubrir el pecho facilitando la circulación del aire.
   • Evitar protectores y telas sintéticas que puedan quedar pegadas a las heridas del pezón. Si quedan pegados es recomendable mojar con agua antes de retirarlos.
10. Cambiar los discos absorbentes con frecuencia si se humedecen para reducir el riesgo de infección.
11. No interrumpir la lactancia en la medida de lo posible, para mantener la producción y para entrenar la técnica de la lactancia.
    • Pero en ocasiones, el dolor interfiere tanto en la relación con el bebé, que puede ser una medida temporal, extraer la leche y ofrecerla al bebé, preferiblemente con un método que no interfiera en la lactancia materna.
    • El método de extracción debe ser suave pero eficaz para no aumentar el dolor.
12. Algunas mujeres refieren mejoría con el uso de pezoneras.
    • Esto es algo que debe valorar cada madre. Puede ser útil si disminuye el dolor y permite continuar con la lactancia.
    • Si éstas son finas y blandas, si se adaptan bien al pezón y permiten el máximo contacto, no interferirán con la producción de leche. Para colocarla correctamente se evertirán sus alas, y así hará vacío sobre el pezón.
    • Utilizar la talla adecuada es fundamental para no dañar más. Si la pezonera es pequeña, lesionará el pezón y si es demasiado grande, puede hacerlo en la areola.
    • Es necesario realizar un seguimiento y retirarlas si deseamos prescindir de ellas. Cuando nos aseguramos de que el bebé no las necesita, podemos retirarlas de forma progresiva. à Iniciar la toma con ellas y a mitad de ella tratar de retirarla.
13. No es un problema que el bebé trague algo de sangre de las grietas del pezón. Es importante avisar y tranquilizar a las familias.

La falta de protocolos para el tratamiento de las grietas del pezón ha contribuido a recomendar gran variedad de remedios a aplicar en la cura de las mismas, muchos de ellos sin evidencia científica, algunos como parte de tradiciones culturales y otros incluso con el potencial de empeorar los síntomas. Algunos de ellos son: lanolina, apósitos de hidrogel, bolsas de té verde, esencia de menta, aceite virgen de coco, miel, compresas de agua caliente, vitamina A, colagenasa, glicerina, crema multiusos para pezones (mupirocina, miconazol, betametasona), aloe vera, clorhexidina en spray, terapia láser y aceite de oliva. A pesar de toda esta variedad, los estudios que comparan estos productos, son poco concluyentes e incluso contradictorios.

• La evidencia científica nos advierte que las grietas en los pezones son debidas principalmente a un mal agarre, de manera que, facilitando la posición y el agarre, en la mayoría de los casos, mejoran los síntomas.
  
  
• En cuanto a los tratamientos tópicos, la guía NICE, señala que no se ha demostrado la eficacia de aplicar aloe vera, leche materna, esencia de menta, glicerina o lanolina.
  
  
• Un metaanálisis de estudios, realizado en 2022, sobre el dolor y la irritación de los pezones concluyó que el aloe vera puede considerarse una opción para aliviar el dolor o la irritación de los senos en mujeres lactantes en comparación con la atención de rutina u otro tratamiento y que además superó el aloe vera superó al aceite de oliva, la lanolina y la leche materna. No obstante, es necesario retirarlo antes de la toma ya que puede conferir mal sabor de leche para el bebé e incluso diarrea.
  
  
• Según la Guía de Práctica Clínica de Lactancia del Ministerio en España (2017), la esencia de menta ha resultado ser eficaz, pero es un producto que debe ser retirado antes de cada toma, por lo que no se recomienda. Por otra parte, concluye que aplicar leche materna extraída reduce el dolor y mejora la curación de las lesiones del pezón entre el 4º y 5º día frente al uso de lanolina.
  
  
• Una revisión sistemática evaluó la efectividad de los apósitos de gel de glicerina, los protectores mamarios con lanolina, la lanolina sola o la pomada multiuso para pezones que contiene mupirocina, miconazol e hidrocortisona. 
  
  
  
  La revisión concluyó que ninguna de estas intervenciones fue claramente efectiva para aliviar el dolor de pezón en mujeres lactantes, y que el dolor de pezón disminuyó significativamente entre los 7 y 10 días posteriores al parto, independientemente de la intervención.
  
  
• La recomendación general, según la Guía de Lactancia del Ministerio de Salud en España, en cuanto a las diferentes cremas o pomadas, como las cremas a base de lanolina, es que si la mujer está satisfecha con su uso y cree que le ayuda, siempre que no sean nocivas para ella y su bebé, y no haya que retirarla, respetar su uso.
  
  
• La miel no estéril puede contener esporas de botulismo, por lo que debe evitarse en el pezón. La miel de grado médico no debería tener riesgo de botulismo en el bebé, pero no se ha investigado su eficacia.
  
  
• Otros remedios también usados son el aceite de oliva, bolsas de té, parches de hidrogel, sin embargo, se precisa más amplio estudio.

• La evidencia científica más reciente (artículos de 2020,2021 y 2022) sugieren que el uso tópico de pomadas en el pezón agrietado o irritado expone al complejo areola-pezón a una hidratación prolongada haciendo que la piel del pezón, que está repetidamente expuesta a la presión del vacío, ya sea por la succión o el bombeo, sea más vulnerable al dolor y al daño, y deben evitarse siempre que sea posible.
  
  

Si a pesar de corregir el principal factor causal, como es el agarre o la succión, las grietas permanecen y no cicatrizan además de aumentar el dolor, el eritema o la exudación, podemos pensar en una sobreinfección, debido que los agentes patógenos pueden ser transportados fácilmente en las manos o a través de la boca del bebé y colonizar el pecho, encontrando una puerta de entrada en las grietas del pezón.

Mastitis

Se define como la inflamación, en el transcurso de la lactancia, de uno o varios lóbulos de la glándula mamaria, acompañada o no de infección. Se le llama también mastitis puerperal o de la lactancia y suele ser unilateral en la mayoría de los casos.

Representa una de las principales causas de abandono evitable de la lactancia materna. El 95% de los casos suceden en los tres primeros meses, especialmente entre segunda y tercera semana postparto. Tiene una tasa de recurrencia del 4-8%.

Recientemente se ha propuesto un modelo mecanobiológico en la etiopatogenia de los procesos inflamatorios benignos de la mama durante la lactancia, como es la mastitis. En el cual se señala que:

1. cualquier factor que ocasione compresión externa de los conductos lácteos (ejemplo, mal agarre al pecho)
   
   
2. cualquier factor que incremente la presión del estroma mamario y ocluya los conductos (ejemplo, trauma microvascular secundario a masaje excesivo)
   
   
3. cualquier factor que disminuya la frecuencia de contracción alveolar y dilatación ductal (ejemplo, espaciamiento de las tomas al pecho); pueden predisponer a una inflamación relevante del tejido mamario.

Como respuesta natural inmunitaria, el tejido mamario desencadena una respuesta proinflamatoria con aumento de leucocitos, así como en algunas ocasiones sobrecrecimiento bacteriano. Puede haber conductos obstruidos, así como dolor en los pezones y disminución en la síntesis de leche como consecuencia del proceso infeccioso subyacente.

Por tanto, dentro de los factores predisponentes al desarrollo de mastitis, encontramos por un lado factores maternos: grietas en el pezón, disbiosis de la leche materna, pezón invertido, abuso de cremas antifúngicas, uso y mala higiene de extractores de leche, higiene inadecuada de manos, antecedente de mastitis en embarazo previo y por otro lado, factores que conducen a la retención de leche como: obstrucción de ductos mamarios, agarre y succión inadecuada o la falta de una evacuación mamaria frecuente.

En lo que al cultivo de leche se refiere, rara vez se utiliza para confirmar la infección bacteriana, porque los positivos pueden ser resultado de la colonización normal y los negativos no descartan la mastitis. De manera que, actualmente solo se recomienda cuando la infección es grave, inusual o nosocomial o si no responde al tratamiento en las primeras 48 horas. Su recogida incluye: asepsia de manos y de pezón, y la expresión manual de la mama con recogida de la leche, utilizando un frasco estéril de orina. Se recomienda desechar las tres o cinco primeras gotas, recoger por lo menos 1 ml de leche y transportar lo más pronto posible al laboratorio.

En cuanto a su manejo, las guías de práctica clínica coinciden en asegurar:

1. Extracción frecuente y efectiva de la leche à constituye el paso más importante.
   • Empezar las tomas por el pecho afectado
   • Durante las tomas, es recomendable ir variando la posición para asegurar el vaciado de todas las áreas del pecho.
     
     
2. Medidas generales para mantener la lactancia: apoyo emocional a la madre, eliminar el miedo, validar, acompañar el proceso para que se sienta capaz de superarlo.
   
   
3. Analgésicos, antipiréticos y antiinflamatorios: es la primera medida farmacológica a aplicar. El ibuprofeno es el fármaco de elección. Paracetamol y metamizol a dosis adecuadas.
   • No aplicar calor, pues promueve el crecimiento bacteriano en la zona. Por el contrario, aplicar frío para disminuir los signos de inflamación.
   • En los últimos años, se apuesta por los probióticos como una alternativa válida, para disminuir la incidencia de mastitis o mejorar los síntomas relacionados, a pesar de ello, sigue existiendo la necesidad de ensayos controlados aleatorizados (ECAs) de alta calidad sobre probióticos y mastitis para respaldar resultados y recomendaciones. Aun así, en la práctica clínica diaria sabemos que son usados, ya sea por su fácil accesibilidad o por la seguridad que han demostrado hasta ahora.
     
     
4. Antibioterapia si persisten los síntomas más de 24-48 horas o en caso de síntomas graves que empeoran a pesar de haber aplicado las medidas anteriormente descritas junto a un efectivo vaciado del pecho, como en este caso clínico.

Un tratamiento inadecuado o una intervención demasiado tarde, como ocurrió en el caso clínico mencionado, tendrá como consecuencias el desarrollo de potenciales complicaciones para la salud de la madre lactante como puede ser el abandono precoz de la lactancia materna, la aparición de recidivas, mastitis granulomatosa y como en este caso apareció, un absceso mamario.

Absceso mamario

El absceso mamario es una acumulación localizada de pus dentro del tejido mamario que a menudo es precedida por mastitis. Es un problema poco común en la lactancia materna con una incidencia reportada del 0.1% que aumenta al 3% de las mujeres con mastitis tratada con antibióticos. La presentación del absceso mamario suele ser similar a la mastitis, con dolor mamario y síntomas sistémicos, pero además hay una masa palpable, sensible y fluctuante.

La mayoría de los abscesos mamarios primarios son causados por Staphylococcus aureus.

En el caso de que la mujer esté amamantando, el cultivo de la leche materna es útil para guiar la selección de antibióticos. Los hemocultivos solo están justificados en el contexto de una infección grave (p.ej., inestabilidad hemodinámica, eritema progresivo), pero por lo demás no son necesarios de forma rutinaria.

Su manejo consiste en

Drenaje

• La aspiración con aguja es un enfoque inicial apropiado para el drenaje de abscesos cuando la piel que lo recubre es normal (es decir, eritematosa pero no isquémica).
• Si la piel suprayacente está comprometida (isquemia o necrosis por presión de la piel), o en casos en los que el absceso no responde a la aspiración con aguja y al tratamiento con antibióticos, será necesario el drenaje quirúrgico.

Terapia antibiótica empírica

Que debe adaptarse a los resultados de la tinción de Gram y los resultados del cultivo cuando estén disponibles. Si bien su duración óptima no se ha establecido, es probable que sea apropiado mantenerla de 10 a 14 días después del drenaje.

Mantener lactancia

Alentar a la mujer a seguir amamantando y vaciar bien el pecho es básico y fundamental. Un ensayo aleatorizado de infección de la lactancia observó que el vaciamiento de la mama resultó en una reducción de la duración de los síntomas y un mejor resultado.

• Si hay dificultad para amamantar porque la incisión interfiere con la lactancia en el seno afectado, el bebé no puede aliviar la plenitud del seno o la madre no se encuentra bien para seguir amamantando, entonces puede ser apropiado recomendar suspender la lactancia. 
• Si la mujer desea continuar amamantando a pesar de estos problemas, la extracción manual o el extractor de leche pueden ser efectivos para mantener el suministro de leche hasta que se pueda reanudar la lactancia. La lactancia deberá continuar en el seno no afectado.

Medidas de apoyo y cuidados generales

Que mejoren las condiciones de la mama o eviten su empeoramiento.

Conclusiones

Aunque la capacidad de lactar es característica de todos los mamíferos, para la mujer no constituye una conducta instintiva, sino un hecho que se debe aprender y practicar. Por eso, estudios actuales, defienden que el apoyo y la promoción de la lactancia materna es el factor más importante a influir en los resultados de la lactancia.

Actualmente no existe consenso universal sobre el cuidado óptimo de las heridas de la piel del complejo areola-pezón, por lo que las mujeres reciben una amplia variedad de recomendaciones. Si bien, lo más aconsejable es en primer lugar, buscar ayuda profesional, a continuación, buscar la causa y corregirla y después mantener la lactancia materna, las grietas limpias, secas y aireadas y no usar cremas mágicas para el pezón (maceran la piel y aumenta el riesgo de infección)

Por lo general, tanto en los cuadros de mastitis como de abscesos mamarios, se recomienda continuar la lactancia, aumentar el número de tomas y mantener evacuado el seno afectado.

Es competencia de la matrona evaluar, asesorar y apoyar la lactancia materna ya desde las sesiones de educación maternal (prenatal), los grupos de lactancia, así como en el seguimiento de la puérpera tras el parto; donde se podrá prevenir, detectar y seguir la evolución de complicaciones como son la aparición de grietas, ingurgitación mamaria, mastitis o abscesos mamarios.

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