Pancreatitis, un enfoque detallado terapéutico; una revisión bibliográfica desde el 2015 hasta la actualidad

Pancreatitis, a detailed therapeutic approach; a bibliographical review from 2015 to the present

Incluido en la revista Ocronos. Vol. V. Nº 8–Agosto 2022. Pág. Inicial: Vol. V; nº 8: 26

Autor principal (primer firmante): Mariuxi Fabiola Orellana Durán

Fecha recepción: 27 de julio, 2022

Fecha aceptación: 1 de agosto, 2022

Ref.: Ocronos. 2022;5(8): 26

Autores:

Mariuxi Fabiola Orellana Durán 1, Mario Rodrigo Torres Piedra 2, Karen Sofía Suscal Peláez 3, Cristhian Eduardo Guartazaca Rocano 4, Luz Elena Suqui Belesaca 5, Santiago Andrés Vintimilla Pesántez 6

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1. Médico General en ejercicio libre. Universidad Estatal de Guayaquil. Guayas – Ecuador

2. Médico Rural. Centro de Salud Guarainag. Paute – Azuay

3. Médico General en ejercicio libre. Universidad Católica de Cuenca. Azuay – Ecuador

4. Médico Rural. Puesto de Salud Tuncarta. Saraguro. Loja – Ecuador

5. Médico Residente de Medicina Interna. Hospital Básico Misereor – Gualaquiza. Morona Santiago – Ecuador

6. Médico General en ejercicio libre. Universidad de Cuenca. Azuay – Ecuador

Resumen

La pancreatitis es una patología que tiene varios grados de severidad, y dependiendo de ellos, estos pacientes pueden necesitar cuidados intensivos. La pancreatitis puede dividirse en aguda o crónica, dependiendo del tiempo de presentación y de la persistencia de las manifestaciones clínicas (dolor abdominal, esteatorrea, e incluso diabetes son manifestaciones de la pancreatitis crónica) Como es conocido por la comunidad científica, la pancreatitis se produce por una acción de las enzimas pancreáticas sobre sí mismo. Esta patología tiene como etiología a la litiasis biliar y al alcohol. Estas causas son importantes, ya que representan hasta el 85% de las causas. Lo importante de esta patología es poder diagnosticarla y manejarla rápida y adecuadamente, para poder evitar que el paciente sufra alguna complicación como una pancreatitis necrótico-hemorrágica.

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El objetivo de esta revisión bibliográfica es informar a la comunidad científica los diferentes elementos, medicamentos y técnicas que han salido a la luz los últimos 6 años, relacionado con la pancreatitis, tanto, la pancreatitis aguda como la pancreatitis crónica; todo esto con el objetivo de mejorar el manejo de esta patología y de estar informado de varias terapéuticas que han salido a la luz con análisis de varios ensayos clínicos.

Palabras Clave: Pancreatitis, Colangiopancreatografía Retrógrada Endoscópica, Nutrición Enteral

Resume

Pancreatitis is a pathology that has various degrees of severity, and depending on them, these patients may need intensive care. Pancreatitis can be divided into acute or chronic, depending on the time of presentation and the persistence of clinical manifestations (abdominal pain, steatorrhea, and even diabetes are manifestations of chronic pancreatitis). As is known by the scientific community, pancreatitis occurs by an action of pancreatic enzymes on itself. This pathology has the etiology of gallstones and alcohol. These causes are important, since they represent up to 85% of the causes. The important thing about this pathology is to be able to diagnose it and manage it quickly and properly, in order to prevent the patient from suffering any complications such as necrotic-hemorrhagic pancreatitis.

The objective of this bibliographic review is to inform the scientific community of the different elements, medications and techniques that have come to light in the last 6 years, related to pancreatitis, both acute pancreatitis and chronic pancreatitis; all this with the aim of improving the management of this pathology and being informed of various therapeutics that have come to light with the analysis of various clinical trials.

As a conclusion of this review, both acute and chronic pancreatitis have several scenarios that have to be covered. The different drugs that are mentioned in this review have a certain advantage in relation to their use. However, some of them do not present firm evidence. In the case of the procedures, the variability is less and they present a greater acceptance and benefit, because these have been demonstrated based on objective elements, such as the reduction of presenting some complications, risk of morbidity and mortality.

Keywords: Pancreatitis, Cholangiopancreatography, Endoscopic Retrograde, Enteral Nutrition

Enfoques analizados relacionados a la pancreatitis aguda

Un estudio que analizó 78 ensayos clínicos que incluía en total 7366 pacientes, intentaron demostrar algún tratamiento farmacológico que pueda servir para el paciente durante el manejo de esta patología. Sin embargo, se llegó a la conclusión que un 12% de los pacientes fallecieron cuando únicamente requirieron solo atención de apoyo; con lo que llegaron a la conclusión que no se encontraron tratamientos farmacológicos sumados a la atención de apoyo que disminuya las muertes a corto plazo. Finalmente, esta revisión menciona que la calidad de todos los artículos analizados es de baja calidad (1).

El llegar a un análisis fidedigno de una posible pancreatitis aguda es prácticamente basado en la clínica, los parámetros de laboratorio (amilasa y lipasa al triple del límite superior de lo normal) y los exámenes de imagen. En algunos casos, se considera al tripsinógeno 2 urinario, con un valor mayor de 50 ng/ml. En 10 estudios con un total de 5056 pacientes, se demostró que hasta el 25% de los pacientes pueden no ser diagnosticados con estos parámetros. Por lo que, se debe complementar con otros elementos de diagnóstico para realizar un diagnóstico diferencial de otras patologías que requieren una cirugía urgente. Los autores de la revisión sugieren siempre manejar al paciente como si presentase una pancreatitis aguda, incluso con resultados normales (2).

Siempre se busca que la alimentación en los pacientes con pancreatitis aguda se inicie tempranamente, se recomienda siempre dentro de las primeras 48 horas; por lo que se puede utilizar sondas nasogástricas o nasoyeyunales (según la experticia del que la coloca) (3).

Uno de los ejemplos de nutrición en pacientes con pancreatitis aguda es la nutrición enteral, que es una nutrición artificial líquida que se absorbe en el intestino. Esta nutrición es más efectiva que la nutrición parenteral (interrupción de ingesta oral, conjuntamente con la administración de nutrientes vía venosa) en relación a complicaciones, tales como: mortalidad, complicaciones de tipo infecciosas o inclusive la insuficiencia multiorgánica (4).

Con esta consideración, se analizó 15 ensayos con un total de 1376 pacientes, donde analizaron la efectividad de la Inmunonutrición (suplementos que cambian la respuesta inmunitaria) versus la nutrición enteral simulada (placebo). Se demostró que la inmunonutrición redujo la mortalidad, la disfunción orgánica y las complicaciones infecciosas del páncreas. Sumado a esto, las formulaciones con fibra redujeron además las complicaciones no infecciosas y disminuyó la estancia hospitalaria. Aunque se produjeron efectos adversos (distensión abdominal, diarrea, náusea, recurrencias del dolor), no requirieron retirar la alimentación por sonda (5).

El uso de los antibióticos es controvertido, por lo que se estudió 7 ensayos de un total de 404 pacientes, donde se dividió a 2 grupos: uno que recibió antibióticos y otro que recibió placebo. Se evidenció que la mortalidad disminuyó después del uso de antibióticos (8.4%) que con el uso del placebo (14.4%). Dentro de estos antibióticos usados, el betalactámico funciona mejor aparentemente. Aunque, el Imipenem es aquel que demuestra una disminución significativa en la infección de la necrosis pancreática. Otro punto esencial a mencionar es que, aunque no se confirmado el beneficio de usar antibióticos de manera profiláctica, las tendencias se dirigen más hacia un efecto beneficioso (6)

Como es de conocimiento, la pancreatitis aguda tiene complicaciones, de entre las cuales, una de ellas es la denominada necrosis pancreática, ésta puede estar infectada o ser estéril. En cualquiera de estos casos, la posibilidad de que esta complicación genere una falla multiorgánica es bastante elevada. Por lo tanto, debido a esto se suele realizar varios procedimientos, entre los cuales, se incluye: desbridamientos, lavado peritoneal, drenajes o inclusive, un drenaje seguido de un desbridamiento si fuese necesario (llamado también enfoque gradual mínimamente invasivo).

En esta condición, se decidió analizar 8 ensayos clínicos con un total de 311 pacientes, donde se compararon el lavado peritoneal, la desbridación y el enfoque gradual mínimamente invasivo; cabe mencionar que todos los pacientes que fueron incluidos en los ensayos presentaron una necrosis pancreática infectada o estéril. Se evidenció que la tasa de mortalidad era del 30% a corto plazo, y en 139 pacientes se desarrollaron efectos adversos severos (insuficiencia cardiaca, insuficiencia pulmonar, insuficiencia renal y sepsis).

No obstante, estos efectos adversos eran mucho menores en los pacientes en los que se realizaron el enfoque gradual mínimamente invasivo; aunque, los efectos adversos se presentaron igualmente en esta técnica, sobre todo en aquellos asistidos con video, a comparación de los procedimientos donde fueron asistidos con endoscopía, donde fueron mucho menor. Lastimosamente no se reportó la mortalidad a largo plazo de dichos estudios. En esta revisión, se recomienda realizar ensayos más grandes para evaluar de manera más fidedigna estas técnicas (7).

Existen además otros tratamientos utilizados en pacientes con pancreatitis aguda severa. Uno de ellos es la filtración venosa continua de la sangre, que no es más que la filtración continua de la sangre de las venas. De un total de 219 personas (con falla multiorgánica) analizadas de 3 ensayos. Se determinó que esta técnica puede reducir la duración de la estadía en cuidados intensivos, además de la estancia hospitalaria (8).

Se ha planteado además la utilidad de la colecistectomía laparoscópica dentro de los 3 días desde la aparición de los síntomas para la extracción de cálculos biliares versus la colecistectomía laparoscópica dentro luego de 3 días después de un proceso de pancreatitis aguda causado por cálculos biliares fue analizado para evaluar su efectividad. De 50 pacientes de un ensayo clínico, la mitad fueron realizados una colecistectomía temprana y la otra mitad fue realizada una colecistectomía tardía. La estancia hospitalaria fue 2 días menos en el grupo que fue realizado una colecistectomía laparoscópica temprana comparado con la colecistectomía tardía (9).

La realización de una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica es el examen más adecuado para manejar alteraciones relacionadas con el conducto biliar y pancreático. Cuando existen síntomas de infección del conducto biliar o bloqueo del conducto biliar, se utiliza este examen. A pesar de esta ventaja, las complicaciones que puede provocar son: hemorragias, perforación de la pared intestinal e infección del conducto biliar. Considerando este hecho, existe la posibilidad de realizar una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica tempranamente (hasta 72 horas desde el ingreso) además del tratamiento habitual. Esta estrategia se analizó en 757 pacientes, donde quedó demostrado que puede existir un beneficio en pacientes con infección del conducto biliar o bloqueo del conducto biliar (10).

Para la prevención de una pancreatitis postrealización de una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica, se sugiere el uso de un alambre guía para conseguir un acceso exitoso al conducto biliar en vez de realizar el procedimiento de inyectar contraste para comprobarlo (11). Esta técnica tiene un riesgo bajo de hemorragia, inflamación del conducto biliar o perforación de la pared intestinal. No obstante, es necesario mencionar que la técnica descrita puede aumentar el riesgo de una pancreatitis post- CPRE leve; mas no de una pancreatitis post-CPRE moderado o grave (12).

Enfoques analizados relacionados a la pancreatitis crónica

En el caso de la pancreatitis crónica, normalmente se evidencia dolor abdominal, esteatorrea y disminución de peso. Normalmente, en los pacientes con pancreatitis crónica se suelen administrar enzimas pancreáticas para mejorar la calidad de vida de estos pacientes. Por lo que se decidieron analizar los estudios que mencionan el uso de estas enzimas. Por tanto, se analizaron 10 ensayos con un total de 361 pacientes, que describieron una mejoría en relación al dolor abdominal, en la disminución de la presencia de esteatorrea y en la disminución del uso de analgésicos. Además, se encontró que hubo un beneficio no significativo en relación a la pérdida de peso, no obstante, encontraron un beneficio significativo en la disminución de la grasa en heces (no se menciona la dosificación) (13).

En relación al dolor, los opiáceos han sido uno de los medicamentos que se suele utilizar para cuadros de dolor abdominal relacionados con la pancreatitis aguda. Por lo cual, se decidió analizar 5 ensayos de un total de 227 pacientes (se analizaron la buprenorfina, , pentazocina, fentanil, petidina y morfina). El resultado fue que la administración combinada de opiáceos demostró un beneficio significativo. Además, los más efectivos fueron la buprenorfina y la pentazocina. Por tanto, los opiáceos son una opción para el manejo del dolor abdominal causado por la pancreatitis aguda; sumado a que presenta una ventaja en reducir la necesidad de un alivio algésico adicional (14).

Otro elemento estudiado ha sido la medicina tradicional, utilizada sobre todo en China, donde han utilizado hierbas de tipo medicinales para el manejo de la pancreatitis. En 15 estudios de un total de 845 pacientes se hizo una comparación del uso de estas hierbas junto con el tratamiento habitual, y comparadas con el tratamiento habitual solo. A pesar de ser una conclusión que necesita ser considerada antes de formalizar su uso (ya que necesita más ensayos clínicos para recomendar su uso), estas hierbas han resultado beneficiosas en relación a la infección sistémica, la falla orgánica, o incluso, la mortalidad (15).

Los antioxidantes son sustancias que evitan el daño celular provocado por los subproductos tóxicos provenientes del oxígeno, tales como los radicales libres de oxígeno. Estos medicamentos han sido utilizados en el dolor producto de la pancreatitis crónica. Sin embargo, la evidencia de 12 ensayos indica que, si bien pueden aliviar el dolor, la reducción del dolor fue pequeña. Además, los pacientes que consumían estas sustancias presentaban efectos adversos (cefalea, estreñimiento, náusea) en el 16% de los pacientes (16).

El uso de la pregabalina en la pancreatitis crónica también fue variable de estudio; por lo que, un estudio de 64 pacientes con dolor crónico producto de tener pancreatitis crónica, fue administrado pregabalina 150 mg diario hasta 600 mg a un grupo, mientras que otro recibió un placebo. Se demostró que disminuye el dolor, pero aumentaban igualmente los efectos adversos (somnolencia, diplopía, confusión, irritabilidad, temblores, parestesias, trastornos de la memoria y de la atención (17).

En relación al alivio del dolor, complicaciones o la mortalidad crónica, se analizó la efectividad de la endoscopía y la cirugía en pacientes con pancreatitis crónica y dilatación del conducto pancreático. 3 ensayos analizados de un total de 144 pacientes, demostraron que la cirugía alivió el dolor en una gran proporción de pacientes; inclusive, mejoró la calidad de vida de los pacientes los primeros 2 años posteriores a la intervención, redujo la posibilidad de presentar una malabsorción a corto plazo, junto con la preservación de la función pancreática (sobre todo en la intervención en estadios iniciales de la enfermedad) (18).

Cuando se habla de la pancreatitis crónica, es consciente de hablar obligadamente de dolor abdominal. En el caso de considerar causas del dolor provocados por esta patología, uno encuentra que la propia enfermedad obstruye el conducto pancreático. Por lo que, la cirugía donde se extirpa la cabeza del páncreas es una opción en pacientes que no controlan el dolor con fármacos. No obstante, las complicaciones (muerte o más intervenciones) son los limitantes más importantes para ellos. En esta condición, uno se encuentra entre la opción de realizar una resección pancreática con preservación duodenal o una resección pancreático duodenal. Para descubrirlo, se analizó 5 ensayos con 292 pacientes en total, donde a 135 pacientes se les realizó una resección con preservación duodenal, mientras que 134 pacientes fueron realizados una pancreatoduodenectomía. Los resultados fueron que la estancia hospitalaria fue inferior en pacientes con la resección con preservación de la cabeza del páncreas comparada con la pancreatoduodenectomía entre 1 a 5 días (19).

Cuando se realiza una resección pancreática, se encuentran los pacientes con una alta morbilidad (30 – 60% y una mortalidad del 5%. Debido a esto, se empezó a administrar análogos de la somatostatina, sin conocer claramente si existía un beneficio de la administración de este medicamento. Por lo cual, se decidió analizar 21 ensayos de un total de 2348 pacientes, asignados al azar entre el grupo que consumía el fármaco y otro grupo que era el control. Se determinó que las complicaciones postoperatorias eran menores del 30% en el grupo que consumió los análogos de la somatostatina (sobre todo, reduciendo la incidencia de una fístula pancreática); aunque no hubo diferencia en la mortalidad postoperatoria. A pesar de su beneficio, se recomienda su uso en pacientes que han sido sometidos a una resección pancreática por cáncer (20).

Los pseudoquistes, son colecciones de líquido que se forman alrededor del páncreas, producidos por la inflamación súbita del mismo. El manejo de estos suele ir desde una monitorización hasta el drenaje (abierto, laparoscópico o endoscópico).

Sin embargo, se analizaron todas las opciones a realizar en 4 estudios de 176 pacientes en total, donde no recomiendan el drenaje abierto por provocar una mala calidad de vida a corto plazo. Se recomienda a que se realice un drenaje guiado por ecografía endoscópica con un drenaje naso quístico (pasando el tubo por la nariz e insertarlo en el quiste en el drenaje guiado por ecografía endoscópica) por disminuir la estancia hospitalaria, en vez de un drenaje endoscópico (mayor necesidad de tratamientos invasivos para drenaje completo del pseudoquiste) o un drenaje guiado por ecografía endoscópica sola (21).

Conclusiones

La pancreatitis aguda es una patología que, si bien tiene varios enfoques y varias dinámicas y manejos terapéuticos, es necesario siempre considerar un pensamiento crítico, de tal manera que pueda analizar con criterio propio y buscar la verdad en relación al tratamiento.

Es evidente que el manejo de esta patología es amplio, y se han explorado todo tipo de técnicas y medicamentos que pueden ayudar en la remisión de esta patología. Sin embargo, esta revisión bibliográfica deja en claro que se necesita tener criterio para interpretar los resultados, y que siempre se debe buscar el conocimiento con la búsqueda diaria de la información, ya que, la medicina es un mundo donde lo que era antes ya no puede ser lo más actual, y lo más actual de hoy, puede que no lo sea mañana.

Bibliografía

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