Índice
Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 11–Noviembre 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº 11: 147
Autor principal (primer firmante): Alberto Aragüés Navales
Fecha recepción: 19/10/2023
Fecha aceptación: 15/11/2023
Ref.: Ocronos. 2023;6(11): 147
Autores:
Alberto Aragües Navales
Lidia Pelleja Cuesta
Marcos Aragüés Luján
Adrián Aragües Luján
Victoria Eugenia Barbero Lanaspa
Jeremi Janik Berne
Categoría profesional
Administrativo
Personal gestión y servicios atención especializada
Resumen
El Servicio Aragonés de Salud es un sistema sanitario público que proporciona atención médica y hospitalaria a los residentes de la Comunidad Autónoma de Aragón, así como al resto de personas que se encuentran en su territorio.
Entre las muchas divisiones que componen. El Servicio aragonés de salud, la división de “Cargos” juega un papel clave en la gestión del pago de algunos casos concretos de asistencias sanitarias.
El servicio de Cargos reúne todas las asistencias sanitarias que pueden facturarse dentro del ámbito de Atención Primaria y Atención Hospitalaria en de la Comunidad Autónoma de Aragón seccionada por sectores.
Introducción
Los pacientes que vienen a ser asistidos tanto en Atención Primaria como en Hospital pueden estar dados de alta en la Seguridad Social o pueden pertenecer a compañías privadas. También pueden venir por enfermedad común o por algún tipo de accidente en el que están asegurados.
En éstos últimos deberemos de facturar a sus compañías respectivas y en caso de que éstas, no quisieran pagar, podríamos facturar al mismo paciente.
El objetivo principal de este artículo es el conocimiento de cuándo la asistencia sanitaria la cubre la Seguridad Social y cuándo se debe facturar a una Mutua, Compañía o al paciente.
La facturación de cargos se encarga de agrupar los distintos conceptos facturables por paciente, gestionarlos y emitir la factura correspondiente, así como llevar una gestión de cobros de esas facturas.
En el servicio de CARGOS, nos llegan los diferentes cargos a terceros de las asistencias sanitarias de Atención Primaria y de las asistencias, hospitalizaciones, consultas, intervenciones, pruebas… del Hospital.
Los expedientes se agrupan en episodios de cada paciente por tipo de financiación y de garante.
Diferentes asistencias facturables
Accidente laboral
Se trata de toda lesión leve o grave que sobrevenga por causa o en ocasión del trabajo.
La asistencia se facturará a la Mutua que tenga contratada el paciente o la empresa en la que trabaja.
Sólo se dejará de facturar, en el caso de que el trabajador de régimen autónomo no tenga contratada ninguna Mutua y pertenezca a la Seguridad Social.
El Servicio de Cargos, deberá solicitar la comunicación electrónica DELTA, a la empresa o gestoría del trabajador para poder facturar.
Si el accidente laboral se produce dentro del SALUD, tendremos que distinguir entre los accidentes normales a los Biológicos que tendrán una tarifa diferente.
Accidente de tráfico
Se factura todo lo relacionado a asistencia sanitaria vinculada con paciente que, circulando con vehículo de motor, sufre daños por colisión, o daños producidos estando el vehículo con el motor en marcha. También se considera accidente de tráfico, el peatón que es atropellado.
Las tarifas y facturación son totalmente diferentes a los demás casos. Existe un convenio -TIREA- en el que sólo se puede facturar una asistencia de urgencias por accidente y por paciente.
También podemos facturar el ingreso con un límite en el caso que se trate de conductor de moto en el que no haya intervenido ningún otro vehículo.
También existe otro límite de cantidad en el caso de que sea conductor de otro tipo de vehículo en que tampoco haya intervenido otro vehículo, facturaremos también las sesiones de rehabilitación. En cambio, no facturaremos analíticas. Radiografías, TAC, consultas, intervenciones ni material quirúrgico.
Las tarifas de lo que podemos facturar son considerablemente más altas que en las de otros accidentes.
En este Convenio existen plazos.
No se podrá facturar si han pasado más de 60 días entre el accidente y envío del parte y el paciente tendrá que ir a urgencias 72 horas antes de que se produjera el accidente.
Accidentes deportivos, vaquillas, mordeduras de animales domésticos etc.
Otros tipos de accidentes
Se facturarán todos los accidentes deportivos en los que el paciente esté federado o que éste haya participado en un evento que haya sido asegurado. Ejemplos son: jugadores de fútbol, baloncesto, pilotos de Motorland, corredores que hayan participado en una carrera…
También los accidentes de pesca y caza. Para poder facturar, se les solicitará la copia de la licencia federativa y el parte de accidente.
En cuanto a los accidentes con animales domésticos, los más destacables son los producidos por mordeduras de perro.
En el caso en que se pueda localizar al dueño del animal, se le solicitará que dé parte a su seguro y así mismo debe entregar al servicio de cargos una copia de éste.
El número de facturas emitidas por accidentes de vaquillas ha disminuido notablemente por la nueva normativa en la que sólo se puede facturar en el caso en que la lesión se haya producido fuera del recinto porque el animal se haya escapado de él.
Agresiones
A lo largo de los últimos años el número de agresiones entre personas se ha incrementado considerablemente.
Al ser asistido un paciente agredido, el médico que lo atiende tiene que hacer un parte judicial.
Facturamos dicha asistencia y desde cargos a través del programa AVANTIUS, la hacemos llegar al Juzgado correspondiente.
De estas facturas muy pocas se cobran ya que en muchos casos el agresor se declara insolvente.
Asistencias a mutualistas
Los trabajadores de MUFACE, ISFAS, MUGEJU… pueden elegir una Mutua en caso de asistencia sanitaria. Entre las más destacadas están ADESLAS, ASISA, DKV pero también pueden elegir el INSS.
Para los que eligen las mutuas privadas también les facturamos. Unas compañías eligen si la asistencia en urgencias y otras consultas y pruebas, el paciente necesita autorización o no.
En el caso de que el paciente haya sido asistido y su mutua no le haya concedido la autorización, se factura directamente al paciente.
En caso de ingreso hospitalario conseguir la autorización es más complicado. La compañía estudia si es más rentable el traslado del paciente a un centro concertado.
En Atención Primaria desde el 1 de julio del 2022 los Centros hospitalarios cuya ciudad tiene menos de 20,000 habitantes, sólo facturarán las analíticas y sesiones de rehabilitación. Por las demás asistencias, la mutua abonará una cantidad determinada por asegurado.
Pacientes con tarjeta europea
A diferencia de las demás asistencias, en éstas, no confirmaremos la factura y enviaremos otra factura similar a través del FISS. Estas facturas nunca se abonan, se compensan. Por ello, el hospital no ingresa importe alguno.
Como novedad de facturación, está la que realizamos por los refugiados ucranianos.
Se nos solicita por semestres el importe al que ascienden todas las asistencias a refugiados ucranianos, paciente por paciente.
Pasados varios meses, el Ministerio de Sanidad nos hace un ingreso por todas estas asistencias y emitimos una única factura.
Conclusiones
La gestión de cobros en el sector sanitario puede ser un desafío. Los procesos de pago pueden ser complejos debido a la naturaleza compleja de cada proceso.
El Departamento de Cargos juega un papel crucial en la gestión de los pagos al Servicio Aragonés de Salud.
La gestión eficaz de los cobros es esencial para garantizar una atención médica de alta calidad y la satisfacción del paciente.
Mediante la aplicación de tecnología avanzada y la colaboración efectiva con proveedores de atención médica y compañías de seguros, el Departamento de Cobros ha mejorado significativamente la eficiencia y efectividad de los procesos de cobro en el Servicio Aragonés de Salud.
Bibliografía
- https://ayudatpymes.com/gestron/que-es-e l-sistema-delta-y-como-funciona/
- https://sedejudicial.aragon.es/
- https:/ /europa.eu/youreurope/citizens/health/ unplanned-healthcare/payments-reimburs ements/faq/index_es. htm
- https://europa.eu/youreurope/citizen s/health/unplanned-healthcare/payments -reimbursements/index_es.htm https://www.mites.gob.es/sede.htm