Papel de Enfermería en el helitransporte sanitario. Revisión bibliográfica

Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 5–Mayo 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº5: 9

Autor principal (primer firmante): Natividad García Fernández

Fecha recepción: 2 de abril, 2023 

Fecha aceptación: 29 de abril, 2023 

Ref.: Ocronos. 2023;6(5) 9

Autores:

1. Natividad García Fernández
2. Nerea Trinidad Villar
3. Francisco Javier Capín Ramírez
4. María Nieves González González
5. María Jesús García Suárez
6. Eva María Fernández Serrano

Introducción

Un mundo más global, donde las personas viajan a destinos remotos e incluso sin viajar largas distancias, pero a zonas hostiles/tácticas y salvajes/aisladas (Wilderness) está generando que estas unidades aéreas puedan llegar a lugares, donde las unidades de tierra tienen dificultad para llegar.

Los servicios de emergencia médica FWAA o ambulancias aéreas de ala fija (avión), representan el mejor transporte de pacientes en larga distancia, dentro de países y entre continentes.

Bien sea usando aviones ambulancia como tal o vuelos comerciales adaptados podemos trasladar a pacientes de forma nacional distante, internacional e intercontinental hasta el destino definitivo.

Pero con los helicópteros, en adelante HEMS (Helicopter Emergency Medical Service) la herramienta aérea se consolidada en la asistencia sanitaria extrahospitalaria, pasando a ser componente esencial dentro de un sistema integral de emergencias dentro de cualquier país ^1,2,3.

El traslado HEMS constituye un complemento importante del transporte terrestre, por tanto, no reemplaza en modo alguno a las unidades móviles terrestres, sino que está indicado su uso en situaciones concretas.

Son un recurso que tienen los sistemas sanitarios para atender a los pacientes en lugares remotos en situación de emergencia y urgencia médica, teniendo la capacidad de trasladar al paciente de forma precoz y rápida al centro útil para su patología, proveyendo al paciente de un diagnóstico, tratamiento y cuidado de alta calidad y acorde a las posibilidades de los medios prehospitalarios ⁴.

El desarrollo de la atención de patologías tiempo dependientes (ICTUS, IAM, TRAUMA, SEPSIS, ANEURISMA, etc) han puesto en lugar relevante a estas unidades, especialmente cuando la distancia (en tiempo, kilómetros…) al centro útil es amplia, ya que en los helicópteros existe la posibilidad de incorporar en la medicalización una incubadora de transporte para neonatos para el traslado secundario de prematuros, neonatos de alto riesgo y recién nacidos de hasta 5 kilogramos de peso.

Y también permiten reducir los intervalos de acceso a la aplicación de técnicas modernas de reperfusión, tanto la fibrinólisis in situ y en vuelo o la disponibilidad de unidades de hemodinámica ⁵.

La formación de los profesionales sanitarios además del ámbito extrahospitalario (urgencias y emergencias) se dirige también a fomentar la cohesión y el conocimiento mutuo entre pilotos y personal sanitario, de modo que formen una tripulación unitaria, puesto que se trata de cumplir con una única misión.

Así los tripulantes sanitarios pueden colaborar activamente en la operación general del helicóptero medicalizado en cuestiones tales como normas de seguridad generales, protocolos de seguridad en traslados, principios básicos de navegación y peligros potenciales durante el vuelo.

El helicóptero puede resultar de gran ayuda en catástrofes o accidentes de múltiples víctimas, no sólo como unidad de SVA sino también como medio de transporte de material o personal e incluso como unidad de búsqueda de personas desaparecidas u otras funciones relacionadas.

Por este motivo se realiza esta revisión bibliográfica del tema tan importante como desconocido, y teniendo en cuenta que el HEMS podría ser nuestro mejor aliado en los accidentes de múltiples víctimas.

Objetivos

• Conocer los inicios de este transporte sanitario aéreo.
• Analizar la evolución de los helicópteros de emergencias médicas (HEMS).
• Describir las características y actividad de los helicópteros medicalizados.
• Obtener información sobre las indicaciones del transporte en HEMS.
• Conocer la fisiopatología aeronáutica o posibles complicaciones del paciente durante el transporte aéreo, y las medidas que pueden prevenirlas.
• Aprender las normas de seguridad para la aproximación a un helicóptero sanitario.
• Identificar las intervenciones de Enfermería (NIC) más frecuentes en la asistencia del paciente aerotransportado.

Metodología

Trabajo basado en una revisión bibliográfica y una búsqueda de artículos de revistas especializadas o en página web como la de la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES) ⁶ o en la Sociedad Española de Medicina Intensiva Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC) ⁷.

Se han consultado las siguientes bases de datos: PubMed, CINHAL, LILACS, CUIDEN, MEDES, SCIELO y Cochrane Library.

Para poder iniciar la búsqueda, se localizaron los descriptores de salud más relevantes para nuestro estudio, y una vez encontrados, se fueron analizando (esta vez, a texto completo) uno a uno los artículos seleccionados para continuar eliminando aquellos que no poseyeran la calidad de diseño y resultados exigidos, atendiendo a:

• Año de publicación.
• Escoger revisiones, diseños experimentales y/o comparativos.
• Documentos escritos en inglés y español.
• Descartar según temática de indagación, leyendo el Título y analizando el Resumen.

Desarrollo

Marco histórico

Históricamente, los sistemas de transporte médico tienen sus orígenes en acciones militares, y hay que remontarse al siglo I a. d. C. para encontrar el primer sistema de transporte sanitario empleado por los romanos para evacuar a sus heridos en el campo de batalla.

Hay referencias de evacuaciones sanitarias durante las cruzadas (siglo XI), donde los caballeros de San Juan prestaban auxilio a los heridos en los campos de batalla. En España, es la reina Isabel la Católica, quien en 1447 crea las primeras ambulancias y hospitales de campaña ^8,9,10,11.

Durante las epidemias que devastaron Europa durante los siglos XIII, XIV y XVI, el transporte de los enfermos desempeñó un papel fundamental en su control. En 1792, Larrey, cirujano jefe de Napoleón creó las ambulancias volantes para evacuar rápidamente a los heridos de campaña, utilizándolas ampliamente en la campaña de Egipto.

Posteriormente destaca por su importancia la creación de La Cruz Roja en 1859 por Henry Dunant tras la batalla de Solferino. El primer transporte aéreo conocido ocurre en 1870 durante la guerra Franco-Prusiana, donde un total de 160 heridos, soldados y civiles, fueron evacuados mediante globos.

Más tarde en 1917 se empiezan a crear las primeras ambulancias aéreas, y durante la Primera Guerra Mundial el ejército serbio utilizó aeroplanos para evacuar a los heridos. En 1870 se utilizaron globos para evacuar soldados heridos en el sitio de París, durante la guerra franco-prusiana.

El mayor avance en el transporte sanitario urgente con el uso de helicópteros, tiene lugar en la Segunda Guerra Mundial, y en las guerras de Corea y Vietnam. El «Third Air Rescue Squadron» fue requerido para evacuar soldados heridos de localizaciones inaccesibles para ambulancias terrestres ^12,13.

Este uso se fue incrementando progresivamente desde los primeros años de guerra. En 1950, el ejército norteamericano organizó un destacamento de helicópteros destinado exclusivamente para transporte de heridos.

Las experiencias de Estados Unidos en Corea, de Gran Bretaña en Malasia, y de Francia en Indochina, muestran la inestimable reducción de la tasa de muerte en el campo de batalla por el empleo del transporte aéreo.

El escepticismo acerca de la eficacia de la utilización del helicóptero en tareas sanitarias desapareció durante el conflicto de Vietnam; las experiencias observadas en esta contienda bélica fundamentaron la aceptación del helicóptero como elemento necesario en los modernos Sistemas de Emergencias ^14.

En Europa, los sistemas de transporte civiles se desarrollaron en los años 50, debido a la epidemia de poliomielitis que obligaba al traslado de pacientes que requerían soporte ventilatorio hasta los hospitales regionales.

Hoy en día casi todos los países de Europa Occidental, Norteamérica y otros países desarrollados, cuentan con sistemas de emergencias médicas, ya sean de titularidad pública (a veces benéfica) o privada, que se encargan de realizar tanto transporte primario como secundario.

En España desde 1980 se ha ido progresivamente incorporando la filosofía del transporte de pacientes críticos realizada por equipos especializados, después de décadas en las que el transporte sanitario tanto primario como secundario, era realizado por voluntarios sin formación específica alguna ^15.

Actualmente, casi todas las Comunidades Autónomas disponen de servicios de emergencias (SAMUR, 061, etc.) y hay 38 servicios HEMS operativos repartidos entre la península y las islas ^16,17.

De entre la literatura destacan los trabajos de Ehrenwert y colaboradores ¹⁸, que demuestran tras estudiar el transporte de 204 pacientes críticos, tanto en medio aéreo como terrestre, que, mediante una apropiada estabilización hemodinámica y monitorización, estos pacientes pueden ser trasladados con seguridad.

Ridley y Carter ¹⁹, en 1989 valoran el transporte de 82 pacientes recibidos en su UCI, comparándolos con 413 pacientes ingresados directamente, concluyendo que el riesgo del transporte secundario en términos de mortalidad en ruta es pequeño y que el transporte entre hospitales de pacientes críticos puede ser realizado de forma segura.

Burney y otros autores ²⁰, estudian el transporte de 61 pacientes con lesión medular aguda y concluyen que éstos pueden ser trasladados con seguridad, tanto por tierra como por medio aéreo, y que cuando los pacientes son trasladados de forma precoz (menos de 24 horas del accidente) tienen mejores resultados que aquellos transportados pasadas 24 horas.

En 1993, el Colegio Americano de Medicina Crítica en colaboración con otras sociedades, recopila toda la experiencia publicada y establece una guía para el transporte de pacientes en estado crítico, en la que se recogen por parte de un grupo de expertos, los estándares a utilizar para un correcto transporte inter e intrahospitalario de estos pacientes ²¹.

Transporte sanitario del paciente en estado crítico

Se define como transporte sanitario del paciente crítico aquél que se realiza para el desplazamiento de personas enfermas graves en vehículos especialmente acondicionados al efecto.

El transporte del enfermo grave y por lo tanto frágil, no se improvisa y sigue la regla de estabilización previa, manteniendo en su entorno todas las precauciones necesarias para garantizar su equilibrio durante todas las fases.

Así clasificaremos el transporte sanitario en:

• Primario (prehospitalario): realizado desde el lugar donde se produce la emergencia causada por accidente o proceso médico agudo, a un centro asistencial (no necesariamente el más cercano, sino el más idóneo).
  
  
• Secundario (interhospitalario): realizado desde un centro sanitario a otro de mayor especialización, ya sea en medios terapéuticos o diagnósticos.

En el transporte sanitario se deben de tener en cuenta factores físicos como:

• Que la ruta a seguir ha de ser la más fácil, accesible, segura y confortable, que necesariamente no tiene que ser la más corta.
  
  
• Que en caso de agravamiento en el curso del transporte será necesario detenerse como así sucede en el transporte terrestre y en el aéreo, si ello es posible, con el fin de emprender las maniobras terapéuticas necesarias.

El medio de transporte deberá escogerse en función del estado del paciente, de su estabilización, de la distancia a recorrer, posibles obstáculos y de las condiciones de confort propias de cada medio de transporte.

El cuerpo humano está adaptado a los efectos de la gravedad y a la velocidad constante de los movimientos terrestres (aceleración nula) pero, cuando se producen cambios sobre la gravedad y la aceleración se responde desarrollando fuerzas de inercia, proporcionales a la masa del cuerpo y al tipo de aceleración, en sentido inverso.

Respecto a las emergencias extrahospitalarias, los principales medios de transporte utilizados son el terrestre (UVI-móviles) y el aéreo (helicóptero medicalizado).

Los medios utilizados para el transporte aéreo suelen ser aeronaves acondicionadas para el traslado de pacientes, ya sean en estado crítico o que precisen asistencia sanitaria durante el mismo. Podemos clasificarlos en:

• Presurizados: Aviones sanitarios.
• No presurizados: Helicópteros.

Los helicópteros han revolucionado el concepto de evacuación asistida, debido a la gran variedad de prestaciones que ofrecen. Entre sus ventajas destacan la posibilidad de acceso a zonas restringidas, la rapidez, versatilidad y capacidad de maniobra.

Se encuentran limitados por las condiciones meteorológicas adversas, como los vientos fuertes o la niebla, y la imposibilidad de realizar vuelos nocturnos (ya que frecuentemente carecen de vuelo instrumental). Este transporte siempre ha de ser medicalizado.

El helicóptero por su versatilidad y maniobrabilidad es la aeronave más utilizada para transporte primario y secundario; y el más idóneo para adaptación sanitaria de todos es el superpuma (que es un helicóptero medio con una carga máxima de 1.500 Kg y soporte mínimo para dos camillas); los aviones en sus distintas versiones se utilizan casi exclusivamente para transporte secundario.

Éste es el avance más importante en la nueva filosofía de la asistencia prehospitalaria a las emergencias ²².

Los helicópteros idóneos deberían contar con las siguientes características:

• Fácil acceso a zonas confinadas.
• Posibilidad de traslado de todo tipo de pacientes, ya que la estructura interna de algunos modelos impide el traslado de pacientes obesos.
• Accesibilidad a todos los puntos del paciente y al material sanitario.
• Nivel de ruido interior bajo que evite la necesidad de utilizar cascos protectores.
• Acondicionamiento adecuado: calefacción, luz, tomas de corrientes suficientes a 12 V CC y 220 CA y red centralizada de oxígeno.
• Embarque cómodo de pacientes.
• Posibilidad de separación de la zona asistencial de la de pilotaje.
• Rotor de cola sobreelevado o carenado, que evite accidentes mortales en la inadecuada aproximación al aparato.

Actualmente, la mayoría de helicópteros usados en misiones HEMS tienen 4 palas en el rotor principal, ya que las vibraciones que se producen en medio aéreo son de alta frecuencia y por tanto sobrepasan el intervalo más nocivo de amplitud 4-12 Hz, que es en el que se originan fenómenos de resonancia en órganos.

Los helicópteros con 2 palas producen vibraciones de 18 Hz, llegando a 28 Hz los que tienen 3 palas. El Bell-212, por ejemplo, posee un rotor principal bipala lo cual genera vibraciones de baja frecuencia (sobre 18 Hz). En principio sería un modelo no indicado para misiones HEMS. Las frecuencias producidas por los aviones son aún más altas ²².

Equipamiento del helicóptero sanitario

Será por cuenta de la empresa adjudicataria, la actualización, y el mantenimiento de los equipos sanitarios instalados en los helicópteros (que se relacionan a continuación), así como la provisión y reposición del material fungible y de los productos farmacológicos precisos para las funciones encomendadas.

• Camilla de transporte, capaz de trasladar a un adulto y provista de 2 cinturones de sujeción transversales, movibles en sentido longitudinal.
• Equipo de oxigenoterapia con capacidad equivalente a 3.000 litros, con manorreductor, caudalímetro y vaso humidificador, con el correspondiente juego de máscaras tipo Venturi para adulto, niño y neonato.
• Botellas supletorias de oxígeno (2 unidades de 5 litros) para transporte, independiente del equipo de oxigenoterapia del helicóptero, con dotación por duplicado (manorreductor, máscara, gafas etc.).
• Aspirador de secreciones eléctrico y portátil, sondas de aspiración.
• Monitor de transporte (tipo Lifepack 12) con funcionamiento a baterías recargables y a fuente de alimentación de 12V que permita: realización de electrocardiograma de 12 derivaciones, desfibrilación con palas de adulto y pediátricas, cardioversión sincronizada, marcapasos transcutáneo, presión arterial no invasiva de adulto y neonatal, pulsioximetría de adulto y neonatal, capnometría.
• Respirador de transporte volumétrico y de presión con alarmas visuales y sonoras, con capacidad para ventilación de modo IPPV, SIMV, CPAP, BIPAP, ASV, NIV, y posibilidad de control de V minuto, V tidal ajustable desde 50 ml, frecuencia, PEEP, T inspiratorio – espiratorio, con detector de presión en vía aérea y doble sistema de tubuladuras (tipo Oxilog 3000).
• Balón autohinchable de resucitación con bolsa reservorio de tamaño adulto y pediátrico con su correspondiente juego de mascarillas transparentes.
• Preinstalación para los modelos más habituales de “incubadora de transporte” usados en los hospitales del SALUD y en hospitales de referencia (alimentación de corriente a 12 V y 24 V DC y 220 AC, tomas de oxígeno, conexiones y conducciones precisas para su utilización).
• Bomba percusión mediante jeringa (tres unidades) provista de batería autónoma recargable en vuelo (tipo “Perfusion Compact Braun”).
• Dispositivo fijo instalado en el techo, con sistema anti-balanceo, que permita bolsas o frascos para perfusión endovenosa.
• Bolsa calienta sueros con termostato y conexión a 12 voltios, con capacidad para 7 litros.
• Presurizadores para sueros.
• Colchón de vacío.*
• Camilla de tijera plegable, con kit de correas de sujeción.
• Férulas de inmovilizado lateral de cabeza, con ajuste multixa y anclajes rápidos (tipo Laerdal-Spieedblocks).*
• Férulas neumáticas y de vacío de miembros anatómicas.*
• Férula de tracción bilateral para miembros inferiores.*
• Dispositivo inmovilizador de columna tipo KED.*
• Juego de elementos de inmovilización cervical tipo Philadelphia de tamaño pequeño, mediano y grande.*
• Mascarilla laríngea tipo ”FASTRACK” adulto y pediátrico, con kit completo de tubos anillados y mecanismos de extracción y otro dispositivo para la vía aérea (tipo combitubo y juego laríngeo).
• 2 laringoscopios con juego completo de palas curvas y rectas, adulto, pediátrico y neonatal, con pilas y bombilla de repuesto.
• 2 Fonendoscopios de tamaño adulto y 1 de tamaño pediátrico.
• 2 Linternas de exploración con pilas de repuesto.
• Glucómetro.
• Esfigmomanómetro manual con brazalete para adulto, pediátrico y para obeso.
• Termómetro normal y de hipotermia.
• Equipos de Otoscopio y Oftalmoscopio, con pilas y bombilla de repuesto.
• Nevera portátil con contenedores de hielo.
• Mochilas o maletas para material de soporte vital básico y avanzado ventilatorio, circulatorio y pediátrico.
• Armarios o cajas adecuadas para medicación.
• Taladro para vía intraósea adultos y niños.
• Instrumental quirúrgico y suturas (pinzas de hemostasia, porta-agujas, puntos mecánicos, tijeras etc.).
• Kit de drenaje torácico (sistema Seldinger) con válvula de Heimlich.
• Masajeado cardiaco externo automático (tipo Lucas, Reax, etc.)
• Medicación para urgencias y sueroterapia para atención de pacientes críticos.
• Material específico como agentes hemostáticos y material para trombolisis.
• Mantas térmicas, lencería, etc.
• Fungibles de uso en urgencias.
• Contenedor destinado a almacenar residuos para la eliminación de material tóxico y peligroso.

El material que se explicita con un asterisco, deberá estar duplicado en la dotación clínica que se exige en cada uno de los helicópteros, al objeto de agilizar la maniobra de traspaso del enfermo al hospital, paliando las demoras que se derivan en su recuperación.

Todos los equipos sanitarios, así como los armarios y contenedores de material clínico, irán anclados de forma segura en la cabina asistencial de la aeronave.

En las operaciones HEMS la responsabilidad tiene 2 vertientes claramente diferenciadas: desde el punto de vista aeronáutico recae en el piloto, mientras que la responsabilidad desde el punto de vista sanitario recae en el médico.

Indicaciones de un transporte sanitario HEMS

Los pacientes que más se benefician del transporte aéreo son los que precisan estabilización precoz «in situ» o/y tratamiento definitivo en los Centros de Referencia, ya que el medio aéreo lo posibilita con mayor ventaja que el terrestre. La indicación estará en base a ciertos parámetros:

• Gravedad y situación del paciente (politraumatizados severos, neonatos y cardiovasculares).
• Condiciones propias del traslado:
  • Distancia de origen/destino (de 50 a 300 Km).
  • Tiempo del traslado (> de 90 minutos por tierra).
  • Situación meteorológica y accidentes geográficos (islas, montañas,.).
  • Estado de las carreteras y densidad de tráfico.
• Relación coste/beneficio (necesidad de Centros Coordinadores).
• Disponibilidad de recursos sanitarios.

Ventajas e inconvenientes de un HEMS

Los servicios HEMS proporcionan una doble ventaja para la persona que sufre una enfermedad tiempo dependiente o un politraumatismo, especialmente en el ámbito rural, y por extensión en aquellos lugares en los que un recurso médico avanzado no ofrece un tiempo de respuesta aceptable ²³.

Las ventajas son:

• Medio más rápido, seguro, confortable y con accesibilidad ilimitada.
• Personal y tecnología especializados. Exige:
  • Conocer las necesidades del paciente.
  • Conocer los puntos de toma.
  • Medidas de seguridad específicas.
  • Conocer las repercusiones sobre el paciente.
  • Medidas asistenciales específicas.

Los inconvenientes son:

• Necesidad de helisuperficies hospitalarias.
• Alto coste económico.
• Limitación por la meteorología adversa.
• Necesidad de un plan de vuelo.
• Limitaciones de espacio en el habitáculo asistencial.
• Formación específica

La elección del centro sanitario al que vamos a trasladar el paciente es un aspecto muy importante dentro del proceso de la asistencia prehospitalaria. Hay que tener por objetivo llevar al paciente al centro útil (centro idóneo), esto es, no necesariamente al hospital más cercano, sino, en relación con las posibilidades reales, al que cuente con la capacidad adecuada para realizar el tratamiento definitivo. Así, como paso previo al traslado del paciente, hay que valorar:

1. Situación de inestabilidad.

La estabilización pretransporte de pacientes graves tiene que realizarse siempre que los medios de los que se dispongan lo permitan. Los pacientes con hipoxemia grave, inestabilidad hemodinámica o hipertensión intracraneal deben ser minuciosamente valorados y tributarios de estabilización.

2. La seguridad de la vía aérea y la eficacia de la ventilación.

Para el control de la vía aérea debe tenerse a mano el equipo de intubación. Si el paciente está intubado hay que comprobar la colocación del tubo endotraqueal y practicar la aspiración de la vía aérea. Es conveniente que el sellado del manguito se realice evitando la sobrepresión sobre la mucosa traqueal.

Valorar la mecánica pulmonar es fundamental para conocer las necesidades de ventilación y establecer los parámetros del respirador de transporte, en todo caso, después del cambio de respirador se comprobará mediante capnografía (ante la imposibilidad de análisis de gases arteriales) la idoneidad de la ventilación y oxigenación.

3. Los medios para el control hemodinámico.

Para el control hemodinámico se debe disponer, como en los traslados terrestres, de equipos para la monitorización cardiaca continua y presión arterial, ya sea invasiva o no invasiva. Los catéteres intravasculares tienen que colocarse previos al transporte y fijarse de manera segura.

Así también, la perfusión de fármacos se realiza con el empleo de bombas de infusión alimentadas con baterías, ya que el conteo de gotas se hace imposible.

4. La inmovilización adecuada.

Como se ha comentado, el paciente se inmoviliza completamente con el colchón de vacío, éste se fija sólidamente con correas a la camilla y, posteriormente, la camilla se asegura a la aeronave.

En vuelo, durante la evacuación, es necesario continuar con la monitorización y vigilancia continua del paciente, para así detectar de forma precoz las posibles complicaciones que puedan aparecer instaurando las medidas terapéuticas más adecuadas.

Fisiopatología del transporte aéreo de pacientes

El helicóptero opera normalmente en la baja troposfera, y dada la composición de la atmósfera, hay una tendencia natural de los elementos más pesados como el oxígeno a permanecer en capas bajas, esto explicaría porque la mayor parte del oxígeno se encuentra por debajo de los 35000 pies y a medida que se asciende disminuye la cantidad del mismo.

Así se controlarán ciertos factores como la altitud o la velocidad, teniendo en cuenta la patología del paciente que se traslada.

Por ejemplo, hasta los 1.000 metros se mantiene una presión parcial de oxígeno arterial (PaO₂) de 85 mmHg y una saturación de hemoglobina (Hb) del 95% pero si aumenta la altura se produce un aumento del gasto cardiaco e hiperventilación como mecanismos de compensación.

Esto puede provocar una hipoxia hipoxémica que puede agravar enfermos con insuficiencia respiratoria, shock, EAP, anemia, hipovolemia e isquemia coronaria. Para contrarrestar los efectos de la hipoxemia es necesario modificar la FiO₂ suministrando oxígeno suplementario.

Las consecuencias tienen mayor importancia si el paciente presenta alteraciones respiratorias, gastrointestinales o craneoencefálicas. Los efectos serán:

• Aumento de la PIC, de la presión intraocular y, de la presión en senos y oídos.
• Agravamiento de neumotórax (un neumotórax no drenado aumenta un 30% a 2.500 m de altitud).
• Puede agravar disfunciones intestinales (disminuye la circulación intestinal o ejerce una marcada presión sobre una anastomosis quirúrgica), aumento de la presión diafragmática.
• Expansión del área de heridas, compromiso hemodinámico en extremidades con férulas de yeso.
• Se desaconseja el transporte de pacientes a los que se les ha realizado recientemente exploraciones diagnósticas con gas.
• Los equipos neumáticos modifican sus presiones (férulas, balones de los tubos endotraqueales, sondas, catéteres) y también se altera la velocidad de caída de los sueros.

Así también, las medidas preventivas para los efectos de la expansión de gases serán:

• Vigilar continuamente las presiones en vía aérea y la saturación de oxígeno, así como el estado hemodinámico del paciente.
• Todos los pacientes deberían ir con una vía central.
• Evaluar y tratar los neumotórax antes del vuelo, así como conectar los tubos de drenaje a un sistema valvular no cerrado.
• Utilizar preferentemente material de inmovilización de vacío.
• Los balones de los tubos endotraqueales deben ser controlados continuamente o ser inflados con suero fisiológico.
• La administración intravenosa de fluidos se verá facilitada por la utilización de envases de plástico, bombas de infusión y manguitos de presión.
• Se deben disminuir los volúmenes totales, pero sin disminuir FiO₂, en pacientes conectados a ventilación mecánica.
• Disminución de la temperatura que por cada 300 m de aumento de altitud cabe esperar 2ºC menos, por lo que debe tenerse en cuenta en cardiopatías, quemados, recién nacidos, hipotermias y utilizar incubadoras o climatizador próximo a los 23ºC. La temperatura puede cristalizar algunos sueros (manitol) y descargar las pilas de níquel-cadmio (monitor).

Debido al reducido espacio disponible en la mayoría de los helicópteros utilizados, la atención médica en ruta es extremadamente complicada.

Es preciso realizar las maniobras de estabilización antes de iniciar el traslado. En los pacientes traumatizados graves el reconocimiento primario y reanimación (ABC) debe realizarse «in situ», iniciándose el reconocimiento secundario durante la evacuación.

Por ello, el control de la vía aérea, drenaje de neumotórax, la canalización de vías venosas, la colocación indicada de sonda nasogástrica y/o vesical y la inmovilización de fracturas, tienen que realizarse como paso previo al embarque del paciente ²⁴.

Los fluidos para administración intravenosa es preferible que estén contenidos en envases de plástico para facilitar su infusión. Todos los elementos que configuran el soporte asistencial (tubos, sondas, catéteres, etc) deben ser asegurados y fijados antes del despegue.

El colchón de vacío es un elemento fundamental para la adecuada inmovilización del paciente durante el vuelo, si bien, es necesario vigilar su consistencia ya que disminuye con la altura.

Durante el transporte, se deberá continuar con la terapéutica iniciada «in situ», monitorizando las constantes vitales, el electrocardiograma y el resto de los parámetros específicos. Cuando el paciente recibe ventilación asistida es preciso la vigilancia puntual de ésta, ya que puede ser conveniente la reducción del volumen a administrar debido a la expansión de los gases con la altura.

A bordo, la desfibrilación es segura; no se han demostrado interferencias con el instrumental de vuelo. La desfibrilación debe realizarse sin vacilación cuando esté indicada, tan sólo, es preceptivo informar al piloto de su realización y observar las precauciones habituales de dicha técnica.

En politraumatizados, durante la evacuación, debe ser inexcusable el examen secundario preciso para impedir que pasen desapercibidas lesiones que puedan ser evolutivamente devastadoras.

Además, es imperativo mantener una actitud razonable de sospecha, basada tanto en los datos obtenidos en la exploración, como en el propio mecanismo lesional.

De esta manera, las posibles lesiones internas trascendentes para la evolución clínica y pronóstico, apenas sugeridas en los primeros momentos, pueden ser atisbadas en estos pacientes iceberg o grandes traumatizados ²⁴.

Fases asistenciales en un HEMS

Podemos poner el caso de un accidente de tráfico por el que se moviliza una unidad HEMS. Estas serían las fases a seguir en su orden.

Fase de estabilización o de llegada

• Valoración de la escena, asistencia “in situ” y preparación para el transporte serán los primeros pasos a seguir.
• Evaluaremos la seguridad para acceder al paciente atrapado (extracción del paciente por equipos especializados) o incarcerado (estabilización del paciente en 10 -15 min).
• Llevar a cabo el conjunto de maniobras de soporte vital avanzado realizadas a un paciente crítico y destinadas a mantener sus funciones vitales, es decir, cumplir los objetivos de:
  • Garantizar una adecuada ventilación y oxigenación.
  • Conocer las maniobras de soporte vital avanzado, en base a protocolos previamente establecidos.
  • Preparar al paciente para facilitar el manejo y movilización correcta del mismo al helicóptero, sin agravar o producir nuevas lesiones.
• Si valorando el nivel de conciencia tiene un bajo Glasgow, procederemos a la intubación y correcta conexión a ventilación mecánica en tierra.
• Con el paciente en la cabina asistencial, y antes del despegue, examinar que los monitores y sueros estén en buen funcionamiento.
• Asegurar el correcto y firme anclaje de la camilla que permita un buen abordaje para cualquier actuación y en la posición necesaria para el paciente.

Fase de traslado

Las condiciones del enfermo no deben disminuir por el hecho de trasladarlo y las actividades durante el mismo deben contribuir a ello. Los objetivos serán:

• Asegurar la continuidad de los cuidados realizados en la estabilización del enfermo.
• Continuar la terapéutica.
• Identificar nuevos problemas y tratarlos.
• Registrar los controles e incidencias.

El paciente debe ser controlado sistemáticamente con una frecuencia aproximada de 10 minutos, anotándolo en la hoja de registro: control de constantes vitales, función neurológica, fluidoterapia, medicación y eliminación, maniobras de estabilización, complicaciones durante el traslado y todas aquellas observaciones e incidencias dignas de reseñar.

Fase de transferencia

Supone la conexión entre la asistencia prehospitalaria y hospitalaria, debiéndose garantizar un relevo sin interrupciones.

• Comunicación del servicio de emergencias con el servicio de urgencias del centro asistencial (situación clínica, tiempo de llegada,…).
• El centro sanitario debe poseer un protocolo que establezca el personal que debe acudir a la helisuperficie (se portará camilla de transporte, O2 portátil y se realizará bloqueo del ascensor y encendido de las luces perimetrales si precisa).
• Realización de un último control del paciente.
• Preparación de material: ambú, equipo de fluidoterapia, equipos de monitorización y ventilación, regular el oxígeno de una bombona portátil, recoger hoja de registro y documentación del paciente.
• Tras el aterrizaje, el personal que se encontrará en una ubicación segura, seguirá las normas de seguridad para la aproximación a la aeronave cumpliendo las instrucciones de la tripulación.
• El paciente será ubicado en la camilla con todo el material de soporte, y las barandillas de la camilla subidas.
• El paciente será transferido a la camilla del box de estabilización del servicio de urgencias (utilizar un transfer si precisa/el colchón de vacío nos facilita la movilización), cuidando de evitar desconexiones accidentales del material que porta.
• Transferencia verbal y escrita entre profesionales sanitarios sobre la evolución del paciente registrada durante el vuelo. Entregar copia de la hoja de registro y documentación del paciente.

Fase de reactivación

Una vez completado el traslado se procede a la reposición y limpieza de material, limpieza del vehículo y en definitiva a la preparación para una nueva activación.

Complicaciones y medidas preventivas en el transporte HEMS

Por aumento de la altitud (>2000 metros) y disminuye la Presión atmosférica y hay expansión de gases ^25,26.

• Afectación de los dispositivos de aspiración tipo Pleurevac. —- Sustituir por válvulas Heimlich o conectar la aspiración a baja presión.
• Dehiscencia de suturas y distensión abdominal. —- Colocación de sonda Nasogástrica (antes del transporte).
• Neumotórax a tensión. —- Drenaremos el neumotórax, colaborando con el médico en la técnica (antes del transporte).
• Desplazamiento de tubos orotraqueales. —- Llenaremos los manguitos inflables con suero fisiológico.
• Alteración de la infusión de sueros y medicamentos. —- Utilizaremos bombas de infusión y deformables (para aplicar presión).
• Riesgo de hipoxemia. — Modificaremos la FiO2 del ventilador mecánico.
• Lesiones por ruido. — Colocaremos cascos aislantes al paciente.
• Disminución de los sistemas de inmovilización por vacío. — Revisaremos continuamente su dureza (en férulas y colchón de vacío).
• Alteraciones por disminución de temperatura. —- Usaremos mantas térmicas para el paciente.
• Desplazamientos por efecto de las turbulencias. —- Será imprescindible la sujeción adecuada del paciente, personal y material (sueros, sondas, monitores, camilla…), asegurarlo todo antes del vuelo.
• Necesidad de desfibrilar durante una emergencia. —- Avisaremos al piloto que ajuste los instrumentos.
• Dificultad en inmovilizar politraumatizados. —- Utilizaremos siempre un colchón (inmovilizar antes del transporte).
• Convulsiones por efecto estroboscópico de las palas del rotor principal. —- Protección ocular del paciente predispuesto a estos efectos.
• Complicaciones en la monitorización/TA. —- Utilización de equipos electrónicos.
• Aumento de la ansiedad (críticos/psiquiátricos). — Sedarlos (bajo prescripción médica)

Normas de seguridad en un HEMS

Fundamental el reconocimiento de las situaciones de peligro en el entorno de un helicóptero, que deben ser tenidos en cuenta por la tripulación. Por estar continuamente presentes, y no existir protección contra ellos salvo el tenerlos siempre en mente, se impone la necesidad de crear unos hábitos que nos hagan adoptar de manera instintiva una conducta defensiva ^26.

Las actitudes propugnadas para defenderse de estos factores de riesgo, son válidas para cualquier tipo de helicóptero, y se pueden dividir en las diferentes fases:

Durante el embarque

• Antes de acercase al helicóptero, asegurarse que el piloto nos ha visto y autoriza nuestra aproximación, haciéndolo siempre algo agachado, incluso en superficies lisas y niveladas.
• Bordear siempre el aparato por su morro, evitando la cola, especialmente cuando esté en marcha, manteniendo siempre el contacto físico con el fuselaje (tocándolo con la mano), o bien, lo suficientemente apartado del rotor principal.
• Grupo unido, acercarse por el mismo lugar y acceder por el mismo sitio. Acercarse en posición del ridículo y con los objetos bien sujetos.
• Objetos largos en horizontal.
• Cinturón de seguridad y asegurarse de que las puertas quedan bien cerradas.
• Colocarse auriculares.
• El que ocupa la posición del copiloto, asegurar la zona durante el embarque, control de cierre de puertas, embarcar justo antes del despegue ²⁷.

Durante el vuelo

• Permanecer con el cinturón de seguridad, y avisar si se suelta o si se hace algún movimiento en el interior.
• No fuerce ninguno de los elementos, asesórese antes.
• Mantenerse con los auriculares puestos siempre, si no, queda uno incomunicado.
• Asegúrese de que las puertas quedan bien cerradas, al inicio del vuelo y al desembarcar.
• Asegurar al paciente debidamente. Mantener los arneses que lo fijan a la camilla siempre abrochados, hasta donde no interfieran con las funciones vitales del paciente, para evitar que queda generar situaciones de emergencia inesperadas (apertura de puertas, por ejemplo).
• La convivencia dentro del aparato, de oxígeno y combustible, que multiplica de manera importante la potencialidad de incendio. No debemos fumar nunca en un helicóptero sanitario, la reserva de oxígeno debe estar cerrada mientras que no se utilice, y las conducciones vacías.
• Todas las maniobras procurarán hacerse con los motores parados, si no es así, el piloto informará del procedimiento.
• La altura a la que a veces se llevan a cabo las misiones, expone a la aeronave a colisionar con cables u otros objetos como antenas, farolas, árboles etc. Es imperativo cooperar con el piloto en la detección de dichos elementos.

Durante el desembarque

• Antes de iniciar cualquier movimiento, esperar instrucciones del piloto, hacerlo por delante y siempre agachado.
• Primero desembarcará el que ocupa el puesto de copiloto, controlar el desembarco del resto y control de la zona. De uno en uno y por la misma zona con atención a los rotores.
• Como norma general se procederá con los motores parados, salvo excepciones en las que se deben extremar las medidas de seguridad.
• Equipos de tierra y las ambulancias fuera de la zona de seguridad.
• Evitar curiosos.
• Sueros cerrados colocados encima del paciente, si han de llevarse abiertos, levantados por debajo de la cintura escapular de los sanitarios.
• La carga del paciente bajo indicaciones del personal médico del helicóptero, sin brusquedades ni precipitaciones.

Para resumir, citaré las 3 recomendaciones o reglas básicas respecto a la seguridad:

1. La seguridad es responsabilidad de cada miembro de la tripulación. Cualquier cosa que no se comprenda completamente sobre procedimientos operativos, o sobre conceptos de seguridad, se debe preguntar.
2. La seguridad es un concepto dinámico, por lo que la puesta al día en esta materia asegura las mejores condiciones operativas.
3. La seguridad es la prioridad absoluta desde que se entra en el área de influencia del helicóptero hasta que se paran los motores, debiendo considerar, además, que las decisiones del comandante de la aeronave, en esta materia, deben ser siempre acatadas.

Protocolo ante una activación

El primer paso cuando un equipo HEMS son activados, consiste en equiparse con un EPI consistente en mono de vuelo ignífugo, botas de seguridad y casco de vuelo con comunicaciones y protección acústica integradas.

Previo al despegue, verificamos con el piloto los “Callouts” de puertas, cinturones y material, y durante el vuelo realizamos un pequeño briefing en el que analizamos con la tripulación de vuelo la información proporcionada por el Centro Coordinador.

A la llegada al lugar colaboramos con el piloto en la maniobra de aproximación al punto de toma y consensuamos el tipo de desembarque que vamos a realizar.

Tanto en la fase de aproximación como durante el traslado al hospital útil, todo el material debe ir en su sitio y perfectamente sujeto. Cuando volamos con paciente, debemos colocarle los cinturones de sujeción, unos cascos de protección acústica y debemos verificar que todas las alarmas luminosas de los aparatos de electromedicina están visibles.

Cabe mencionar la gran necesidad de desarrollar un CRM sanitario (Crew Resource Manager) para el personal interviniente en el entorno aeronáutico, dada por el análisis histórico de la relación entre Accidentes y Factor Humano.

Competencias de la enfermera HEMS

• Profundizar en los fundamentos de la asistencia sanitaria urgente y emergente.
• Llevar a cabo las actuaciones indicadas en una situación de catástrofe siguiendo los planes de actuación establecidos.
• Distinguir los distintos tipos de eventos extrahospitalarios en función de su gravedad y repercusión, aplicando los protocolos, logística y normas de actuación en accidentes con múltiples víctimas, catástrofes y amenazas nucleares, biológicas o químicas.
• Distinguir y diferenciar los distintos tipos de transporte sanitario en la práctica clínica extrahospitalaria. Identificando los riesgos sobre la salud o fisiopatología del transporte sanitario.
• Promover el estudio diagnóstico urgente y plan de tratamiento interdisciplinario para obtener el mejor resultado para el paciente. Siendo competente en la aplicación de las diferentes técnicas avanzadas para la obtención de resultados óptimos.
• Integrar conocimientos y enfrentarse a la complejidad de formular juicios a partir de una información que, siendo incompleta o limitada, incluya reflexiones sobre las responsabilidades sociales y éticas vinculadas a la aplicación de sus conocimientos y juicios.
• Comunicar sus conclusiones, conocimientos y razones últimas que las sustentan, de un modo claro y sin ambigüedades.
• Capacitar en el conocimiento de las urgencias, emergencias y catástrofes, así como conocer el decálogo de las urgencias extrahospitalarias, para la intervención profesional avanzada en pacientes en situaciones críticas y de urgencia.
• Optimizar los recursos tratando de dar al paciente una atención científico-asistencial avanzada de calidad para aumentar la supervivencia.
• Adquirir formación avanzada en las características de una catástrofe y los planes de actuación indicados, el material específico utilizado, los principios básicos del transporte sanitario y los distintos sistemas de clasificación y triaje de víctimas.

Conclusiones

Podemos concluir que los HEMS en España han tenido un notable desarrollo en los últimos 16 años, que el sistema de urgencias aeromédicas se ha vuelto parte integral de la práctica clínica de la medicina intensiva. Estos sistemas proveen cuidados especializados a los pacientes con heridas o enfermedades graves, y puede para ello ser necesaria la presencia de personal sanitario de todo tipo.

Existe gran variabilidad entre los sistemas adoptados en cada comunidad autónoma. La disponibilidad de HEMS nocturno es aún baja. Es necesario incrementar la cantidad y la calidad de helisuperficies de los hospitales de referencia para que permitan la transferencia sin ambulancia.

La necesidad de formación continuada por parte del personal de Enfermería del HEMS es fundamental. La comprensión de los aspectos médicos del vuelo y las capacidades del entorno ayudarán a los sanitarios a utilizar los recursos de una manera segura y apropiada, dando una respuesta organizada y en el menor tiempo posible, permite manejar las patologías críticas y el soporte asistencial de las mismas.

Así también son necesarios estudios que comparen la morbi-mortalidad y los tiempos de las asistencias realizadas por HEMS y por ambulancias terrestres.

El traslado aéreo por medio de helicóptero, otorga al paciente un soporte igual o mejor que el recibido en zonas alejadas o rurales, con el beneficio extra de un traslado rápido.

Nos encontramos frente a un medio que precisa que sea realizado por personal médico experto, cualificado y consciente de las alteraciones que podrían producirse durante el vuelo en el paciente.

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