Índice
Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 9–Septiembre 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº9: 396.2
Autor principal (primer firmante): Jessica Iglesias Sánchez
Fecha recepción: 14 de septiembre, 2023
Fecha aceptación: 26 de septiembre, 2023
Ref.: Ocronos. 2023;6(9) 396.2
AUTORAS
- Jessica Iglesias Sánchez. Diplomada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud.
- Blanca Pilar Górriz Martínez. Diplomada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud.
- Silvia Peinado Galve. Diplomada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud.
- Tamara Pérez Guerra. Diplomada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud.
- Noemí Salvador Molins. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud.
- Lorena Escudero Del Cerro. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud.
Introducción
El traumatismo craneoencefálico (TCE) se define según la OMS (organización Mundial de la Salud) como una lesión estructural y/o alteración fisiológica de la función cerebral inducida por un traumatismo a causa de una fuerza externa, siendo una de las principales causas de mortalidad y morbilidad a nivel mundial en pacientes de edad productiva.
La gravedad del traumatismo craneoencefálico depende del modo en cómo ocurrió el traumatismo (caídas, accidentes de tráfico, agresiones, etc.) y de la aparición de complicaciones tras el mismo.
Hay diferentes tipos de traumatismo craneoencefálico dependiendo de la gravedad del mismo. Nosotras vamos a clasificarlos en 3 grupos:
- Traumatismos craneoencefálicos leves pueden presentar pérdida leve de conocimiento, dolor de cabeza, mareo, vómitos, amnesia, zumbido en los oídos, visión borrosa e incluso cambios en el comportamiento.
Suelen permanecer en observación en el servicio de urgencias hasta que las pruebas radiológicas son normales y no presentan síntomas alarmantes. Estos pacientes son dados de alta acompañados de algún familiar responsable, con una hoja de informativa de instrucciones sobre el traumatismo craneoencefálico (TCE).
- Traumatismos craneoencefálicos moderados presentan confusión, obnubilación, alteración de la fuerza o la sensibilidad en los miembros, dificultades para ver o hablar y lesiones en otras partes del cuerpo además de la cabeza.
Estos pacientes se quedan ingresados para realizar diferentes tipos de pruebas (análisis de sangre, radiografías, TAC, etc.), en función de las cuales se decide una intervención quirúrgica o una permanencia más o menos larga.
- Traumatismos craneoencefálicos graves son en los pacientes están en coma como consecuencia del traumatismo y, habitualmente presentan graves lesiones en otras áreas del cuerpo. Suelen quedar ingresados en Cuidados Intensivos independientemente de que sean o no intervenidos.
Las pruebas que habitualmente se le realizan al un paciente que presenta un TCE para comprobar la evolución y el estado del cerebro dependen de la gravedad del mismo.
Las más frecuentes son análisis de sangre, radiografías, TAC, RM, ECG, EEG, Potenciales Evocados, etc. Otras son más invasivas pero necesarias en cada caso suelen ser la medición de la presión intracraneal con una sonda cerebral anclada al hueso del cráneo.
Presentación del caso
A.M.M, varón de 64 años, que tras atropello en paso de peatones es trasladado en UVI móvil al servicio de urgencias de nuestro hospital por traumatismo craneoencefálico posterior con laceración debido al golpe con el bordillo. Choque de bajo impacto debido a que la velocidad del coche causante del accidente era inferior a 15 km/h (iniciaba la marcha).
Tras el impacto, según los testigos, no hay crisis comicial ni relajación de esfínteres.
A la llegada del 061 el paciente se encuentra en estado de shock, consciente pero desorientado y con habla poco coherente.
Durante el traslado pérdida progresiva del nivel de consciencia llegando a presentar crisis comicial tónico- clónica generalizada por lo que se administra 10 mg de diazepam IV.
A su llegada a vitales, estado proscritico con paresia del lado derecho que recupera progresivamente y con empeoramiento leve del habla.
Tras recuperación del estado postcrítico presenta agitación psicomotriz, desorientación temporoespacial y aparente amnesia episódica.
Antecedentes personales
- Fibrilación auricular (FA)
- Hipertensión arterial (HTA)
- Dislipemia.
Medicación habitual
- Vortioxetina 10mg
- Loracepam 1mg
- Hidroclorotiazida 12.5 mg
- Enalapril 20mg
- Sintrom 4mg (según pauta de hematología)
Alergias: No alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha. Intolerancia a la lactosa.
Exploración general
- Tensión Arterial: 138/65 mmHg
- Frecuencia cardiaca: 136 lpm
- Saturación O2: 96% con gafas nasales a 2 lpm (litros po rminuto)
- Escala de coma de Glasgow (GSC): 12
Pruebas complementarias
- AS: sin alteraciones reseñables
- RX tórax: sin alteraciones
- TAC cerebral: hematoma subdural agudo laminar sin efecto compresivo. Atrofia encefálica.
Evolución
Tras la exploración del paciente se procede a la sutura de la herida en la parte occipital con 4 grapas.
También es valorado por parte del servicio de neurología quienes deciden que no precisa intervención quirúrgica para drenaje del hematoma.
Se mantiene ingresado en observación para vigilancia neurológica durante 24 horas y volver a repetir el TAC cerebral.
Tras las 24 horas en la sala de observación sin presentar ninguna complicación y con la recuperación total de la movilidad y el habla y la realización del TAC sin cambios significativos es dado de alta para seguimiento por su médico de atención primaria (MAP).
Se administra Enoxaparina de 40 mg SC y se enseña en su administración hasta la reintroducción del acenocumarol según nueva pauta de hematología.
Se explican signos y síntomas de alarma, así como de reconsulta, al paciente y a la familia además de dar tríptico por escrito con todas las indicaciones.
Valoración de Enfermería según las 14 necesidades de Virginia Henderson
- Respirar normalmente: Signos vitales mantenidos
- Alimentación e hidratación: Dieta absoluta. Fluidoterapia.
- Eliminación: Normal
- Moverse y mantener posturas adecuadas: Alteración motora en extremidad inferior izquierda (EII). Reposo cama.
- Dormir y descansar: dificultad para conciliar el sueño.
- Vestirse/ desvestirse: Precisa ayuda
- Termorregulación: Afebril
- Higiene y estado de la piel: Higiene mantenida. Herida suturada en zona occipital
- Seguridad: Paciente poco colaborador. Buen nivel de conciencia
- Comunicación: Dificultad de comunicación.
- Creencias y valores: No se valora
- Autorrealización: No se valora
- Actividades recreativas y de ocio: No se valora
- Aprendizaje: No se valora.
Plan de cuidados
Diagnóstico de Enfermería (NANDA):
[00201] Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz relacionado con traumatismo cerebral.
Objetivos (NOC):
[0409] Coagulación sanguínea
Indicadores:
- [40902] Sangrado
- [40916] equimosis
[0909] Estado neurológico
Indicadores:
- [90909] reactividad pupilar
- [90910] patrón de movimiento ocular
- [90915] cefaleas
- [90924] Capacidad cognitiva
[1845] Conocimiento: manejo del tratamiento anticoagulante
Indicadores:
- [184503] uso correcto de la medicación prescrita
- [184517] Importancia de las pruebas de coagulación sanguínea regulares
- [184518] Riesgo de sangrado
- [184525] signos y síntomas de hemorragia interna
- [184531] Importancia de controlar signos vitales
Intervenciones (NIC):
[4010] Prevención de hemorragias
Actividades:
- Monitorizar los signos y síntomas de sangrado persistente (p. ej. Hipotensión, pulso débil y rápido, piel fría y húmeda, respiración rápida, inquietud, disminución del gasto urinario)
- Mantener el acceso IV según corresponda
- Supervisar los resultados de los análisis de coagulación, incluyendo el tiempo de protrombina, el tiempo parcial de tromboplastina, el fibrinógeno, la degradación de la fibrina y los productos fraccionados, y el recuento de plaquetas, según corresponda.
- Indicar al paciente que evite medicamentos que puedan comprometer aún más los tiempos de coagulación (clopidrogrel, heparina, warfina o AINES, como las AAS) según corresponda.
[2620] Monitorización neurológica
Actividades:
- Vigilar el nivel de consciencia
- Vigilar las tendencias de la escala de coma de Glasgow
- Vigilar el tamaño, la forma, la simetría y la reactividad de las pupilas
- Monitorizar los signos vitales (p. ej. Temperatura, presión arterial, pulso, respiraciones)
Discusión
Ante el diagnóstico de hematoma subdural laminar agudo del paciente anticoagulado se precisarán unos cuidados de Enfermería para el control exhaustivo del paciente y poder detectar de manera temprana cualquier signo de alarma que puedan alertarnos de cambios bruscos en su estado y evitar complicaciones mayores.
Desde su llegada al servicio de urgencias, e incluso en su asistencia extrahospitalaria, un paciente anticoagulado con traumatismo craneoencefálico (TCE) precisa unos cuidados de Enfermería delicados y una observación estrecha tanto de signos vitales como de su estado neurológico vigilando el nivel de conciencia.
Las pupilas en cuanto a reactividad, simetría, forma y tamaño, una canalización de vía venosa de calibre suficiente tanto para la administración de fluidoterapia y analgesia necesaria en cada caso, como para la administración de componentes sanguíneos si fuese necesario, control hemodinámico manteniendo la correcta perfusión cerebral, prevención de hemorragias teniendo en cuenta os signos y síntomas de sangrado permanente.
También es importante la valoración del coma mediante la escala de coma de Glasgow periódicamente para detectar posibles complicaciones del traumatismo craneoencefálico.
Es importante conocer que estos pacientes, aun estables, hay que mantener una vigilancia estrecha y alertar de cualquier cambio significativo que se produzca y dar visibilidad tanto de los cuidados de Enfermería brindados así como su registro dada la importancia de la continuidad de los cuidados.
Así como la educación sanitaria al alta tanto al paciente como a la familia/ acompañantes al alta para conocer bien los signos de alarma y la detección precoz de las complicaciones para ser reevaluado en el servicio de urgencias si fuese necesario.
Bibliografía
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- NANDA International. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones Y Clasificación. 2021-2023. Herdman TH, Kamitsuru S, editors. Elsevier; 2021.
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