Papel de Enfermería en la insulinización

Incluido en la revista Ocronos. Vol. VII. Nº 3–Marzo 2024. Pág. Inicial: Vol. VII; nº 3: 32

Autor principal (primer firmante): Edurne Amatriain Boleas

Fecha recepción: 02/02/2024

Fecha aceptación: 29/02/2024

Ref.: Ocronos. 2024;7(3): 32

Autores:

Edurne Amatriain Boleas. Enfermera Especialista Familiar y Comunitaria

Laura Sanz Martinez. Enfermera Especialista Familiar y Comunitaria

Ana Alegria Bes. Enfermera

Ana Laura Berlanga Carrera. Enfermera

Laura Casado Gonzalez. Enfermera

Patricia Fuentes Viñuales. Enfermera

Resumen

Se presenta el caso de una paciente con una diabetes mellitus de 16 años de evolución en la que tras una analítica de control se objetiva una hemoglobina glicosilada elevada por lo que se decide iniciar tratamiento con insulina basal. Al hacer está pauta es fundamental la educación para que sea capaz de manejar su tratamiento correctamente.

Palabras clave: diabetes, insulinización, Enfermería, educación.

Introducción

En la diabetes tipo 2, el páncreas produce insulina. Pero la insulina no realiza la función como debería en el cuerpo. Por lo que la glucosa no entra a las células y se acumula en la sangre produciendo una hiperglucemia mantenida. El páncreas produce aún más insulina para lograr que la glucosa ingrese en las células, pero finalmente se agota debido a este esfuerzo excesivo.

En consecuencia, los niveles de azúcar en sangre aumentan demasiado pudiendo causar daños multiorgánicos tanto a corto como a largo plazo.

Cuando llega ese momento y se inicia la insulinización ante la no respuesta a los antidiabéticos orales es fundamental la educación para poder capacitar a los pacientes en el manejo de su enfermedad. Esta educación ha de realizarse de manera programada y secuencial para no dar demasiada información y que aspectos importantes pasen inadvertidos.

Presentación del caso

Mujer de 66 años derivada de la consulta del médico de Atención Primaria tras indicar inicio de tratamiento con insulina. Es diabética (tipo II) desde hace 16 años y ya no responde al tratamiento con antidiabéticos orales por lo que se decide iniciar tratamiento con insulina basal (insulina Glargina U300 10 UD con autoajuste). Se deriva a la consulta de Enfermería para enseñarle la forma de auto inyección y educación diabeto lógica.

Antecedentes

  • Hipertensión arterial no complicada
  • DM tipoII

Medidas farmacológicas

  • Enalapril 5 mg/24 horas
  • Metformina 1000 mg/12h en combinación con sitagliptina50 mg/12h

Medidas no farmacológicas

  • Dieta mediterránea baja en calorías, sal, grasas saturadas y azúcares de absorción rápida
  • Ejercicio físico 5 días a la semana alternando ejercicio aeróbico con ejercicios de fuerza

Exploración física

  • Tensión arterial (TA): 116/75 mmHg. Frecuencia cardiaca (FC): 66 latidos por minuto (lpm)
  • Peso: 72 kg. Talla: 165 cm. Índice de masa corporal (IMC): 26,44 kg/m2
  • Perímetro abdominal: 93 cm.
  • Exploración de pies: normal
  • Retinografía: normal
  • Electrocardiograma: normal

Analítica

  • Glucemia basal: 191 mg/dl, HbA1c: 8,8%
  • Colesterol total: 145 mg/dl, LDL-colesterol: 69 mg/dl,  HDL-colesterol: 57 mg/dl, triglicéridos: 80 mg/dl
  • Creatinina: 1,4 mg/dl, TFG MDRD: 63 ml/min/1,73 m2, cociente albumina/creatinina: 9 mg/g

Objetivos

General

Capacitar para el manejo de su diabetes

Específicos

  • Mantener HbA1c entre 7 – 8%
  • Capacitar auto inyección insulina
  • Reforzar conceptos de autocuidado en diabetes

Método

Primera visita

En la primera visita debemos explicar los conceptos claves en el inicio de la insulinización.

Empezaremos por explicar en qué consiste el tratamiento con insulina:

En el caso de la insulina glargina U300 explicamos que el inicio de la acción va a ser después de 1-2 horas de la administración, no va a tener pico de acción y su efecto se prolongará durante 28-36 h

Establecer la pauta y los horarios, comenzará con 10 UD en la cena y realizará autoajuste (1) aumentando 2 UD cada 3 días si la glucemia basal es 3 días consecutivos mayor de 130 mg/dl y disminuir 2 UD si glucemia basal menor de 80 mg/dl durante 3 días consecutivos.

Enseñar técnica de inyección (2) e inyectar la primera dosis en consulta:

  1. Lavar y secar las manos.
  2. Coger la pluma de la insulina y enroscar una nueva aguja.
  3. Purgar la pluma hacia arriba, marcando 2-4 unidades y presionando el émbolo hasta que salga una gota.
  4. Seleccionar la zona de inyección: zona anterior y lateral externa de los muslos, zona externa superior de las nalgas, abdomen (dejar libre alrededor del ombligo) 5 cm de diámetro aproximadamente y zona externa superior de los brazos (la absorción es más rápida el tejido abdominal, seguido de brazos, muslos y glúteos)
  5. Marcar la dosis precisa girando el émbolo.
  6. Coger un pellizco de piel con los dedos índice, pulgar y corazón.
  7. Clavar la aguja en un ángulo de 90-45 grados.
  8. Presionar el botón de aplicación lentamente hasta el fondo para administrar la insulina.
  9. Contar hasta 5 o 10 segundos, dependiendo del dispositivo, antes de retirar la aguja de la piel para evitar fugas de insulina.
  10. Colocar el capuchón externo de la aguja y utilizarlo para desenroscarla de la pluma. Desechar la aguja en un contenedor de objetos punzantes.

Enseñar realización de autoanálisis (3) y determinar la glucemia capilar:

  • Lavarse las manos con agua y jabón.
  • Colocar una tira de glucemia en el glucómetro. Con una lanceta, pinchar en la zona lateral de la falange más distal y obtener una gota de sangre.
  • Acercar la tira de glucemia a la gota de sangre y esperar a que el glucómetro muestre el resultado.
  • Explicar conservación y cuidado del material (2):
  • Debe guardarse en la nevera (en uno de los estantes intermedios no rozando las paredes para evitar que se congele, nunca en la puerta porque al abrir y cerrar la nevera perdemos la cadena del frío).
  • El vial en uso puede estar a Tª ambiente si esta no es > a 25ºC durante 4 semanas.

Explicar riesgos, fundamentalmente la hipoglucemia (causas, síntomas y actuación ante una hipoglucemia) (4):

La hipoglucemia se produce cuando los niveles de glucosa en sangre disminuyen por debajo de los 70 mg/dl (aunque hay personas que pueden sufrir síntomas con glucemias más altas o más bajas de 70 mg/dl).

  • Síntomas:
    • Náuseas.
    • Palidez.
    • Irritabilidad.
    • Alteraciones de la conducta.
    • Temblores.
    • Hambre.
    • Palpitaciones.
    • Visión doble o borrosa.
    • Dolor de cabeza.
    • Mareo.
    • Debilidad.
    • Sudor frío.
    • Confusión.
    • Crisis convulsiva.
  • Tratamiento:

Ante una sospecha de hipoglucemia, siempre que sea posible realizaremos una determinación de la glucemia para verificar que realmente se trata de eso.

Si no es posible realizar glucemia capilar, ante la aparición de los síntomas antes mencionados en una persona diabética, la trataremos como si fuese una hipoglucemia.

Si la persona está consciente deberá ingerir 15 g de hidratos de carbono de rápida absorción. Por ejemplo:

  • 1 vaso de agua con 2 sobres de azúcar.
  • 1 vaso pequeño de bebida azucarada tipo cola, naranjada…cuidado que no sea light.
  • 1 vaso de zumo de frutas comercial.
  • Glucosa en formato gel (15 g) o en pastillas (2 o 3), específicas para remontar las hipoglucemias.

Después 5 minutos y volveremos a medir la glucemia. Si continúa por debajo de 70 mg/dl volveremos a repetir el proceso.

Si la persona se encuentra inconsciente, la colocaremos en posición lateral de seguridad, evitaremos darle líquidos o alimentos y le administraremos glucagón si disponemos de él, siguiendo las instrucciones que aparecen en el kit.:

  • Destaparemos el vial y la jeringa. Pinchando la aguja en el tapón de goma del vial inyectaremos el líquido que contiene la jeringa.
  • Sin retirar la jeringa agitaremos suavemente hasta que el polvo que contiene el vial esté completamente disuelto.
  • A continuación, extraeremos la solución con la jeringa y retiraremos cualquier burbuja de aire que haya quedado.
  • Por último, se lo inyectaremos a la persona inconsciente en el brazo o en la parte superior externa del muslo.

Si la persona recupera la consciencia, entonces y nunca antes, hay que darle hidratos de carbono (20 gr. de pan, 3 galletas tipo «María», 1 vaso de leche entera, 2 yogures naturales, 1 pieza de fruta natural). El efecto del glucagón se pasa muy rápido y podría volver a presentar una hipoglucemia.

Si no recupera la consciencia, avisaremos a los servicios de emergencias llamando al 112. Podemos repetir la dosis de glucagón a los 10 minutos de la primera si aún no hubiese llegado el equipo de emergencias y la persona siguiese inconsciente.

Segunda visita

En esta visita vamos a hablar sobre alimentación y ejercicio:

Explicamos a través del método del plato (6) las cantidades que debe consumir de cada grupo de alimentos:

Se basa en utilizar un plato de unos 23 cm de diámetro, el cual se divide en 4 partes de la siguiente forma:

  • 2 partes en forma de verduras y hortalizas (bajo contenido en hidratos de carbono).
  • 1 parte para harinas (como arroz, pasta, patata o legumbres)
  • 1 parte para proteicos (como carnes, pescados o huevo)
  • Se añade el pan y el postre (fruta preferentemente) según cada caso.
  • Con estas medidas y sin suplementos se aportan unas 1.200-1.500 calorías.
  • Se consigue mantener una cantidad equivalente de hidratos de carbono en cada comida sin necesidad de pesar los alimentos.

Ejercicio (7):

Realizar ejercicio físico combinado (ejercicio cardiovascular + fuerza) como mínimo a días alternos (dejando pasar máximo 48 horas) con un volumen semanal de 150 minutos/semana, a una intensidad a la que “perdamos el habla”.

Ella ya hacía ejercicio así que animamos a seguir con él.

Además de hablar sobre la alimentación y deporte y cuidado de pies preguntamos por cómo va llevando la técnica de autoinyección de insulina. Refiere controlar la técnica, no ha tenido hipoglucemias y ha ido ajustando la dosis hasta 16 UD. Hoy su glucemia basal era de 146 mg /dl.

Tercera visita

Cuidado y autoexploración de pies:

  • Mantener una buena higiene diaria
  • Conservar una piel hidratada aplicando crema adecuada diariamente.
  • Cortar las uñas en forma rectas o limarlas regularmente.
  • Usar un buen calzado amplio y cómodo.
  • Utilizar calcetines adecuados que no opriman ni recalienten el pie.
  • No andar nunca descalzo.
  • No aplicar calor ni frío directo en piernas o pies.
  • Evitar heridas y no usar productos callicidas o material cortante.
  • Realizar diariamente inspecciones de los pies.
  • Concertar revisiones periódicas con su Podólogo de confianza.

Aprovechamos para realizar la revisión anual en la consulta y de esta manera asegurarnos de que no haya ninguna lesión.

Ha aumentado la dosis de insulina a 20 UD con buen control y continua sin hipoglucemias. Solicitamos analítica para realizar el próximo mes (a los 3 meses de inicio del tratamiento con insulina)

Resultados

En las sucesivas consultas la paciente refiere un buen control sobre el manejo de su diabetes conociendo la técnica de inyección así como las medidas no farmacológicas de dieta y ejercicio.

A los 3 meses:

  • Refiere una buena tolerancia al nuevo tratamiento, no ha experimentado hipoglucemias y está satisfecha con el tratamiento.
  • Ha ido autoajustando la dosis de insulina basal hasta alcanzar 22 unidades.
  • A lo largo de estos tres meses su analítica ha mejorado:
    • Glucemia en ayunas: 137 mg/dl (previa 191 mg/dl)
    • HbA1c: 7,5% (previa 8,8%)

Conclusiones

La educación ha de programarse secuencialmente. En este caso la paciente ya era diabética y tenía conocimientos previos sobre la enfermedad por lo que en lo referente a la educación hemos podido progresar más rápidamente explicando nuevos conceptos técnicas y reforzando los que ya tenía.

Es importante felicitar por los avances conseguidos y animar a seguir con las medidas no farmacológicas para el control de la enfermedad.

Bibliografía

  1. Sociedad Andaluza de endocrinología, diabetes y nutrición. Ajuste de insulina para las personas con diabetes. Recuperado el 24 de enero de 2024, de http://chrome-extension://efaidnbmnnnibp cajpcglclefindmkaj/https://guiapacient es.saedyn.es/pdfs/Conocer_mas_sobre_aj uste_de_dosis_de_insulina.pdf
  2. Manual de Insulinización para Enfermería. (s/f). Sanoficonladiabetes.es. Recuperado el 22 de enero de 2024, de https://www.sanoficonladiabetes.es/recur sos-profesionales-diabetes/guias-recur sos-diabetes/manual-insulinizacion-enf ermeria
  3. Enfermería Ocronos, RM y. (2019, 29 de octubre). Educación diabetológica, capacitar al paciente en su autocuidado; papel clave de la Enfermería. Ocronos – Editorial Científico-Técnica. https://revistamedica.com/educacion-diab etologica-autocuidado-enfermeria/
  4. Oñate, MLC (s/f). 12.- CONSERVACIÓN DE LA INSULINA. Chospab.es. Recuperado el 24 de enero de 2024, de https://www.chospab.es/cursos_on_line/in sulino/pagina_16.htm
  5. HIPOGLUCEMIA: CÓMO ACTUAR. (2016, 14 de noviembre). Semes Divulgación. https://semesdivulgacion.po rtalsemes.org/hipoglucemia-como-actuar /
  6. Rubio, MG (2016). Aprendiendo a contar raciones.
  7. Quílez Llopis P; Reig García-Galbis M. Control glucémico a través del ejercicio físico en pacientes con diabetes mellitus tipo 2; revisión sistemática. Nutr Hosp. 2015;31(4):1465-1472
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