Plan de Cuidados de Enfermería al paciente con estreñimiento. Caso clínico

Incluido en la revista Ocronos. Vol. IV. Nº 7–Julio 2021. Pág. Inicial: Vol. IV; nº7: 6

Autor principal (primer firmante): Noelia Roxana Mayta Huaraca

Fecha recepción: 4 de Junio, 2021

Fecha aceptación: 29 de Junio, 2021

Ref.: Ocronos. 2021;4(7): 6

Autores:

  • Noelia Roxana, Mayta Huaraca: Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
  • Lorena García Neila: Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
  • Melani Pozo Celma: Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. Máster en Cuidados Especializados de Enfermería en Urgencias y Críticos. Universidad de Alcalá. Experto Universitario en Urgencias en Salud Mental. Universidad Europea Miguel de Cervantes
  • Beatriz Gea Artigas: Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
  • Carolina Ortego Destre: Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
  • Jagoba Sardón Pérez: Enfermero en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.

Resumen

El estreñimiento o constipación es un síntoma, más que una enfermedad. Este término se utiliza para designar tanto la escasa frecuencia de defecación como la dificultad para expulsar las heces. Es la queja digestiva más frecuente en Atención Primaria (AP). Si solo se tiene en cuenta el número de deposiciones por semana, afecta a aproximadamente el 5% de la población, mientras que si se amplían los criterios y se tiene en cuenta la dificultad o esfuerzo al defecar la prevalencia asciende hasta el 20-30%. Además, tiene muchas implicaciones sanitarias y psicológicas.

El estreñimiento constituye todo un síndrome clínico de gran importancia en la población mayor, debido a su elevada prevalencia, complicaciones y tendencia a la cronicidad; supone la unión de factores que convergen en la aparición del estreñimiento tales como: inmovilidad, deshidratación o simplemente la polimedicación. El estreñimiento funcional es una patología muy frecuente en la persona adulta mayor, que genera una esfera de problemas biopsicosociales, donde se utilizan indiscriminadamente la terapéutica con laxantes y agentes afines, dejando como manejo secundario las medidas higiénico-dietéticas y este trastorno compromete la calidad de vida.

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El siguiente caso clínico, tiene la finalidad de realizar las pruebas necesarias y aplicar las técnicas Enfermería, en un paciente de 75 años de edad, con diagnóstico de estreñimiento, tras una valoración clínica, utilizando la taxonomía NANDA diagnostica, junto con las intervenciones (NIC) y resultados (NOC).

Palabras clave: Estreñimiento, cuidados, Enfermería, NANDA, NOC, NIC.

Introducción

El término estreñimiento se relaciona con los hábitos intestinales de cada individuo y con la frecuencia de la defecación. Surge cuando se reduce la movilidad intestinal que conlleva la evacuación de las heces.

Las personas que lo sufren, lo describen como la deposición que necesitan un esfuerzo excesivo o anormal, la incapacidad para evacuar a pesar de sentir ganas, la sensación de no haber terminado la expulsión de heces, la disminución en la frecuencia y/o tamaño en las deposiciones o el cambio en su textura, siendo más duras y secas.

El estreñimiento se considera un síndrome geriátrico debido a alto porcentaje de personas mayores que lo padecen, con una mayor proporción entre las mujeres.

Causas del estreñimiento

La ingesta insuficiente de fibra dietética que colabora para formar el bolo fecal, provocar la distención de las paredes intestinales y favorecer así el peristaltismo que empuja las heces hacia el recto y el ano.

Toma de medicamentos. Algunos de ellos producen estreñimiento, teniendo en cuenta que la mayoría de personas mayores consumen varios tipos de fármacos, es posible que tengan efecto negativo para lograr un ritmo intestinal adecuado. Son los más destacados por su amplio uso los diuréticos, benzodiacepinas, anticolinérgicos, opiáceos y antagonistas del calcio.

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Sedentarismo acusado. La ausencia de la actividad física habitual que ayuda a regular los movimientos peristálticos es un factor importante a la hora del desarrollo de estreñimiento.

Acto consciente y repetido de retrasar o inhibir la evacuación. Cuando esta circunstancia se produce de manera habitual, puede ser responsable de una anulación de la sensación de ganas de defecar de forma crónica.

Padecer diversas enfermedades a nivel digestivo como episodios de intestino irritable, enfermedad de Crohn, padecer hemorroides, Cáncer de colon, entre otros.

Causas fisiológicas

Entre las causas fisiológicas destacan:

Hipomotilidad intestinal: Los músculos del intestino no tienen fuerza suficiente como para realizar las contracciones necesarias para expulsar las heces.

Hipermovilidad intestinal: Aparecen espasmos o contracciones involuntarias en una parte del intestino que retienen las heces, impidiendo una correcta evacuación.

Problemas rectales: Los músculos del recto no producen el reflejo suficiente para una defecación normal o bien hay lesiones locales que provocan dolor.

Debilidad de los músculos de la pared abdominal: No hay presión suficiente para evacuar.

Obstrucción mecánica del colon o del recto: Cuando hay lesiones intrínsecas o extrínsecas del intestino grueso o del ano.

Síntomas

Los síntomas varían dependiendo de cada paciente, de si se trata de un estreñimiento ocasional o crónico y de las patologías subyacentes.

  • Deposiciones menos de tres veces a la semana (heces duras).
  • Molestias gastrointestinales como dolor, distensión abdominal, flatulencias, etc.
  • Necesidad de ejercer un gran esfuerzo.
  • Pesadez en la parte inferior del abdomen.
  • Sensación de evacuación incompleta y sensación de obstrucción anorrectal.
  • Náuseas o vómitos.

Complicaciones

Tras las complicaciones del estreñimiento la impactación fecal es una entidad frecuente, estimándose su prevalencia alrededor de un 60% en los mayores de 65 años. Es el resultado de una exposición prolongada a las fuerzas abortivos de heces acumuladas en colon y recto.

Es una complicación seria del estreñimiento severo y se presenta a menudo en pacientes inmovilizados, se asocia a una elevada morbilidad y pérdida de calidad de vida.

Puede ocasionar incontinencia fecal, obstrucción mecánica, perforaciones y alteraciones hidroelectrolíticas.

Aunque puede producirse en otras localizaciones, la impactación fecal en la ampolla rectal es la más frecuente, aproximadamente un 70% de casos.

La incontinencia fecal y el estreñimiento coexisten en la población mayor.

Produce un mayor impacto negativo en el mayor ya que causa vergüenza, le resta autoestima y conlleva en muchos caos al aislamiento social e incluso a la institucionalización en residencias.

Pruebas de diagnóstico

Además de un examen físico general y un examen rectal digital, los médicos usan los siguientes exámenes y procedimientos para diagnosticar el estreñimiento crónico y tratar de encontrar la causa:

Análisis de sangre. Su médico buscará un trastorno sistémico como tiroides baja (hipotiroidismo).

Examen del recto y del colon inferior o sigmoide (sigmoidoscopia). En este procedimiento, tu médico introduce un tubo flexible iluminado en tu ano para examinar tu recto y la parte inferior de tu colon.

Examen del recto y del colon completo (colonoscopía). Este procedimiento de diagnóstico le permite a tu médico examinar todo el colon con un tubo flexible que tiene una cámara.

Evaluación del funcionamiento del músculo esfínter anal (manometría anorrectal). En este procedimiento, tu médico introduce un tubo fino flexible en tu ano y recto y luego infla un pequeño globo en la punta del tubo. A continuación, este dispositivo se extrae a través del musculo esfínter. Este procedimiento le permite al médico medir la coordinación de los músculos que utilizas para expulsar las heces.

Evaluación de la velocidad del músculo del esfínter anal (prueba de expulsión del globo). Esta prueba, a menudo usada junto con la manometría anorrectal, mide la cantidad de tiempo que te lleva expulsar un globo que se ha llenado con agua y colocado en el recto.

Evaluación del movimiento de la comida a través del colon (evaluación del tránsito colónico). En este procedimiento, puedes tragar una cápsula que contiene un marcador radiopaco o un dispositivo de grabación inalámbrico. Se registrará el progreso de la cápsula a través del colon durante varios días y será visible en las radiografías.

En algunos casos, puedes comer alimentos activados con radiocarbono y una cámara especial registrará el progreso (escintigrafía). Tu médico buscará signos de disfunción muscular intestinal y observará la forma en que la comida se mueve a través de tu colon.

Una radiografía del recto durante la defecación (defecografía). Durante este procedimiento, el médico inserta una pasta suave de bario en el recto. La pasta de bario transita como si fueran heces. El bario se ve en las radiografías y puede revelar un prolapso o problemas con la función y la coordinación muscular.

Defecografía por resonancia magnética. Durante este procedimiento, como en la defecografía con bario, un médico insertará un gel de contraste en el recto. Luego se defeca el gel. El escáner de resonancia magnética puede visualizar y evaluar la función de los músculos involucrados en la defecación. Esta prueba también puede diagnosticar los problemas que pueden causar el estreñimiento, como el rectocele o el prolapso rectal.

Tratamiento

En primer lugar, se debe revisar si el paciente está tomando algún medicamento que pueda estar favoreciendo la presencia de estreñimiento o si éste pudiera estar asociado a alguna enfermedad.

Si ese no fuera el caso, el tratamiento debe incluir:

  • Cambios en la dieta y el estilo de vida que tienen por objeto agilizar el tránsito de las heces por los intestinos. Si esos cambios no son eficaces, el médico puede recomendarte medicamentos o cirugía.
  • Cambios en la alimentación y la forma de vida.
  • Un adecuado consumo de líquidos. Beber (si no existe contraindicación por alguna enfermedad) entre 1 y 2 litros de líquidos al día.

Aumenta el consumo de fibras. Agregar fibras a tu alimentación aumenta el peso de las heces y acelera el paso por los intestinos. Comienza de a poco a consumir más frutas y vegetales frescos todos los días. Elige panes y cereales integrales.

En general, intenta consumir 14 gramos de fibra por cada 1000 calorías en tu dieta habitual. Aumentar repentinamente la cantidad de fibra que consumes puede provocar hinchazón y gases; por eso, comienza de a poco e incrementa la cantidad hasta llegar al objetivo en el transcurso de algunas semanas.

  • Realiza ejercicios la mayoría de los días de la semana. La actividad física aumenta la actividad muscular de los intestinos. Trata de hacer ejercicios la mayoría de los días de la semana. Si aún no realizas ejercicios, consulta con tu médico para saber si estás lo suficientemente sano como para iniciar un programa de ejercicios.
  • No ignores la necesidad de evacuar los intestinos. Tómate tu tiempo en el baño para permitirte el tiempo suficiente a fin de evacuar los intestinos sin distracciones ni apuros.
  • Existen varios tipos de laxantes. Cada uno actúa de una manera distinta para facilitar la evacuación intestinal. Los siguientes son de venta libre:

Suplementos de fibras

Los suplementos de fibras añaden volumen a las heces. Entre estos, se incluyen psilio (Metamucil, Konsyl), policarbofilo de calcio (FiberCon) y fibra con metilcelulosa (Citrucel).

Estimulantes

Los estimulantes, como Correctol, bisacodilo (Ducodyl), Dulcolax y sen senósidos orales (Senokot), hacen que los intestinos se contraigan.

Osmóticos

Laxantes osmóticos que ayudan a los líquidos a moverse por el colon. Por ejemplo, hidróxido de magnesio oral (Phillips Milk of Magnesia), citrato de magnesio, lactulosa (Kristalose), polietilenglicol (Miralax). Además, el polietilenglicol (Golytely, Nulytely) está disponible con receta del médico.

Lubricantes

Los lubricantes como el aceite mineral permiten que las heces transiten por el colon más fácilmente.

Ablandadores de heces. Los ablandadores de heces como el docusato sódico (Colace) y el docusato cálcico (Surfak) humectan las heces mediante el agua que extraen de los intestinos.

Enemas y supositorios

El fosfato sódico (Fleet), los enemas de espuma de jabón o de agua corriente son útiles para ablandar las heces y provocar la evacuación intestinal. Los supositorios de glicerina o bisacodilo también pueden ablandar las heces.

Presentación de caso clínico

Paciente varón de 75 años de edad, sin alergias medicamentosas conocidas, acude al servicio de urgencias por malestar general, afebril, presenta abdomen distendido, dolor a la palpación, náuseas y no hace deposición hace 8 días.

Familiar que acompaña (hija) refiere que carece de apetito, animo bajo, por muerte de su mujer hace 2 años.

Antecedentes personales: hipertensión arterial (HTA), presenta hemorroides. Intervención quirúrgica de talón de Aquiles en miembro inferior izquierdo (MII) en 2018.

Medicación actual: enalapril 20 mg en el desayuno, tamsulosina 0,4 mg en la cena, Transtec 35 mcg cada 72 horas, paracetamol 650 mg si dolor.

Constantes vitales: tensión arterial (TA): 100/55 mmHg, frecuencia cardiaca (FC): 90 latidos por minuto (lpm), saturación arterial de oxígeno (SatO2): 96%, temperatura: 36,4ºC.

Pruebas complementarias: Realizan placa de abdomen y se observa heces acumuladas.

El paciente se encuentra con dolor abdominal, náuseas, con signos de deshidratación (mucosa oral seca). Se canaliza vía venosa periférica para iniciar fluidoterapia intravenosa; administrar analgésicos (paracetamol 1 gramo vía intravenosa) y antieméticos (primperam vía intravenosa 10 mg).

Tras realización de pruebas complementarias se detecta cuadro de estreñimiento. Se deja en sala de observación para administración de enema, supervisar síntomas y estabilización clínica. Se realizará valoración de Enfermería e inicia plan de cuidados.

Valoración de necesidades de Henderson

1. Respiración. Sin alteraciones.

2. Alimentación / Hidratación. No tolera nada por vía oral, por tener nauseas, leve deshidratación. Se canaliza vía venosa periférica. 3. Eliminación. Continente vesical y refiere que hace 8 días no hace deposición.

4. Movilización. Paciente mantiene movilidad.

5. Sueño/Descanso. Carece de sueño reparador, dice desde que murió su mujer.

6. Vestirse/Desvestirse. Necesita ayuda para vestirse.

7. Temperatura corporal: Afebril, se controla su llegada.

8. Higiene y estado de la piel: Se observa piel limpia y deshidratada, lleva uñas recortadas.

9. Evitar peligros: Orientado, obedece a indicaciones del personal, por precaución se colocan barandillas.

10. Comunicación. Refiere que es viudo, desde hace 2 años y vive con su hija que acompaña al ingreso.

11. Valores / Creencias: es católico no practicante.

12. Trabajar/Realizarse. Jubilado.

13. Recrearse. Juega al guiñote con sus nietos.

14. Aprendizaje. Al alta se le dará recomendaciones al paciente y familiar para evitar estreñimiento.

Plan de Cuidados de Enfermería. NANDA, NIC, NOC.

NANDA (00011) Estreñimiento R/C Dolor M/P Ausencia de heces.

NOC

(0501)-Eliminación intestinal

(1605) Control del dolor.

NIC

(0440) Entrenamiento Intestinal.

Actividades:

  • Enseñar al paciente/familia los principios de la educación intestinal.
  • Asegurar una ingesta adecuada de líquidos. – Asegurarse de que se realizan ejercicios adecuados.
  • Disponer de intimidad.
  • Instruir al paciente acerca de alimentos con alto contenido en fibra.

(0450) Manejo de estreñimiento/impactación.

Actividades:

  • Administrar laxantes o enemas, si procede.
  • Evaluar la medicación para ver si hay efectos gastrointestinales secundarios.
  • Comprobar movimientos intestinales, incluyendo frecuencia, forma volumen y color, si procede.
  • Consulta con el medico si persiste los signos y síntomas del estreñimiento o impactación.
  • Fomentar el aumento de la ingesta de líquidos, a menos que este contraindicado.
  • Identificar los factores (medicamentos, reposo en cama y dieta) que puede ser causa del estreñimiento o que contribuyan al mismo.
  • Instruir al paciente/ familia acerca de la dieta rica en fibras, si procede.
  • Instruir al paciente/familiar sobre la relación entre dieta, ejercicio e ingesta de líquidos para el estreñimiento/ impactación.
  • Vigilar los signos y síntomas del estreñimiento.

NANDA (00134) Nauseas R/C Dolor M/P Intolerancia por vía oral.

NOC

(1608) Control de síntomas.

(0602) Hidratación.

NIC

(1450) Manejo de las náuseas.

Actividades:

  • Evaluar el impacto de las náuseas sobre la calidad de vida (p. ej. Apetito, actividad, desempeño laboral, responsabilidad, y sueño).
  • Identificar factores (p. ej. Medicación y procedimientos) que puedan causar o contribuir a las náuseas.
  • Asegurarse que se han administrado antieméticos eficaces para evitar las náuseas.
  • Controlar los factores ambientales que pueden evocar náuseas (p.ej. malos olores, ruido y estimulación visual desagradable).
  • Reducir o eliminar los factores personales que desencadenan o aumentan las náuseas (ansiedad, miedo, fatiga, y ausencia de conocimientos).
  • Fomentar el descanso y el sueño adecuados para facilitar el alivio de las náuseas.
  • Utilizar una higiene bucal frecuente para fomentar la comodidad, a menos que eso estimule las náuseas.
  • Proporcionar información acerca de las náuseas, sus causas y su duración.
  • Ayudar a solicitar y proporcionar apoyo emocional.
  • Verificar los efectos de las náuseas.

(1570) Manejo del vomito.

Actividades:

  • Aconsejar que lleven bolsas de plástico para recoger la emesis.
  • Determinar la frecuencia y la duración del vomito.
  • Colocar al paciente de forma adecuada para prevenir la aspiración.
  • Mantener vías aéreas abiertas.
  • Proporcionar apoyo físico durante el vómito (como, por ejemplo; ayudar a la persona a inclinarse o sujetar la cabeza).
  • Utilizar higiene oral para limpiar boca y nariz.
  • Controlar el equilibrio de fluidos y electrolitos.
  • Fomentar el descanso.

(2080) – Manejo de líquidos/electrolitos

Actividades:

  • Vigilar los signos vitales.
  • Favorecer la ingesta oral (proporcionar líquidos según preferencias del paciente, colocarlos a su alcance, proporcionar pajita para beber agua fresca).
  • Mantener la solución intravenosa que contenga los electrólitos a un nivel de flujo constante.
  • Controlar la respuesta del paciente a la terapia de electrólitos prescrita.
  • Ajustar un nivel de flujo de perfusión intravenosa (o transfusión de sangre) adecuado.
  • Instaurar medidas para controlar la pérdida excesiva de electrólitos (descanso del estómago, cambio del tipo de diurético o administración de antipiréticos)
  • Valorar las mucosas bucales del paciente, la esclerótica y la piel por si hubiera indicios de alteración de líquidos y del equilibrio de electrólitos (sequedad, cianosis e ictericia)
  • Consultar con el médico si los signos y síntomas del desequilibrio de líquidos y/o electrólitos persisten o empeoran.
  • Llevar un registro preciso de ingestas y eliminaciones.
  • Observar si existe pérdida de líquidos (hemorragia, vómitos, diarrea, transpiración y taquipnea)

NANDA (000132) Dolor Agudo R/C Agentes Lesivos M/P expresión de rostro.

NOC

(02102) nivel del dolor.

NIC

(2210) Administración de analgésicos.

Actividades:

  • Determinar la ubicación, características, calidad y gravedad del dolor antes de medicar al paciente.
  • Comprobar historial de alergias y órdenes médicas sobre el medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.
  • Evaluar la capacidad del paciente para participar en la selección del analgésico, vía y dosis, e implicarle.
  • Elegir el analgésico o combinación de los mismos, cuando se prescriba más de uno.
  • Mantener un ambiente cómodo y otras actividades que ayuden en la relajación para facilitar la respuesta a la analgesia.
  • Administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia, especialmente con el dolor severo.
  • Evaluar la eficacia del analgésico a intervalos regulares después de cada administración, pero especialmente después de dosis iniciales, se debe observar también si hay señales y síntomas de efectos adversos (depresión respiratoria, náuseas, vómitos, sequedad de boca y estreñimiento).

— Registrar la respuesta al analgésico y cualquier efecto adverso.

(1400) Manejo del dolor.

Actividades:

  • Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes.
  • Observar claves no verbales de molestias.
  • Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.
  • Proporcionar información acerca del dolor, tales como causas del dolor, el tiempo que durará y las incomodidades que se esperan debido a los procedimientos.
  • Animar al paciente a vigilar su propio dolor y a intervenir en consecuencia.
  • Proporcionar a la persona un alivio del dolor óptimo mediante analgésicos prescritos.
  • Seleccionar y desarrollar medidas farmacológicas y no farmacológicas.
  • Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del dolor a través de una valoración continua de la experiencia dolorosa.
  • Notificar al médico si las medidas no tienen éxito o si la queja actual constituye un cambio significativo en las experiencias pasadas del dolor del paciente.

Evaluación

El paciente se quedó en sala de observación durante 24 h, manteniendo fluidoterapia permeable, paracetamol 1 gr intravenosa cada/8 horas, primperan 10 mg intravenosa cada 8 h. Se administró vía rectal 1 enema casen, siendo efectivo. Permaneció en dieta absoluta.

Tras la administración de medicación intravenosa, se controló, el dolor, náuseas y el estreñimiento se resolvió. Se observa mejoría clínica y médico de guardia da la alta domiciliaria objetivando evolución favorable, con seguimiento de su MAP.

Prescribió Duphalac 1 sobre cada/12 h y continuar con tratamiento habitual a excepción de Trasntec 35 mcg (posible causa estreñimiento).

También se le da recomendaciones, al paciente y familiar para prevenir episodios posteriores de estreñimiento con la finalidad de mantener un ritmo deposiciones con una frecuencia normal.

Bibliografía

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