PAE: Paciente pediátrico de 7 años hospitalizado por quemaduras de segundo grado.

Índice

Nursing Care Plan: 7 year-old Paediatric patient hospitalized with second-degree burns.

Incluido en la revista Ocronos. Vol. IV. Nº 4–Abril 2021. Pág. Inicial: Vol. IV; nº4: 134

Autor principal (primer firmante): Inés Lallana García

Fecha recepción: 30 de Marzo, 2021

Fecha aceptación: 25 de Abril, 2021

Ref.: Ocronos. 2021;4(4): 134

Autora:

Inés Lallana García. Enfermera HUMS

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Resumen

Las quemaduras se desarrollan cuando la piel entra en contacto con una fuente de calor y pueden ocurrir por diferentes mecanismos. La causa más común por llama/fuego. Cuando se examina una quemadura, hay cuatro componentes que se necesita evaluar: aparición, blanqueo ante la presión, dolor y sensibilidad. Se expone un Proceso de Atención de Enfermería (PAE) de un niño de 7 años que requiere de hospitalización por quemadura de segundo grado. El papel del equipo de Enfermería es fundamental para los niños quemados y sus familiares. Si se aplica un plan estandarizado se favorece una intervención unánime basada en la evidencia científica y se mejora la calidad de la atención sanitaria.

Palabras Clave:

Quemadura, segundo grado, pediatría, cuidados

Abstract:

Burned injuries take place when the skin became in contact with a hot source and they can be produced by several mechanisms of production. The main cause is flame/fire. When the injury is examinated, there are four components that need to be taken into account: appeareance, pressure whitening, pain and sensitivity. Forward it is exposed a Nursing Care Plan of a 7-year- old child who requires hospitalization because of a second degree burrning. The Nurses rol is vital for those children and family that cope whit this situation. If an standarized plan is applied it promotes the unanimous intervention based on the scientific evidence and it improves the quality of the healthcare.

Key Word:

Burn, Second-degree, second-degree, paediatrics, cares.

Introducción

Las quemaduras se desarrollan cuando la piel entra en contacto con una fuente de calor y pueden ocurrir por diferentes mecanismos. La causa más común por llama/fuego, seguida de escaldaduras, objetos calientes, eléctricas y químicas, en este orden. 1

Las quemaduras en niños tienen consecuencias mucho más serias que en los adultos ya que las quemaduras pequeñas ocupan un porcentaje grande de su superficie corporal.

En 2013, la proporción de mortalidad por quemadura en niños 1-14 años era 2,5 por cada 100.00 en el mundo.

La región corporal en la que se producen la mayor parte de las quemaduras es el tronco (23.4%). Los pies son la sexta (7.7%).

Los niños de 0-3 años son el grupo que más probablemente sufrirá una quemadura. Las quemaduras en recién nacidos, son atípicas y ocurren principalmente en el hospital. 2

Los daños relacionados con la quemadura son ampliamente variables, así como su gravedad. La morbilidad y mortalidad tiende a incrementar tanto como la superficie del área de la quemadura.

Es vital clasificar la quemadura adecuadamente ya que puede ayudar a determinar los resultados, así como servir de guía para el manejo inicial. La localización de la piel, el grado de temperatura y la duración son factores contribuyentes a la severidad de la quemadura. Hay un efecto sinérgico entre la temperatura y la duración de la exposición.

La base para la clasificación es la profundidad. Cuando se examina una quemadura, hay cuatro componentes que se necesita evaluar: aparición, blanqueo ante la presión, dolor y sensibilidad. Se pueden clasificar en función de la profundidad usando estos cuatro elementos. Suele ser un proceso dinámico. Algunas, especialmente las superficiales, pueden progresar en los primeros 2-4 días. 1

Quemaduras superficiales

Primer grado

Las quemaduras de primer grado superficial afectan a la epidermis únicamente. Aspecto rosa o rojo sin ampollas y secas. Moderadamente doloroso. Las quemaduras superficiales se curan sin cicatriz en los siguientes 5 a 10 días.

Segundo grado superficial

Las quemaduras de segundo grado superficial afectan a la dermis superficial. El lecho de la herida es rojo con ampollas de aspecto húmedo. El eritema blanquea ante la presión. El dolor asociado a estas quemaduras es severo. La curación típica acontece en 3 semanas con mínima cicatriz.

Quemaduras profundas

Segundo grado profundo

Las quemaduras de segundo grado profundo afectan a la dermis profunda. El lecho de la herida es amarillo o blanco, seco y no se blanquea ante la presión. Hay un mínimo dolor debido al descenso de la sensibilidad. La curación sucede de 3 a 8 semanas con cicatriz presente.

Tercer grado

Las quemaduras de tercer grado profundas incluyen la totalidad del grosor de la piel y estructuras subcutáneas. El aspecto es blanco o negro/marrón. Con presión y sin blanqueamiento. La quemadura es correosa y seca. Son poco dolorosas por la sensibilidad disminuida. De espesor completo curan con retracciones y tardan más de 8 semanas. Requieren injertos.

Relevancia clínica

Las quemaduras son una lesión común en las salas de urgencias. Incluso mejorando el manejo de las emergencias las quemaduras continúan teniendo una morbimortalidad significativa.

Los tratamientos de las quemaduras, como fluidoterapia IV y opciones quirúrgicas, basado en la clasificación de las quemaduras.

Es esencial clasificar adecuadamente las quemaduras para optimizar el tratamiento y proporcionar un pronóstico adecuado. 1

Las terapias más comunes para quemaduras profundas incluyen desbridamiento inmediato y cobertura. La tarea de los revestimientos es prevenir la pérdida de fluido transdérmico y las infecciones, así como permitir la reepitelización, así como evitar el dolor. 2

Caso clínico

Niño de 7 años de edad que acude trasladado de otro Hospital por quemadura accidental en domicilio. El accidente no fue presenciado por los padres, pero creen que ha podido coger un mechero y encender un folio, la llama se ha extendido, llegando a jersey de cuello alto, y se ha quemado la prenda.

La madre lo ha apagado y tirado el jersey. No ha presentado dificultad respiratoria en ningún momento, pero sí dolor.

En el Hospital de procedencia pautan tratamiento analgésico y se colocan gasas humedecidas. Se contacta con Cirugía Plástica.

Presenta quemadura de segundo grado con flictenas rotas desde línea interna mamilar, hasta región supraesternal, y tercio distal de región anterior del cuello, con base rosada eritematosa. No lesiones a otros niveles.

Orofaringe: No edema de glotis ni lesiones a nivel oral.

Quemaduras de IIA-B en tórax (desde cervical inferior hasta epigastrio afectando a mamilas) y cervicofacial (mental-submental) SCQT 8%

Tratamiento: Desbridamiento de esfacelos y cura húmeda.

Proceso de Atención de Enfermería (PAE)

NECESIDAD I: RESPIRACIÓN

No se valoran anomalías

NECESIDAD II: HIDRATACIÓN

Diagnóstico: Riesgo de déficit de volumen de líquidos (00028) r/c factores que influyen en la necesidad de líquidos (estado hipermetabólico)

NOC Control del riesgo (01902)

Indicadores:

Supervisa los cambios en el estado de salud (190217) de en ocasiones (3) a con frecuencia (5)

NIC Manejo de líquidos (4120)

Actividades:

  • Administrar terapia IV según prescripción
  • Vigilar la respuesta del paciente a la terapia de electrolitos prescrita
  • Realizar un registro preciso de la ingesta y eliminación
  • Vigilar el estado de hidratación.

NECESIDAD III: ELIMINACIÓN

No se valoran anomalías

NECESIDAD IV: MOVILIZACIÓN

No se valoran anomalías

NECESIDAD V: REPOSO Y SUEÑO

Diagnóstico: Deterioro del patrón de sueño (00095) r/c aburrimiento m/p despertarse tres o más veces por la noche.

NOC Descanso (3)

Indicadores:

Calidad del descanso (000303) de moderadamente comprometido (3) a no comprometido (5)

NIC Fomentar el sueño (1850)

Actividades:

  • Ajustar el ambiente para favorecer el sueño
  • Fomentar el aumento de las horas de sueño
  • Facilitar el mantenimiento de las rutinas habituales del paciente a la hora de irse a la cama

NECESIDAD VI: VESTIRSE

Diagnóstico: Déficit de autocuidado, vestido y acicalamiento (00109) r/c barreras ambientales m/p deterioro de la capacidad para ponerse o quitarse las prendas de ropa necesarias.

NOC Cuidados personales: vestir (00302)

Indicadores:

Se pone la ropa de la parte superior del cuerpo de ayuda personal (3) a independiente con ayuda de dispositivos (4)

NIC Ayuda con los autocuidados vestir/arreglo personal (1802)

Actividades:

  • Disponer las prendas del paciente en una zona accesible.
  • Estar disponible para ayudar en el vestir, si es necesario.
  • Ayudar con los cordones, botones y cremalleras, si es necesario.

NECESIDAD VII: TEMPERATURA

Diagnóstico: Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal (00005) r/c alteración de la tasa metabólica

NOC Termorregulación (00800)

Indicadores:

Temperatura corporal dentro de los límites de la normalidad (080002) De levemente (4) a no compometida (5)

NIC Regulación de la temperatura (3900)

Actividades:

  • Comprobar la temperatura en los intervalos de tiempo indicados
  • Ajustar la temperatura ambiental a las necesidades del paciente

NECESIDAD VIII: HIGIENE/PIEL

Diagnóstico: Deterioro de la integridad cutánea (00046) r/c hipertermia m/p alteración de la superficie de la piel

NOC Integridad tisular: piel y membranas mucosas (01101)

Indicadores:

Ausencia de lesión tisular (110110). De (2) lesión sustancial a (5) No comprometida

NIC Cuidados de las heridas (3660)

Actividades:

  • Aplicar tratamiento tópico, si procede
  • Aplicar sustancias emolientes y/o hidratantes, si procede
  • Despegar los apósitos y limpiar los restos de las heridas
  • Mantener técnica de vendaje estéril al realizar los cuidados de la herida.
  • Limpiar con jabón antibacteriano, si procede.
  • Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida.

NECESIDAD IX: SEGURIDAD

Diagnóstico: Dolor agudo (00132) r/c agentes lesivos (físicos) m/p Observación de evidencias de dolor

NOC Nivel de dolor (2102)

Indicadores:

Indicador Dolor referido de sustancial (2) a ninguno (5)

NIC Administración de analgésicos (2210)

Actividades:

  • Determinar ubicación, características, calidad y gravedad del dolor antes de medicar al paciente.
  • Administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia
  • Mantener un ambiente cómodo y otras actividades que ayuden en la relajación para facilitar la respuesta a la analgesia

Diagnóstico: Riesgo de caídas (00155) r/c falta de supervisión parental

NOCConducta de seguridad: prevención de caídas (1909)

Indicadores:

Adaptación de la altura adecuada de la cama mantenerse en completamente adecuada (5)

NIC Vigilancia seguridad (6654)

Actividades:

  • Utilizar barandillas laterales de longitud y altura adecuadas para evitar caídas de la cama, si es necesario
  • Educar a los miembros de la familia sobre los factores de riesgo que contribuyen a las caídas y como disminuir dichos riesgos
  • Proporcionar el nivel adecuado de supervisión/vigilancia para vigilar al paciente y permitir las acciones terapéuticas, si es necesario.

Diagnóstico: Riesgo de infección (00004) r/c alteración de las defensas primarias.

NOCControl del riesgo (01902)

Indicador:

Evita exponerse a las amenazas para la salud de raramente (2) a Constantemente (5)

NIC Cuidados de las heridas (3660)

Actividades:

  • Limpiar con jabón antibacteriano, si procede.
  • Reforzar el vendaje, si es necesario.
  • Vendar con gasas de malla apropiada, si es necesario
  • Mantener técnica de vendaje estéril al realizar los cuidados de la herida.
  • Inspeccionar la herida cada vez que se realiza el cambio de vendaje.
  • Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida.

NECESIDAD X: COMUNICACIÓN

Diagnóstico: Deterioro de la interacción social r/c aislamiento terapéutico m/p interacción disfuncional con los compañeros, familia o amigos (00052)

NOCImplicación social (01503)

Indicadores:

Interacción con miembros de la familia de escasa (2) a sustancial (4)

NIC Aumentar los sistemas de apoyo (5440)

Actividades:

  • Calcular la respuesta psicológica a la situación y la disponibilidad del sistema de apoyo.
  • Determinar las barreras al uso de los sistemas de apoyo.
  • Observar la situación familiar actual

NECESIDAD XI: RELIGIÓN CREENCIAS

No se valoran anomalías

NECESIDAD XII: TRABAJAR/REALIZARSE

No se valoran anomalías

NECESIDAD XIII: ACTIVIDADES LÚDICAS

Diagnóstico: Déficit de actividades recreativas (00097) r/c entorno desprovisto de actividades recreativas m/p los pasatiempos habituales no pueden realizarse en el hospital.

NOCParticipación en actividades de ocio (1604)

Indicadores:

Control del propio ocio. Pasar de no adecuado (1) a sustancialmente adecuado (5)

NIC Terapia de juegos (4430)

Actividades:

  • Discutir las actividades de juegos con la familia.
  • Proporcionar un equipo de juegos de desarrollo adecuado
  • Animar al paciente a que comparta sentimientos, conocimientos y percepciones.
  • Observar el uso por parte del paciente del equipo de juegos.

NECESIDAD XIV: APRENDER

Diagnóstico: Conocimientos deficientes (00126) r/c poca familiaridad con los recursos para obtener la información m/p alteración de la interpretación

NOCConducta terapéutica: enfermedad o lesión (01609)

Indicadores:

Cumple el régimen terapéutico recomendado (160902) pasar de en ocasiones (3) a siempre (5)

NIC Enseñanza: Proceso de enfermedad (5602)

Actividades:

  • Reforzar la información suministrada por los otros miembros del equipo de cuidados
  • Describir las posibles complicaciones crónicas
  • Describir el fundamento de las recomendaciones de control / terapia / tratamiento.
  • Proporcionar información a la familia / ser querido acerca de los progresos del paciente

Ejecución y evaluación

Uno de las primeras actividades en la acogida del paciente quemado es el asegurarle una adecuada rehidratación con cristaloides en este caso con Ringer Lactato. Debido al riesgo de déficit de volumen de líquidos.

Además, para llevar un control adecuado del estado hídrico del paciente se cuantificarán también las diuresis que realiza.

Al principio tanto el paciente como la familia muestran interés en conocer los protocolos de actuación (3 puntos) conforme avanza el ingreso son capaces de notificar al personal, cuando realiza menos micciones o cuando se hidrata menos por vía oral (5 puntos).

Con la llegada al hospital del paciente se dificulta el sueño debido al dolor y al nerviosismo inicial. Posteriormente al pasar muchos días ingresado solo acompañado de un familiar el niño comienza a aburrirse y se desajustan sus horarios de sueño. Teniendo despertares nocturnos y realizando pequeñas siestas a lo largo del día. Por lo que se ejecutan las actividades llegando a conseguir una ligera mejora del Deterioro del patrón de sueño partiendo de tener una calidad del descanso comprometida (3 puntos) aunque no se consigue el objetivo definitivo, se modifica el Proceso de Atención de Enfermería (PAE) para alcanzar un indicador de calidad de descanso levemente comprometida (4 puntos).

El paciente no consigue al final del ingreso abrocharse la ropa sin ayuda personal (3 puntos), la ropa consigue quitársela de manera parcialmente independiente (4 puntos). Hay que tener en cuenta respecto al diagnóstico de Déficit de autocuidado, vestido y acicalamiento las heridas y curas que tiene el paciente y que no simplifican esta tarea, así como su edad.

Debido a la cantidad de superficie corporal afectada los primeros días el paciente y su cuidador principal refieren Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal ya que tiene episodios de febrícula por lo que a lo largo del desarrollo del Plan de cuidados se parte de levemente (4 puntos) por los episodios de febrícula, pero tras los primeros días se consigue el objetivo de no comprometida (5 puntos).

En cuanto al tratamiento de la quemadura se realiza una con gasas empapadas en silvederma y se cubre con compresas y venda de gasa para que traspire y esté protegida frente a agentes externos pese a la buena evolución de la quemadura el paciente abandona la unidad con una pequeña placa de fibrina en la que se aplicarán curas ambulatorias por lo que se modifica el indicador referente al diagnóstico Deterioro de la integridad cutánea desde lesión sustancial (2 punos) a levemente comprometida (4 puntos).

A pesar de no conseguir una remisión completa el abordaje y manejo del Dolor agudo se consigue el cambio de sustancial (2 puntos) a ninguno (5 puntos).

Respecto a la seguridad del paciente y el Riesgo de caídas se explica que es muy importante prevenir riesgos y mantener la cama en posición baja, así como dejar las barandillas de la cama siempre subidas, sobre todo cuando no se cuenta con la supervisión de un adulto completamente adecuada (5 puntos).

Siguiendo en la línea de la seguridad del paciente se aborda el Riesgo de infección inicialmente el paciente raramente (2 puntos) evita exponerse a las amenazas para la salud de a Constantemente (5 puntos).

El niño está aburrido por lo que se presta especial atención al deterioro de la interacción social procurando que la interacción con miembros de la familia evolucione de escasa (2 puntos) a sustancial (4 puntos). Y en el Déficit de actividades recreativas y conseguir un mejor control del propio ocio pasando de no adecuado (1 punto) a sustancialmente adecuado (5 puntos). Ya que estos diagnósticos pueden abordarse de forma conjunta.

Conforme se avanza en el ingreso se procura resolver dudas que puedan surgir sobre las quemaduras y completar así los Conocimientos deficientes para favorecer el cumplimiento del régimen terapéutico recomendado pasar de cumplirlo en ocasiones (3 puntos) a cumplirlo siempre (5 puntos).

Conclusiones

Más allá del tratamiento de la herida, la atención de un paciente quemado debe ser integral e integrada.

Especial importancia merece la asepsia durante su estancia hospitalaria, así como la esterilidad a la hora de realizar las curas.

El control del dolor debe ser otro de los pilares básicos de nuestra atención.

Sin dejar de lado en ningún momento el estado psicológico de nuestro paciente.

La Educación Sanitaria es clave para proporcionar al paciente y a sus cuidadores principales los conocimientos precisos para abordar su patología y alcanzar el objetivo principal que es conseguir la máxima autonomía posible.

Será importante también que se coordinen los equipos de Atención Especializada y Primaria para realizar el seguimiento y pauta de las curas, así como adecuar el tratamiento a la evolución clínica.

Por todo lo anterior se concluye que el papel del equipo de Enfermería es fundamental para los niños quemados y sus familiares.

Si se aplica un plan estandarizado se favorece una intervención unánime basada en la evidencia científica consiguiendo una pronta recuperación.

Bibliografía

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  2. Ziegler T, Cakl T, Schauer J, Pögl D, Kempny T. Treatment of second to third-degree burns in a 2-day-old infant: A case report. Int J Surg Case Rep. 2019;61:195-198
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