Pandemia en la ciudad de Loja. A propósito de varios casos. Perlas de Medicina Interna del COVID-19

Clinica Abendaño – Loja Ecuador.

* Med. Cristian Alfonso Galarza Sánchez.

** Med. Samantha Mishell Tandazo Condolo

***Med. Fabricio Miguel Díaz Yaguachi

**** Med. Carlos Omar Quizphe Tapia.

***** Med. Domenica Thalia Galvez Rojas.

****** Med.Karin Jeanette Espinoza Jumbo

*******Med. Andrea Jhulissa Ricaurte Armijos.

* Médico Internista. Docente Investigador del Área de Medicina Humana de la Universidad Nacional de Loja. Diplomado en Diabetes.

** Médico General. Residente de Emergencias del Hospital Básico Arenillas.

*** Médico General. Medico Residente del servicio de Emergencias del Hospital del día de Zamora·

**** Médico Imagenólogo. Centro de Imagen Cedimedic. Hospital de la UTPL- Santa Inés Loja.

***** Médico General. Residente de la Clínica Abendaño.

****** Médico General. Consultorio en Cedimedic Loja- Ecuador

******* Médico General. Residente de la Clínica Abendaño.

RESUMEN 2019-nCoV

Los coronavirus (CoV) constituyen un amplio grupo de virus que se encuadran taxonómicamente en la subfamilia Coronavirinae dentro de la familia Coronaviridae (order Nidovirales); se designan bajo el término coronavirus todas las especies pertenecientes a los géneros Alphacoronavirus, Betacoronavirus, Gammacoronavirus y Deltacoronavirus, son virus zoonóticos, es decir, pueden transmitirse entre animales y humanos; hasta el año anterior los más conocidos por su patogenicidad eran el MERS-CoV (coronavirus causante del Síndrome Respiratorio de Oriente Medio) y el SARS-CoV (responsable del Síndrome Respiratorio Agudo y Severo).

Sin embargo, a finales del año 2019 se identificó un nuevo coronavirus perteneciente al género de los betacoronavirus el mismo que guarda un estrecho parentesco estructural con el SARS-CoV. Fue provisionalmente denominado 2019-nCoV, pero ha sido bautizado posteriormente por la OMS como SARS-CoV-2.(Farmaceúticos, 2020)

Actualmente existen a nivel mundial un 1 133 758 casos confirmados y un total 62 784 decesos, de ese total Ecuador reporta 3465 casos y 172 decesos, constituyendo el quinto país de América Latina más afectado por el SARS-CoV-2, los datos epidemiológicos apuntan a que un alto porcentaje de pacientes infectados son hombres y mujeres de más de 45 años, destacando que la mayor proporción de muertes se ha relacionado con personas de edad avanzada (>60 años) o con otras enfermedades previas (por ejemplo, diabetes, hipertension arterial, tumores abdominales, insuficiencia hepática crónica, miocarditis y disfunción renal); asimismo, si bien el personal sanitario no han constituido el mayor número de contagios, si constituyen el foco más propenso a infectarse, ya sea por la llegada de pacientes asintomáticos o falta de equipo de protección personal, él mismo que ha escaseado por la demanda internacional. ((OMS), 2020)

Las manifestaciones clínicas dependen en gran medida del estado de salud de la persona, pero los signos clínicos más comunes incluyen los propios de un resfriado común, destacando fiebre, tos y síntomas respiratorios (disnea y otras alteraciones de la respiración). También se han notificado síntomas gastrointestinales, incluyendo diarrea. En los casos más severos, la infección puede causar bronquitis o neumonía (bien sea neumonía viral directa o favorecer una neumonía bacteriana secundaria), síndrome respiratorio agudo severo, fallo o insuficiencia renal e incluso la muerte.

(Farmaceúticos, 2020)

El diagnóstico se hace a través de pruebas moleculares, la prueba específica molecular es la (rRT-PCR) recomendada por la OMS y desarrollada por investigadores alemanes, implementada como prueba confirmatoria por el INS; sin embargo, primero se descarta o confirma la presencia de los virus más frecuentes, así como el antecedente de viaje del paciente a países del exterior o su contacto con un caso confirmado, y así es posible definir si puede o no tener la enfermedad. Las muestras recomendadas para el diagnóstico son: tracto respiratorio superior: exudado nasofaríngeo y/o orofaringeo y en tracto respiratorio inferior: esputo o aspirado endotraqueal, especialmente en pacientes con enfermedad respiratoria grave, en el interior del hospital, el manejo tanto de las muestras respiratorias obtenidas como de las muestras para analíticas de rutina en el laboratorio (por ejemplo, hemograma, bioquímica u orina) se realizará de la forma habitual, aplicando las precauciones estándar. ((SEMI), 2020)

Puesto que no aún se dispone de tratamiento ni vacunas eficaces, la mejor estrategia colectiva para hacer frente a la infección por coronavirus consiste en controlar la fuente de infección y, sobre todo, alcanzar un diagnóstico temprano que permita notificar los casos y aislar a los pacientes; a nivel individual, normas adecuadas de higiene, la ventilación de interiores y la evitación de lugares donde haya acumulaciones de personas contribuirán a prevenir la infección por SARS-CoV-2. ((MS), 2020)

PALABRAS CLAVE: Coronavirus (CoV) y SARS-CoV-2,

INTRODUCCIÓN

En el presente artículo hablaremos acerca del COVID-19, que es una enfermedad infecciosa originaria de la ciudad de Wuhan en China a mediados del mes de diciembre, causada por los CORONAVIRUS, los cuales son una extensa familia de virus que pueden causar enfermedades tanto en animales como en humanos, estos provocan infecciones respiratorias que pueden ir desde un resfriado común hasta enfermedades mas graves como el MERS y el SARS (World Health Organization, 2019).

La enfermedad se propaga de diferentes formas, según el Centro de Control y Prevención de Enfermedades (2019) la transmisión se puede dar de persona a persona a través de gotículas procedentes de la nariz o la boca que salen despedidas cuando una persona infectada tose, estornuda o habla. También por gotículas que caen sobre los objetos y superficies que rodean a la persona, de modo que otras personas pueden contraer la COVID-19 si tocan estos objetos o superficies y luego se tocan los ojos, la nariz o la boca. Es importante mantener una distancia social adecuada de aproximadamente 1 metro (3 pies) para prevenir su propagación.

Este virus se propaga de manera mas eficiente que el virus de la influenza, pero no tan eficientemente como el del sarampión que es un virus altamente contagioso. Se debe tener en cuenta que personas asintomáticas también pueden propagar el virus (Centro Nacional de Vacunación y Enfermedades Respiratorias, 2019).

Las personas infectadas con COVID-19 reportan síntomas que varían desde leves a graves, los cuales pueden provocar incluso la muerte (2%), entre los más comunes se encuentran: fiebre, cansancio, tos seca, rinorrea, mialgias, diarrea, disnea, estos síntomas pueden aparecer entre 2 a 14 días después de la exposición al virus (World Health Organization, 2019).

Las personas que tienen mayor grado de mortalidad son pacientes ≥ 60 años, así como los que padecen enfermedades cardiovasculares, diabetes mellitus, enfermedad pulmonar crónica, hipertensión, cáncer, enfermedad renal crónica (Liang, Guan y Chen, 2020).

La presencia del virus a nivel mundial hasta el 3 de abril del presente año ubica a EE.UU. como el país con más contagios con un total aproximado de 280.000 infectados, seguido de Italia con 120.000, luego se ubica España, que suma 110.000 (Centro de Control y Prevención de Enfermedades 2019).

La OMS reconoció a la enfermedad por coronavirus como una pandemia el 11 de marzo de 2020, presentándose el primer caso en Ecuador el 27 de febrero del presente año, produciéndose con el paso de los días un crecimiento exponencial en el número de contagiados dando como resultado con fecha 3 de abril un total de 3368 casos (Ministerio de Salud Pública, 2020).

CASOS CLÍNICOS

Ver Tabla 1, al final del artículo

ANTECEDENTES PERSONALES

Ver Tabla 2, al final del artículo

HÁBITOS GENERALES SOLO PACIENTE 1

Fisiológicos:              

• Micción: 4 veces al día.
• Deposición: 2 veces al día.
• Sueño: 9 horas, reparador.
• Alimentación: 4 veces al día, balanceada.

Patológicos:

• Alcohol: No refiere.
• Tabaco: No refiere.
• Transfusiones: No refiere.
• Medicamentos: Losartan

Antecedentes Personales Quirúrgicos (Apq) Paciente 1:

• Colecistectomia

Antecedentes Alérgicos paciente 1 :

• No refiere.

Antecedentes Traumáticos Paciente 1 :

• No refiere.

Enfermedad Actual

Paciente refiere que desde aproximadamente 6 días y sin causa presenta tos seca, acompañado de alza térmica no cuantificada y dolores muscualres generalizados por lo que acude a esta casa de salud.

Ver Tabla 3, al final del artículo

Revisión de Aparatos y Sistemas

Ver Tabla 4, al final del artículo

Abreviatura: N (Normal) A (Alterado)

Signos Vitales al Momento del Ingreso

Ver Tabla 5, al final del artículo

Medidas Antropométricas(MA)

Ver Tabla 6, al final del artículo

EXAMEN FÍSICO

Examen Físico General:

• Estado de conciencia: Paciente orientada en tiempo, espacio y persona
• Glasgow: (Ocular: 4; Verbal: 5; Motora: 6 ) 15/15
• Fascies: F. somatoexpresiva: Álgica.
•  F. psicoexpresiva: Intranquila
• Biotipo: Pícnico
• Marcha: No valorada
• Llenado capilar: < 2 seg
• Elasticidad y turgencia: conservada.
• Marcha: No valorada

Examen Físico Regional:

CRÁNEO

• CABEZA: Normocefálica, cabello de implantación normal no se palpan depresiones ni prominencias.
• OJOS: Pupilas isocóricas, fotoreactivas, reflejo corneal presente, conjuntivas rosadas, escleras blanquecinas.
• OREJAS: Pabellón auricular de implantación normal.
• OIDOS: CAE permeable.
• NARIZ: Fosas nasales permeables, no congestivas.
• BOCA: Mucosas semihúmedas.
• CUELLO: Simétrico y móvil, piel de coloración uniforme, sin presencia de ingurgitación yugular, tiroides no visible y no palpable. Grado 0, pulso carotideo izquierdo y derecho palpable, sin adenopatías.
• TÓRAX: Inspección: Móvil a la respiración de tipo costoabdominal, sin uso de musculatura accesoria.

Palpación: Sin presencia de masas, no doloroso a la palpación.

Percusión: sin alteraciones.

Auscultación

• CORAZÓN: R1-R2 rítmicos, no soplos.
• PULMONES

EXAMEN FISICO

PACIENTE 1 (H): Estertores crepitantes en base izquierda

PACIENTE 2 (H): No estertores

PACIENTE 3 (H): Examen fisico normal

PACIENTE 4 (M): murmullo vesicular disminuido en base izquierda.

PACIENTE 5 (M): Murmullo Vesicular conservados , sibilancias en ambos campos pulmonares, esporádicas.

• ABDOMEN: Inspección: la piel se presenta normotérmica. Palpación: Depresible no dolorosos a la palpación, superficial y profunda en todo el abdomen ruidos hidroaéreos presentes. Maniobra de esfuerzo: ausencia de masas intra-abdominales.

Maniobra de Murphy: negativa, no presenta dolor.

Maniobra de Mc Burney: negativa.

Maniobra de Blumberg: negativo.

• EXTREMIDADES: Tono conservado, fuerza y movilidad normal, no edema.

Exámenes de laboratorio

Ver Tabla 3, al final del artículo

Datos: Laboratorio Ser. Loja- Ecuador.

SÍNDROME LO CATALOGAMOS COMO: SÍNDROME ASTENICO AFEBRIL AGUDO COMPROMISO RESPIRATORIO

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES

Existen infecciones víricas aparte del coronavirus Covid-19 que presentan síntomas comunes, pero también distintivos. El diagnóstico diferencial en cuanto a la neumonía viral incluye el virus sincitial respiratorio y el virus de la influenza; en caso de la influenza, se caracteriza por fiebre alta, escalofríos, odinofagia, cefalea y mialgia intensa, debilidad y raramente puede presentar disnea. Su duración es de cinco a siete días, sin embargo, el decaimiento puede llegar a durar hasta 15 días y en términos de gravedad es una de las enfermedades más peligrosas, especialmente para niños, ancianos y quienes padecen de enfermedades crónicas, ya que puede llegar a afectar no sólo el aparato respiratorio, sino avanzar hasta los pulmones.

En cambio el virus respiratorio sincitial es común en niños menores de 2 años, se singulariza por ser un cuadro banal con compromiso bronquial y tos, inicialmente causa un resfriado que puede ir seguido de bronquiolitis o neumonía. Por lo general, los síntomas duran en promedio entre 5 y 7 días; no obstante, si la enfermedad se agrava, en niños muy pequeños, prematuros, personas desnutridas o con enfermedades crónicas, puede terminar por provocar una destrucción pulmonar que dejaría secuelas para el resto de su vida, mientras que, en adultos, puede causar la descompensación de enfermedades respiratorias crónicas.

Así mismo, otros virus que perduran en primavera y que pueden dar lugar a la aparición de amigdalitis, que conlleva cefalea y odinofagia, además de disfagia. La faringitis que presenta odinofagia y disfagia como principales características generalmente acompañada de rinitis y tos. Otro cuadro es la traqueítis cuyo síntoma más clásico de esta enfermedad es la tos seca, sin secreciones, intensa y que provoca dolor en el pecho y la sinusitis que cuando es una infección viral, trae como consecuencia dolor en los senos maxilares, secreción nasal y tiene una duración de entre cuatro a siete días, pero cuando es bacteriana, es más purulenta, muchas veces acompañada con sangre, dolor dental y de más larga duración. Estas infecciones son virales, pero también existe la posibilidad de que sean de origen bacteriano, presentado síntomas no definitorios del Covid-19.

En caso de la bronquitis aguda, la mayoría de las personas se recuperan después de algunos días o semanas. Las infecciones virales o bacterianas, como el resfrío o la gripe, por lo general son la causa de bronquitis aguda. La bronquitis crónica es una tos continua que dura varios meses y que se vuelve a presentar durante dos o más años consecutivos; el síntoma más común es la tos con expectoración asociada sibilancias, disnea, dolor de pecho o fiebre baja. El riesgo de que sufra cualquiera de los tipos de bronquitis es mayor si la persona fuma cigarrillos o si tiene asma o alergias, lo que a menudo es parte de una enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).

Según la OMS (2020): El asma es una patología respiratoria no transmisible, tratándose de una enfermedad crónica que provoca inflamación y estrechamiento de las vías que conducen el aire a los pulmones, se caracteriza por ataques recurrentes de disnea y sibilancias; su gravedad es variable según el paciente. Los síntomas pueden manifestarse varias veces al día o a la semana, y en algunos casos empeoran durante la actividad física o por la noche; aunque la dificultad respiratoria es un síntoma compartido con el coronavirus, existen otros exclusivos de la enfermedad, entre ellos se encuentran las sibilancias y el insomnio, dos síntomas no reconocidos en el Covid-19. 

Entre las enfermedades intersticiales difusas del pulmón (EPID), los síntomas fundamentales son la disnea de esfuerzo progresiva y tos, habitualmente seca; los signos más frecuentes son los crepitantes inspiratorios tipo velcro y las acropaquias, aunque no están presentes en todos los pacientes; el descarte de estas etiología se hace en base a un patrón espirométrico generalmente restrictivo con difusión de CO (DLCO) reducida y a los patrones radiológicos relacionados con EPID que son: vidrio deslustrado, nodulillar, reticular, reticulonodular y pulmón en panal de abeja, que suelen afectar de forma difusa a ambos hemitórax y acompañarse de disminución del tamaño de los campos pulmonares; aunque algunas pueden cursar con un patrón alveolar. Conjuntamente se debe tomar en cuenta factores de riesgo como tabaco, edad y sexo, ocupación, hobbies, viajes, entorno; antecedentes familiares, tratamientos previos, consumo de drogas, síntomas de enfermedades sistémicas y factores de riesgo para VIH (Rodríguez, 2018).

Los síntomas de una neumonía típica provocada comúnmente por Streptococcus pneumoniae o Haemophilus influenzae, con manifestaciones de comienzo súbito, fiebre >38,5 ºC, escalofríos, dolor costal y tos productiva deben estar claramente diferenciados de una neumonía atípica que presenta los síntomas como disnea, con o sin fiebre, tos, sudoración, cefalea, dolor torácico, mialgias, escalofríos y falta de apetito; en ciertos casos dolor de garganta, diarrea y sarpullido. Esta sintomatología ha sido confundida con la que se observa en el COVID-19, debido a que sigue sin tener una asociación con la patología definida y por esa razón se han establecido los signos que podrían hacer la diferencia al momento de realizar un primer diagnóstico a los pacientes y canalizarlos a las estaciones correspondientes, evitando la saturación de los hospitales.

En base a exámenes de imagen, sobre el compromiso pulmonar, se podría plantear posibilidades de etiología infecciosa como neumonía por Pneumocyistis jirovecci, pero en tal caso el paciente debe presentar factores de riesgo y signos clínicos de inmunosupresión. El patrón radiológico típicamente es de tipo vidrio esmerilado, de localización perihiliar bilateral, con áreas de compromiso alveolar en parches. Si fuera el caso de toxicidad pulmonar por amiodarona que compromete el intersticio, se debe tener el antecedente de uso de amiodarona.

Finalmente, la OMS reconoce tres tipos de coronavirus capaces de generar brotes epidémicos. El primero es el síndrome respiratorio agudo severo (SRAS), su aparición inicial fue en China en el 2002, empieza generalmente con fiebre alta (>38°C) a veces asociada a escalofríos u otros síntomas, que incluyen cefalea, una sensación general de incomodidad y dolor en el cuerpo, algunas personas también experimentan síntomas respiratorios leves al principio de la enfermedad. El síndrome respiratorio de Oriente Medio (MERS) que es una enfermedad respiratoria vírica provocada por un nuevo coronavirus, con síntomas típicos como fiebre, tos y dificultades respiratorias; es habitual que haya neumonía, pero no siempre, registrándose también síntomas gastrointestinales, en particular diarrea, no obstante, se detectó por primera vez en 2012 en Arabia Saudita (OMS, 2020).

De modo que, una primera investigación posterior sobre el origen de COVID-19 publicada en la revista The Lancet, determinó que se trataba de un nuevo tipo de virus, de la familia Coronavidae, emparentado con el Síndrome Respiratorio Agudo Severo (SARS) y con el Síndrome Respiratorio de Oriente Medio (MERS) pero que no es igual a ninguno de ellos.

En base a todo esto, es recomendable que los pacientes febriles (≥37.3 °C) deben someterse a radiografía y tomografía computarizada de tórax y pruebas virales respiratorias; los pacientes con tomografías computarizadas de tórax normales pueden seguir las intervenciones de la medida. Si el consenso es la neumonía bacteriana adquirida en la comunidad (NAC), se siguen los protocolos clínicos estándar; y una vez que la temperatura del paciente vuelve a la normalidad, son transferidos a hospitales no designados o dados de alta (Zhang, y otros, 2020).

DIAGNÓSTICO DEFINITIVO: COVID – 2019

PLAN DE TRATAMIENTO

• Aislamiento Domiciliario
• Control de signos vitales cada 2 horas informar por whapshat.
• Azitromicina 500 mg vo qd
• Hidroxicloroquina BKF 200 mg Vo cada 12 horas
• Enterogermina 1 ampolla Vo cada 12 horas
• Inmunotix 250 mg vo cada 12 horas
• Paracetamol 1 gramo cada 8 horas.

IMÁGENES TOMOGRAFICAS

PACIENTE 1

PACIENTE 5

DISCUSIÓN

Hoy en día nos encontramos con un brote del nuevo coronavirus 2019, siendo otro ejemplo de la importancia de las infecciones en la interfaz animal-humano, y las preocupaciones que surgen de la aparición de un organismo recientemente identificado a medida que se propaga a través de las poblaciones humanas y fronteras nacionales e internacionales.

Se requiere información que ayudará a refinar la evaluación de riesgos a medida que el brote continúa y garantizar que los pacientes se manejen de la mejor manera posible. Esta información incluye rutas de transmisión y transmisibilidad, la historia natural de infección en humanos, las poblaciones en riesgo, las prácticas clínicas exitosas que se utilizan para controlar a los pacientes, la información de laboratorio necesaria para diagnosticar pacientes y la información de secuencia genética utilizada para evaluar la estabilidad viral. Gran parte de esta información está emergiendo en tiempo real, desafiando nuestra comprensión y refinando nuestras respuestas.

Existen dos artículos publicados en The Lancet, tempranos pero importantes que proporcionan información de contacto y estimaciones de períodos de incubación, las edades de las personas infectadas y sus manifestaciones clínicas, información de laboratorio y radiológica, e información sobre los contactos que provocaron su infección (Heymann, 2020).

La imagen que pintan estos dos manuscritos, según Heymann (2020): es de una enfermedad con un período de incubación de 3 a 6 días; a diferencia de informes recientes presentados por Ronco, Navalesi & Vincent (2020) en donde afirman que: la mediana del tiempo desde el inicio de los síntomas hasta el primer ingreso hospitalario fue de 7 días (mínimo 4 – máximo 8), hasta la dificultad para respirar fue de 8 días (5 -13 ), hasta el SDRA fue de 9 días (8 –14), la ventilación mecánica fue de 10.5 días (7 –14), y el ingreso a la unidad de cuidados intensivos (UCI) fue de 10-15 días.

Así mismo, existen síntomas de comienzo insidioso que incluyen fiebre, tos y mialgia, con o sin diarrea o disnea, o ambos; mientras que los hallazgos de laboratorio encierran leucopenia y hallazgos radiológicos de opacidades bilaterales en vidrio esmerilado. Algunos pacientes tienen una enfermedad leve, pero los pacientes mayores (> 60 años) progresan al síndrome de dificultad respiratoria aguda grave y necesitan intubación y cuidados intensivos y algunas infecciones terminan en la muerte, pero no se puede determinar una tasa de letalidad.

Sin embargo, los pacientes pueden estar afebriles en las primeras etapas de la infección, con solo escalofríos y síntomas respiratorios, ya que la alta temperatura no es una presentación general. La proteína C-reactiva (PCR) elevada es un factor importante y la inmunidad deteriorada, caracterizada por linfopenia, la cual es una peculiaridad esencial; por lo tanto, en pacientes afebriles (temperatura <37 · 3 ° C) sin disnea, se recomienda medidas de recuento sanguíneo completo y PCR, posterior a ellos, si la concentración de linfocitos es ≥1100 / μL, se recomienda la atención domiciliaria con autoaislamiento (Zhang, y otros, 2020).

El coronavirus 2019 se identificó como tal con el uso del análisis con microscopio electrónico, para determinar su forma y secuenciación genómica; este virus causa un síndrome respiratorio específico y una respuesta inflamatoria generalizada en humanos. El síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) y el shock se definieron de acuerdo con la guía provisional de la OMS para el nuevo coronavirus. Delimitando la hipoxemia como la tensión arterial de oxígeno (PaO₂) sobre la fracción inspiratoria de oxígeno (FIO₂) de menos de 300 mm Hg; la lesión renal aguda se identificó y clasificó en función del nivel más alto de creatinina sérica o de los criterios de producción de orina de acuerdo con la enfermedad renal que mejora la clasificación de resultados globales; y la infección secundaria se diagnosticó si los pacientes tenían síntomas clínicos o signos de neumonía nosocomial o bacteriemia, y se combinó con un cultivo positivo de un nuevo patógeno de una muestra del tracto respiratorio inferior (incluido el esputo, los aspirados transtraqueales o el líquido de lavado broncoalveolar, o de muestras de sangre tomadas ≥48h después del ingreso). La lesión cardíaca se diagnosticó si los niveles séricos de biomarcadores cardíacos (troponina I) estaban por encima del límite superior de referencia del percentil 99, o si se mostraban nuevas anormalidades en la electrocardiografía y la ecocardiografía (Huang, y otros, 2020).

Por otro lado, no hay papel para la tomografía computarizada (TC) en el diagnóstico de COVID-19 a menos que el paciente está gravemente enfermo o si el PCR no esté disponible; por lo que las imágenes (Rx o TC de tórax y) pueden guiar el manejo individual del paciente, la toma de decisiones, lidiar con complicaciones o buscar un diagnóstico alternativo.

La TC de tórax es útil (apéndice) y es más sensible que la radiografía para identificar la neumonía viral. Algunos autores mencionan que la TC es el mejor método por imagen, que puede diagnosticar COVID-19 cuando el paciente está gravemente enfermo o si la PCR no está disponible; catalogando así a los casos en clásicos, probables, indeterminados o no COVID.

Las imágenes de pacientes con COVID-19 revelaron inicialmente infiltración irregular característica, progresando a grandes opacidades de vidrio esmerilado que a menudo se presentan de forma bilateral.

Según la Sociedad Británica de Radiología Torácica (2020): Los patrones que se observan en la TC clasifican a los casos en:

COVID-19 clásico (100% de confianza)

Lóbulo inferior predominante, periférico predominante, múltiple, focos bilaterales (> 1 lesión, pero aún podría ser unilateral; generalmente pero no universalmente bilateral) de opacidad en vidrio esmerilado (GGO) ±

• Pavimentación
• Consolidación periférica (patrón de neumonía organizada)
• Broncogramas aéreas
• Halo inverso / patrón perilobular (patrón de neumonía organizada)

Fig. 1 Pavimentación y consolidación

Fig. 2 GGO, halo inverso y perilobular: El halo inverso (flecha) y las opacidades perilobulares (puntas de flecha) son un signo de la neumonía organizada.

COVID-19 probable (71-99% de confianza)

Presenta:

• Mezcla predominante del lóbulo inferior de broncocéntricos y periféricos.
• Consolidación
• Halo inverso / patrón perilobular (patrón de neumonía organizada)
• GGO escaso

Fig.3 Neumonía organizada broncocéntrica y nodulares patrones, broncograma aérea, pero no GGO.

Indeterminado (<70% de confianza)

• No encaja en definido, probable o no COVID
• Manifiesta los patrones anteriores, pero el contexto clínico es incorrecto o sugiere un diagnóstico alternativo (por ejemplo, una enfermedad pulmonar intersticial en un entorno de enfermedad del tejido conectivo)
• Necesita revisión clínica-radiología; así como fiebre, PCR y especialmente linfopenia, lo que haría que COVID-19 sea más probable.

Fig.4 GGO? De contraste y / o dependiente

No – COVID (70% de confianza para alternativa)

• Pulmonía lobular
• Infecciones cavitantes
• Brote de árbol / nodularidad centrolobular
• Linfadenopatía, derrames
• Estableció fibrosis pulmonar

En cuanto a la radiografía, aunque es menos sensible que la TC, suele ser la modalidad de imagen de primera línea utilizada para pacientes con sospecha de COVID-19; los hallazgos iniciales son aquellos descritos en una neumonía atípica, observándose como un patrón intersticial típico, ocupación de vidrio deslustrado e infiltrados parcheados bilaterales; no obstante, es un test no sensible y con una especificidad aún no establecida.

Otros hallazgos encontrados son opacidades periféricas, multilobares, posteriores y que pueden ser tanto bilaterales en el 94% de los casos, como unilateral solo cuando la enfermedad es muy temprana o ya cuando está en una fase muy tardía; con predominio por e lóbulo inferior derecho y con un número de segmentos afectados que oscila entre 2-6 o hasta 10, según otros autores (BSTI, 2020).

Las lesiones compatibles y sugestivas de COVID-19 son:

• Opacidad focal (claro aumento de densidad de márgenes algo definidos, aunque menos que un nódulo)
• Tenue opacidad focal
• Tenue aumento de densidad difuso
• Patrón intersticial focal o difuso
• Patrón alveolo-intersticial focal o difuso

Es importante tomar en cuenta que se debe garantizar información clínica relevante sobre todas las solicitudes de imágenes, ya sea:

• Sospecha de COVID-19
• Riesgo de infección
• CMI elevado / linfopenia: generalmente presente en COVID-19
• PCR: es inusual ser COVID-19 + si la PCR es normal
• Historia respiratoria relevante
• Historia de fumar

Los pacientes diagnosticados con neumonía viral requieren aislamiento y pruebas de COVID-19, ya que los mecanismos de defensa respiratoria sistémicos y locales están comprometidos, lo que resulta en una coinfección bacteriana si no se inicia un tratamiento antiviral efectivo y temprano.

La disnea y la hipoxemia sugieren neumonía grave y son sospechosas incluso en pacientes afebriles. Si se presenta con disnea e hipoxia (SaO₂ <93%), se debe prescribir oxígeno suplementario, ingresar a una sala de aislamiento y evaluar el riesgo de transferencia. 

La mortalidad es más baja en este nuevo coronavirus circulante, en comparación con los otros dos (SARS y MERS), identificados en este siglo, lo que mueve a considerar que su impacto negativo en los indicadores de salud a nivel global puede reducirse mediante la rápida preparación e implementación de las medidas de contención para este tipo de brotes epidémicos. A pesar de esto, se debe prestar mayor cuidado a las personas mayores y las que padecen afecciones médicas preexistentes como hipertensión arterial, enfermedades cardiacas o diabetes, enfermedades autoinmunes y VIH, puesto que desarrollan casos graves de la enfermedad con más frecuencia que otras (OMS, 2020).

AGRADECIMIENTO

Queremos agradecer en primer lugar a DIOS por habernos guiado, fortalecido a la hora de poder concretar este caso clínico.

Para nuestro docente la Dr. Cristian Alfonso Galarza Sánchez, quien con sus conocimientos y su guía fue una pieza clave para que pudiéramos desarrollar con éxitos este trabajo, siempre teniendo la mejor predisposición de convertirnos en mejores médicos y sobre todo excelentes seres humanos.

CONCLUSIONES

El COVID-19 se trata de una nueva enfermedad, la cual puede manifestarse como un simple resfriado o incluso llegar a ser tan grave pudiendo provocar la muerte. Por lo que es importante enfatizar que como profesionales de la salud debemos realizar un acertado diagnóstico en base a: una adecuada anamnesis, determinados síntomas y signos que manifiesta el paciente, así como la ayuda de exámenes complementario (PCR, RX y TC de tórax), ya que nos orientaran para proceder correctamente frente a esta nueva patología y también poder evitar aglomeración en los hospitales. Siempre teniendo presente los criterios clínicos y éticos que nos caracterizan como médicos con la finalidad de poder proporcionar el bienestar del paciente y la correcta evolución funcional del mismo. Se recalca siempre la buena intención del médico para la mejoría del paciente, pero cabe acotar que el uso innecesario o excesivo de antibióticos mas allá de proporcionar ayuda a la salud del paciente lo que se va a provocar a largo plazo será una resistencia a los antibióticos.

Anexos – Pandemia en la ciudad de Loja

CONFLICTO DE INTERESES

Los investigadores declaramos no tener conflicto de intereses.

BIBLIOGRAFIA

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