Paniculitis de Weber-Christian con manifestaciones oculares

Incluido en la revista Ocronos. Vol. V. Nº 8–Agosto 2022. Pág. Inicial: Vol. V; nº8: 230

Autor principal (primer firmante): Ismael Nieva Pascual

Fecha recepción: 31 de julio, 2022

Fecha aceptación: 28 de agosto, 2022

Ref.: Ocronos. 2022;5(8) 230

Autores

  1. Ismael Nieva Pascual. (Adjunto de Oftalmología del Hospital Universitario Gregorio Marañón).
  2. María Pilar Ruiz del Tiempo. (Adjunto de Oftalmología Hospital Universitario Miguel Servet).
  3. Isabel Herrero Durán. (Adjunto de Oftalmología del Hospital Universitario Gregorio Marañón).
  4. José Carlos Escribano Villafruela. (Adjunto de Oftalmología del Hospital Universitario Gregorio Marañón).
  5. Blanca García-Valcárcel González. (Adjunto de Oftalmología del Hospital Universitario Gregorio Marañón).
  6. Jesús Pareja Esteban. (Adjunto de Oftalmología del Hospital Universitario Gregorio Marañón y clínica Rementería).

Resumen

La paniculitis de Weber – Christian es una paniculitis lobulillar sin componente vasculítico, nodular y recidivante.

Existen dos formas clínicas:

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  • Paniculitis de Weber – Christian, con afectación cutánea. Se caracteriza por la aparición de nódulos subcutáneos dolorosos rojo violáceos.
  • Enfermedad de Weber – Christian, con afectación cutánea y visceral.

Las manifestaciones oculares son excepcionales, siendo más frecuentes cuando aparece afectación sistémica. Se han descrito las siguientes:

  • Afectación de la grasa orbitaria.
  • Nódulos palpebrales, conjuntivales, limbares, epiesclerales y esclerales.
  • Úlceras corneales.
  • Uveítis anterior, posterior y mixta.
  • Anormalidades vasculares retinianas.
  • Hemorragias maculares.

El curso evolutivo y el estudio histológico son la base del diagnóstico. Si existe afectación orbitaria, es imprescindible la realización de una prueba de imagen no sólo para descartar otros procesos y definir la afectación, sino para programar el abordaje quirúrgico de la biopsia en caso de que fuera necesario.

Se presenta un caso clínico característico de dicha patología.

Desarrollo

Las paniculitis o hipodermitis son enfermedades que se caracterizan por la presencia de inflamación focal del tejido subcutáneo secundaria a una alteración vascular local. Puede afectar a la porción septal, a la lobulillar o a ambas (1) . Hay un amplio y heterogéneo grupo de enfermedades que tienen como manifestación clínica predominante lesiones de paniculitis. Son nódulos eritematosos o violáceos, a veces sólo palpables, que excepcionalmente en su evolución se ulceran. Se localizan con predilección en las extremidades inferiores.

La clasificación histológica de las paniculitis depende de la localización del foco inflamatorio, del carácter del infiltrado y de la afectación o no de los vasos sanguíneos. Se distinguen cuatro grupos que, a veces, se pueden superponer: paniculitis septal o lobulillar y cada uno de ellos con vasculitis o sin ella. En los últimos estadios de la enfermedad, la inflamación puede afectar a todas las áreas del panículo adiposo.

La paniculitis lobulillar idiopática o de Weber – Christian es una paniculitis lobulillar sin componente vasculítico, nodular y recidivante que cursa con fiebre. Afecta a mujeres de edad media, pero se ha descrito en ambos sexos y a cualquier edad, incluso en el periodo neonatal (1). Panush revisó los 268 casos publicados, llegando a la conclusión de que en realidad formaba un amplio espectro de hipodermitis con múltiples causas y asociaciones. La etiología todavía es desconocida, aunque muchos autores defienden una etiopatogenia de tipo inmunológica por la asociación de este síndrome con enfermedades como el lupus eritematoso, la artritis reumatoide y el déficit de alfa-1 antitripsina.

Se postula como probable mecanismo la formación de auto-anticuerpos frente al tejido adiposo. También podrían tener un papel muy importante los linfocitos T, ya que se ha demostrado que, disminuyendo farmacológicamente estas poblaciones celulares, las manifestaciones clínicas desaparecen. En los casos en los que comienza a edad temprana se ha postulado la existencia de una anormalidad congénita que determina reacciones inflamatorias exageradas, dirigidas contra el tejido graso pero que a su vez pueden comprometer otros órganos.

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Clínica

Existen dos formas clínicas: paniculitis de Weber – Christian, con afectación aislada de la grasa subcutánea, y enfermedad sistémica de Weber – Christian, con afectación cutánea y visceral.

Paniculitis de Weber – Christian

Es una enfermedad crónica y recurrente que evoluciona con fases de exacerbaciones y remisiones. En cada brote hay nódulos subcutáneos inflamatorios y dolorosos de 1 a 3 cm. de diámetro y color rojo violáceo. Se distribuyen de forma simétrica por extremidades inferiores. En varias semanas presentan una involución espontánea, dejando una zona atrófica deprimida por la necrosis grasa e hiperpigmentada. Nuevas lesiones aparecen a intervalos de semanas o meses. Si los nódulos son muy grandes, o confluyen varios, presentan la evolución como un absceso, fluctuando y abriéndose al exterior (1) . En las fases agudas hay fiebre, astenia, anorexia, náuseas, vómitos, artralgias y mialgias.

Enfermedad sistémica de Weber – Christian

Junto a las lesiones cutáneas hay otras manifestaciones en función de los órganos afectados. Suelen ser: dolor abdominal, fiebre, náuseas y vómitos, por afectación de la grasa mesentérica y retroperitoneal; hepato y esplenomegalia, por afectación de la grasa intravisceral; lesiones osteolíticas dolorosas, por afectación ósea; artritis, por afectación de la grasa periarticular, y pancitopenia y leucopenia, por afectación de la médula ósea (2).

Afectación ocular

Las manifestaciones oculares asociadas a la paniculitis de Weber – Christian son excepcionales, situándose alrededor del 0,5% de los pacientes según Freedman, siendo más frecuentes cuando aparece afectación sistémica. Típicamente preceden unos días a la aparición de los clásicos nódulos en miembros inferiores.

Se han descrito las siguientes (3, 4):

  • Nódulos palpebrales
  • Clínica de enfermedad orbitaria por afectación de la grasa intra y extraconal: tumefacción palpebral, proptosis y diplopia (3). Puede cursar muy excepcionalmente sin nódulos subcutáneos en miembros inferiores y tronco, existiendo únicamente 3 casos publicados.
  • Nódulos conjuntivales, limbares, epiesclerales y esclerales.
  • Úlceras corneales.
  • Uveítis anterior, posterior y mixta.
  • Anormalidades vasculares retinianas.
  • Hemorragias maculares.

Diagnóstico

El curso evolutivo y el estudio histológico son la base del diagnóstico. Se debe excluir enfermedad subyacente.

Pruebas de laboratorio (5)

  • Alteración en las pruebas de función hepática, renal y de los niveles de electrolitos. .
  • Los pacientes pueden presentar leucocitosis o leucopenia, anemia, hipocomplementemia y velocidad de sedimentación elevada.
  • En suero y en orina los niveles de amilasa y lipasa se encuentran dentro del rango de la normalidad, al igual que la alfa 1 antitripsina.

Histología (6)

Histológicamente está caracterizada por una degeneración y necrosis de adipocitos. Tiene 3 fases:

  • Supurativa: hay un infiltrado mixto (neutrófilos, linfocitos e histiocitos) con células fantasmas (adipocitos degenerados).
  • Macrofágica: aparecen células espumosas y células gigantes multinucleadas al fagocitar la grasa los histiocitos.
  • Fibrosa: el infiltrado disminuye, hay linfocitos y células plasmáticas, y el infiltrado inflamatorio es reemplazada por tejido fibroso.

Afectación orbitaria (5, 6, 7)

Si existe afectación orbitaria, extremadamente infrecuente, es imprescindible la realización de una prueba de imagen (tomografía computarizada y/o resonancia magnética nuclear) no sólo para descartar otros procesos y definir la afectación, sino para programar el abordaje quirúrgico de la biopsia en caso de que fuera necesario.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial hay que realizarlo con otros tipos de paniculitis por la clínica asociada y principalmente por la histología.

  • Enfermedades que cursen con síndromes febriles prolongados: enfermedades infecciosas, oncológicas y del mesénquima (2).
  • Otras paniculitis (1):
    • Lupus reumatoide, poliarteritis nodosa, sarcoidosis.
    • Paniculitis pancreática (caracterizada por niveles elevados de amilasa plasmática, evoluciona en brotes recurrentes y se debe a la circulación en el torrente circulatorio de enzimas pancreáticas que destruyen el tejido graso periférico)
    • Paniculitis agudas: eritema nodoso, eritema indurado o paniculitis por frío.
    • Paniculitis por déficit de alfa 1 antitripsina.

A nivel orbitario, hay que diferenciarlo de las siguientes patologías (3, 5, 6, 7):

  • Enfermedad tiroidea: es un trastorno autoinmune que suele presentarse en la tercera o cuarta décadas de la vida y afecta a las mujeres con mayor frecuencia que a los hombres con una relación 8:1. La oftalmopatía tiroidea (OT) puede producirse en ausencia de evidencia clínica y bioquímica de disfunción tiroidea. Habitualmente existen signos sistémicos, pero puede seguir una dirección completamente diferente de la OT. Existen dos etapas de la enfermedad: el estadio agudo o congestivo: ojos enrojecidos y dolorosos. Tiende a remitir en 3 años y sólo el 10% de los pacientes presentan problemas oculares graves a largo plazo. En el estadio crónico o fibrótico puede existir un defecto indoloro de la motilidad, retracción palpebral y proptosis.

Las principales manifestaciones clínicas de la OT son:

  • Afectación de partes blandas: tumefacción periorbitaria y palpebral, hiperemia conjuntival y epiescleral, quemosis conjuntival, queratoconjuntivitis límbica superior, queratoconjuntivitis seca por infiltración de las glándulas lagrimales.
  • Retracción palpebral: tiene lugar en aproximadamente el 50% de los pacientes. Puede ocurrir sola o asociarse a proptosis, que exagera su gravedad.
  • Proptosis: axial, uni o bilateral, simétrica o asimétrica, y con frecuencia permanente. Evita el cierre correcto de los párpados y, si no se trata, puede originar una queratopatía por exposición y ulceración corneal.
  • Neuropatía óptica: afecta alrededor del 5% de los pacientes. Se produce por compresión directa del nervio óptico o su aporte sanguíneo en el apex orbitario por los rectos congestionados y agrandados.
  • Miopatía restrictiva: entre el 30 y el 50% de los pacientes presentan oftalmoplejia, que puede ser permanente. La motilidad ocular está restringida por edema inflamatorio durante la fase inicial y por fibrosis después. En ambos casos en la tomografía computarizada se observa como el proceso inflamatorio o fibrótico respeta el tendón muscular.
  • Enfermedad inflamatoria orbitaria idiopática (EIOI): se trata de una inflamación idiopática de aspecto seudotumoral constituida por una respuesta celular inflamatoria pleomórfica con reacción fibrovascular del tejido. El proceso inflamatorio puede afectar a cualquiera o a todos los componentes de los tejidos blandos de la órbita. No se ha conseguido demostrar una relación entre los signos clínicos y patológicos y el curso subsiguiente de la enfermedad. La afectación unilateral es la norma en los adultos, pero en los niños puede haber afectación bilateral. La afectación orbitaria y sinusal simultánea es muy poco frecuente. La presentación suele ser entre la tercera y sexta décadas de la vida con enrojecimiento, tumefacción y dolor agudo, que suele ser unilateral. Puede aparecer proptosis congestiva, oftalmoplejia y neuritis óptica compresiva. El curso clínico es variable y sigue uno de los siguientes patrones:
  • Remisión espontánea después de algunas semanas sin secuelas.
  • Episodios intermitentes prolongados de actividad sin remisión eventual.
  • Inflamación prolongada grave que a veces da lugar a fibrosis progresiva de los tejidos orbitarios y produce una órbita congelada caracterizada por oftalmoplejia, ptosis y afectación visual por compresión del nervio óptico.

El tratamiento con corticoides sistémicos es eficaz hasta en el 75% de los casos con afectación moderada o grave.

  • Miositis orbitaria: es una inflamación inespecífica idiopática de uno o más músculos extraoculares que suele presentarse al principio de la vida adulta con un inicio brusco de dolor exacerbado con los movimientos oculares y diplopía. Puede acompañarse de edema palpebral, ptosis, quemosis y proptosis. En la TC se muestra agrandamiento fusiforme de los músculos afectados, con o sin alteración de los tendones de inserción. Actualmente se considera un subtipo de enfermedad inflamatoria orbitaria idiopática (EIOI).
  • Dacriadenitis aguda: ocurre en aproximadamente el 25% de los pacientes con Enfermedad inflamatoria orbitaria idiopática. Lo más frecuente es que se produzca de forma aislada, se resuelva espontáneamente y no precise tratamiento. Se presenta de forma aguda con molestias en la región de la glándula lagrimal, edema del segmento lateral del párpado superior, tumefacción, inyección de la porción palpebral de la glándula lagrimal y la conjuntiva adyacente e hiposecreción lagrimal.
  • Síndrome de Tolosa – Hunt: es un cuadro raro causado por una inflamación granulomatosa inespecífica del seno cavernoso, la fisura orbitaria superior y el ápex orbitario. Se presenta con diplopía asociada con dolor ipsilateral periorbitario y hemicraneal. Puede existir proptosis leve. El curso clínico se caracteriza por remisiones y recurrencias.
  • Granulomatosis de Wegener: afecta a la órbita, a menudo de forma bilateral, generalmente por diseminación contigua de la inflamación desde los senos paranasales o la nasofaringe. La afectación orbitaria primaria es menos frecuente. La granulomatosis de Wegener debe sospecharse en un paciente con inflamación orbitaria bilateral asociado a patología sinusal. Aparece proptosis, congestión orbitaria y oftalmoplejía. Los anticuerpos citoplasmáticos antineutrofílicos (ANCA) suelen ser positivos.
  • Celulitis preseptal: infección de los tejidos subcutáneos por delante del septum orbitario. Aparece edema palpebral y periorbitario unilateral, doloroso y enrojecido con agudeza visual, reacciones pupilares y motilidad ocular no afectadas. No aparece proptosis. Puede originarse por un traumatismo cutáneo, diseminación de una infección local (orzuelo agudo o dacriocistitis) o a partir de una infección a distancia por diseminación hematógena.
  • Celulitis orbitaria: es una infección con riesgo vital de los tejidos blandos por detrás del septum orbitario. Los microorganismos causales más frecuentes son Streptococcus pneumoniae, S. aureus, S. pyogenes y Haemophilus influenzae (especialmente en niños). En niños, la mayor parte de los casos son secundarios a extensión de una sinusitis bacteriana, generalmente etmoidal. En los adultos, se describen otras causas como la extensión de una celulitis preseptal a través del septum orbitario, diseminación local a partir de dacriocistitis adyacentes, infecciones mediofaciales o dentales, diseminación hematógena, postraumática y postquirúrgica. Los datos sugestivos de celulitis orbitaria incluyen fiebre (que se asocia a leucocitosis en el 75% de los casos) con gran afectación del estado general y de la visión, proptosis, quemosis, restricción de la motilidad ocular e intenso dolor.
  • Trombosis del seno cavernoso: aparecen signos de celulitis orbitaria con hipoestesia del V par, pupila midriática y arreactiva, paresia o parálisis del III, IV y VI pares desproporcionada al grado de edema orbitario, disminución del nivel de conciencia, náuseas y vómitos.
  • Mucormicosis rinoorbitaria: es una infección oportunista causada por hongos de la familia Mucoraceae, que afecta típicamente a pacientes con cetoacidosis diabética o inmunosupresión. Esta infección agresiva se adquiere por la inhalación de esporas, que dan lugar a una infección de vías respiratorias altas. Después la infección puede extenderse a los senos contiguos y posteriormente a la órbita y cerebro. La invasión de los vasos sanguíneos por las hifas produce una vasculitis oclusiva con infarto isquémico de los tejidos orbitarios que origina la característica escara negra.
  • Varices orbitarias: vena amplia dilatada dentro de la órbita que produce proptosis cuando se llena y dilata. Cuando la vena no está ingurgitada, no hay proptosis. En la TC se muestra la vena dilatada si se hace un estudio con contraste durante una maniobra de Valsalva. La resonancia magnética y la angiorresonancia ofrecen un diagnóstico más preciso
  • Tumores orbitarios: suelen comenzar de forma gradual con progresión lenta de una masa orbitaria generalmente unilateral (los tumores linfoides con frecuencia son bilaterales) e indolora (excepto las metástasis que pueden provocar un dolor sordo y las hemorragias intratumorales y rotura de tumores vasculares que originan un dolor agudo muy intenso con proptosis y oftalmoplejia) que desplaza el globo ocular. Dentro de los tumores orbitarios, en este caso, el principal diagnóstico diferencial hay que establecerlo con el linfoma orbitario. La presentación del mismo es insidiosa, pudiéndose afectar cualquier parte de la órbita, de forma incluso bilateral. Las lesiones orbitarias anteriores pueden palparse y tienen una consistencia gomosa. Radiológicamente se caracteriza por una infiltración intra y/o extraconal difusa, que afecta a los músculos extraoculares y con frecuencia respeta el reborde óseo.

Tratamiento

No hay una terapia efectiva uniformemente aplicada debido a la baja incidencia de la enfermedad (1, 2, 4, 5, 6, 7) Han sido documentadas respuestas terapéuticas a:

  • Inmunomoduladores: hidroxicloroquina, azatioprina, talidomida, ciclofosfamida, ciclosporina y micofenolato. Estos agentes inhiben los factores clave que median las reacciones inmunológicas, y a su vez disminuyen la respuesta inflamatoria. Suelen utilizarse como tratamiento a largo plazo.
  • Esteroides sistémicos: se utilizan para la represión de las exacerbaciones agudas inflamatorias. Tienen propiedades antiinflamatorias y variados efectos metabólicos.
  • Los agentes antiinflamatorios no esteroideos pueden reducir la fiebre, artralgias y otros signos de malestar.
  • Antibióticos tipo tetraciclinas y clofazimina que presentan actividad antiinflamatoria.

Pronóstico

El cuadro evoluciona de forma crónica y suele remitir totalmente a los 2 a 5 años, aunque puede producir la muerte si la afectación sistémica es importante (1, 2).

Descripción del caso

Mujer de 41 años de edad remitida desde el servicio de Hematología para valorar un edema palpebral periorbitario derecho de tres semanas de evolución que no ha respondido a tratamiento tópico con corticoides, antibióticos y antihistamínicos.

Antecedentes personales

Estudiada en el servicio de Hematología desde 1992 por presentar un síndrome mielodisplásico hematopoyético crónico no filiado con pancitopenia y leucopenia.

Aporta el siguiente estudio sistémico:

  1. Hemograma: plaquetopenia, leucopenia y anemia macrocítica.
  2. Bioquímica: niveles elevados de fosfatasa alcalina, LDH y proteína C reactiva. Descenso de los niveles circulantes de haptoglobulina
  3. Estudio de médula ósea: aparece plasmocitosis reactiva, histiocitosis, hemofagocitosis e hiperplasia megacariocítica. No se objetiva presencia de poblaciones inmunofenotípicamente anormales.
  4. TAC torácico: pequeño granuloma calcificado de 3 mm. de diámetro en el lóbulo superior izquierdo.
  5. TAC abdominal: hepatoesplenomegalia, microadenopatías en tronco celíaco y paraaórtico. Presenta signos de paniculitis mesentérica.
  6. Biopsia hepática: inespecífica.

Antecedentes oftalmológicos: sin interés.

Exploración oftalmológica

  • Agudeza visual sin corrección de la unidad en ambos ojos.
  • Edema palpebral de consistencia intermedia de aspecto nodular y color ligeramente violáceo que se acompaña de dolor sordo y proptosis de 3 semanas de evolución que impide la apertura palpebral espontánea. Se palpa una masa gomosa, adherida a planos profundos en el reborde orbitario supero e ínfero-temporal.
  • Motilidad ocular intrínseca: pupilas isocóricas, normorreactivas, no DPAR.
  • Motilidad ocular extrínseca: no diplopía, limitación de la supra, infra, abducción y aducción grado -2 (llega a línea media).
  • Biomicroscopía: concreciones cálcicas en conjuntiva tarsal, intensa quemosis conjuntival y leve queratitis punteada superficial. No aparecen nódulos conjuntivales, epiesclerales ni límbicos.
  • PIO: 10 mmHg en ambos ojos.
  • Gonioscopia: ángulo abierto 360º sin sinequias.
  • Fondo de ojo: papila de buen color no edematosa ni congestiva de excavación 0,3 sin shunts opticociliares. Mácula sin alteraciones significativas. Retina aplicada sin lesiones regmatógenas, árbol vascular sin signos de cruce compatible con la normalidad. No se observan pliegues coroideos ni presión venosa aumentada.

Ante la posibilidad de una masa orbitaria en relación al síndrome mielodisplásico, se realiza un TAC orbito-craneal urgente en el que se evidencia una masa orbitaria derecha tanto intra como extraconal que se adapta a las estructuras anatómicas próximas con signos de inflamación de toda la musculatura extrínseca y glándula lagrimal ipsilateral coincidiendo con el exoftalmos. A nivel craneal no aparecen hallazgos significativos.

Ante estos hallazgos, se programa una biopsia orbitaria. Bajo anestesia local e incisión subciliar se obtienen 2 fragmentos amplios de la masa a nivel del reborde ínfero-temporal.

La anatomía patológica resulta concluyente, informada como tejido adiposo que muestra un infiltrado inflamatorio de localización lobulillar compuesto predominantemente por células histiocitarias, linfocitos pequeños regulares no tóxicos (CD3+; CD8\GZB -) y presencia de células gigantes multinucleadas de tipo cuerpo extraño, sin imagen de hemofagocitosis. Se observan frecuentes granulomas histiocíticos periadipocitarios (CD 68+). No se observa componente vasculítico.

La paciente es remitida al servicio de Hematología para comenzar con el tratamiento sistémico con prednisona a dosis de 1mg/kg/día. Se realiza una interconsulta a Dermatología que descarta manifestaciones cutáneas de la enfermedad.

A los 2 meses de tratamiento, la paciente presenta la siguiente exploración:

  • Agudeza visual de la unidad sin corrección.
  • Leve edema palpebral sin palpación de masas.
  • Motilidad ocular extrínseca: diplopía en versiones extremas, máxima en dextroversión, con limitación de la abducción y aducción del ojo derecho grado -1.
  • Biomicroscopía: polo anterior compatible con la normalidad.
  • Pio: 10 mmHg en ambos ojos.
  • Gonioscopia: ángulo abierto 360º sin sinequias.
  • Fondo de ojo: similar a la descripción anterior. No hay edema de papila ni pliegues coriorretinianos.
  • RMN: masa orbitaria derecha extraconal difusa que infiltra levemente al músculo recto lateral y se adapta a las estructuras anatómicas próximas.

Conclusiones

  • La paniculitis de Weber – Christian es una paniculitis lobulillar sin componente vasculítico, nodular y recidivante que cursa con fiebre y puede acompañarse de afectación sistémica (1).
  • Las manifestaciones oculares asociadas a la paniculitis de Weber – Christian son excepcionales, situándose alrededor del 0,5% de los pacientes (4) .
  • Si existe afectación orbitaria es imprescindible la realización de una prueba de imagen (tomografía computarizada y/o resonancia magnética nuclear) no sólo para descartar otros procesos y definir la afectación, sino para programar el abordaje quirúrgico (6, 7) .
  • A nivel orbitario hay que realizar el diagnóstico diferencial con otros tipos de tumores orbitarios, principalmente linfomas, orbitopatía tiroidea, pseudotumor inflamatorio, celulitis orbitaria, trombosis del seno cavernoso, vasculitis orbitaria y varices orbitarias (1, 2, 3, 5, 6, 7) .
  • El curso evolutivo y el estudio histológico son la base del diagnóstico. Se debe excluir enfermedad subyacente.
  • No hay una terapia efectiva uniformemente aplicada (1, 2, 4, 5, 6, 7). Han sido documentadas respuestas terapéuticas a inmunomoduladores, corticoides sistémicos, antinflamatorios no esteroideos y tetraciclinas.
  • El cuadro evoluciona de forma crónica y suele remitir totalmente a los 2 a 5 años, aunque puede producir la muerte si la afectación sistémica es importante (1, 2).

Bibliografía

  1. Idiopathic lobular panniculitis (Weber Christian disease): a case report. Sharma AK, Sharma PR. Kathmandu Univ Med J (KUMJ). 2006 Apr-Jun;4(2):243-5.
  2. A case of Weber-Christian disease associated with myelodysplastic syndrome. Hojo N, Hasegawa H, Iwamasa K, Hojo S, Fujita S. Mod Rheumatol. 2004;14(1):73-6.
  3. Weber-Christian disease presenting with intractable fever and periorbital swelling mimicking angioedema. Wang HP, Huang CC, Chen CH, Lin HY. Clin Rheumatol. 2007 Jun;26(6):1002-4. Epub 2006 Mar 21.
  4. Ocular pathology associated with the Weber Christian syndrome.Freedman J. Br J Ophthalmol. 1972 Dec;56(12):896-8
  5. Weber-Christian disease presenting with ocular manifestations. Yoshida T, Ito H, Matsubara Y, Kitamura Y, Sasaoka A, Chijiwa T, Hashimoto K, Komatsu T, Moriki T, Itahara T. Clin Rheumatol. 2003 Oct;22(4-5):339-42. Review.
  6. Weber-Christian disease presenting with proptosis: a case report. Hyun SH, Kang YM, Kim CD, Lee JM, Kim IT, Kim NS. J Korean Med Sci. 2000 Apr;15(2):247-50.
  7. Proptosis as the manifesting sign of Weber-Christian disease. Cook JN, Kikkawa DO. Am J Ophthalmol. 1997 Jul;124(1):125-6.