Proceso de atención de Enfermería (PAE) en paciente con encefalopatía hepática: un estudio de caso

Nursing care process (NAP) in patient with hepatic encephalopathy: a case study

Autores:

1. Carmen Ramos Margalejo. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza
2. Leticia Faubell Zaldívar. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
3. Ana Belén Sánchez Agudo. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
4. Carmen Pardo Ruiz. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
5. Sandra Cameo Cuellar. Enfermera. Zaragoza,
6. Mihaela Raveca Zagrean. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

Resumen

La encefalopatía hepática (EH) es un trastorno neuropsiquiátrico causado por la disfunción hepática, caracterizado por la acumulación de toxinas como el amoníaco. Este trabajo presenta el caso de una paciente de 38 años con hepatitis autoinmune, que presentó síntomas como confusión, irritabilidad, temblores, anorexia y pérdida de peso.

La valoración de Enfermería identificó problemas como deterioro cognitivo, desequilibrio nutricional, riesgo de lesiones y estreñimiento funcional. Las intervenciones de Enfermería se centraron en mejorar la función cognitiva, la seguridad del paciente, el estado nutricional y el manejo del estreñimiento.

Tras el tratamiento, la paciente mostró mejoras en su orientación cognitiva, aumentó su ingesta nutricional y regularizó su función intestinal, sin registrar caídas o lesiones. Este caso subraya la importancia de un enfoque multidisciplinario y el papel fundamental de la Enfermería en el manejo de la EH.

Abstract

Hepatic encephalopathy (HE) is a neuropsychiatric disorder caused by liver dysfunction, characterized by the accumulation of toxins such as ammonia. This work presents the case of a 38-year-old patient with autoimmune hepatitis, who presented symptoms such as confusion, irritability, tremors, anorexia and weight loss.

The nursing assessment identified problems such as cognitive impairment, nutritional imbalance, risk of injury, and functional constipation. Nursing interventions focused on improving cognitive function, patient safety, nutritional status, and constipation management. After treatment, the patient showed improvements in her cognitive orientation, increased her nutritional intake and regularized her intestinal function, without registering falls or injuries.

This case highlights the importance of a multidisciplinary approach and the fundamental role of nursing in the management of HD.

Palabras clave: Encefalopatía hepática, disfunción hepática, amoniaco

Keywords: Hepatic encephalopathy, liver dysfunction, ammonia

Introducción

La encefalopatía hepática (EH) es un síndrome neuropsiquiátrico que se origina debido a la disfunción hepática, caracterizado por una acumulación de toxinas, principalmente amoníaco, que afectan al sistema nervioso central. Aunque se asocia comúnmente con la cirrosis hepática, en las últimas décadas ha emergido un interés creciente por los casos de encefalopatía hepática no relacionada con cirrosis, que incluyen diversas entidades clínicas como la insuficiencia hepática aguda, trastornos metabólicos y enfermedades autoinmunes.

Este trastorno se manifiesta de manera heterogénea, con síntomas que pueden ir desde alteraciones leves de la memoria y el comportamiento hasta alteraciones graves del estado de conciencia, como el coma. La variabilidad de su presentación, junto con la falta de hallazgos diagnósticos específicos, plantea desafíos significativos para su diagnóstico temprano y manejo adecuado. Por tanto, la identificación de la encefalopatía hepática requiere una evaluación clínica rigurosa, la cual se complementa con la medición de parámetros como los niveles de amoníaco en sangre, además de técnicas de neuroimagen y electroencefalografía.

El manejo adecuado de la encefalopatía hepática requiere un enfoque multidisciplinario, donde la Enfermería juega un papel crucial. Este enfoque no solo se limita a la intervención médica, sino que también abarca la prevención de complicaciones, la supervisión constante de los signos vitales y el apoyo al bienestar emocional del paciente. Los enfermeros son fundamentales para identificar los síntomas de la EH, implementar cuidados específicos y colaborar con el resto del equipo de salud. Además, la mejora del estado cognitivo, la prevención de lesiones y la optimización del estado nutricional del paciente son áreas clave de intervención de Enfermería para promover su recuperación. ^1,2

Este trabajo analiza cómo la atención de Enfermería se aplica en el caso de un paciente con encefalopatía hepática, describiendo las intervenciones utilizadas y evaluando los resultados obtenidos en términos de calidad de vida y control de las complicaciones.

Presentación del caso clínico

Identificación del paciente

• Edad: 38 años
• Sexo: Femenino
• Estado civil: Casada, dos hijos
• Profesión: Abogada
• Historia clínica relevante:
  • Diagnóstico de hepatitis autoinmune hace 6 años.
  • Tratamiento con inmunosupresores (prednisona y azatioprina), con antecedentes de mala adherencia a los fármacos.
  • No antecedentes de cirrosis hepática ni alcoholismo.
  • No antecedentes familiares de enfermedades hepáticas crónicas.

Motivo de consulta

Paciente acude al Servicio de Urgencias del hospital por un cuadro de confusión progresiva, irritabilidad, somnolencia diurna, y temblores en las manos. La paciente refería también anorexia, náuseas y cansancio extremo desde hacía varios días. Su esposo reportó un cambio en el comportamiento, con episodios de desorientación y alteración del estado de ánimo. Tras su valoración se decidió el ingreso en la planta de digestivo.

Exploración física

Signos vitales

• Tensión arterial: 118/76 mmHg.
• Frecuencia cardíaca: 84 lpm.
• Frecuencia respiratoria: 18 rpm.
• Temperatura: 36.7°C.
• Saturación de oxígeno: 98% en aire ambiente.

Neurológico

• Desorientación temporal y espacial moderada.
• Asterixis evidente (temblores en las manos al mantenerlas extendidas).
• Escala de Glasgow: 13 (respuesta verbal desorganizada).
• Reflejos normales.

Abdomen

• Palpación dolorosa en el cuadrante superior derecho, sin hepatomegalia evidente.
• No ascitis ni signos de cirrosis.

Otros hallazgos

• Piel pálida, con leve ictericia en la esclera.
• Signos de malnutrición: pérdida de peso de 5 kg en los últimos 2 meses.

Resultados de laboratorio

Función hepática:

• Bilirrubina total: 1.1 mg/dL (normal).
• Alt (alanina aminotransferasa): 112 U/L (elevada).
• Ast (aspartato aminotransferasa): 98 U/L (elevada).
• Albúmina: 3.1 g/dL (disminuida).
• Amonio: 95 µmol/L (elevado).

Pruebas de hepatitis autoinmune:

• Anticuerpos antinucleares (ANA) positivos.
• IgG elevada.
• Anticuerpos antimúsculo liso positivos.

Función renal:

• Creatinina: 1.0 mg/dL (normal).
• Nitrógeno ureico en sangre (BUN): 15 mg/dL (normal).

Otros:

• Hemograma: Leucocitos 8.3 x 10³/µL, plaquetas 215 x 10³/µL, hematocrito 39.5%.
• Gasometría: pH 7.38, bicarbonato 22 mEq/L (normal).

Valoración de Enfermería (según los patrones funcionales de Gordon)

La valoración se realizó a través de una detallada revisión de los hallazgos clínicos, los resultados de laboratorio y las observaciones de la familia. Se identificaron los problemas más relevantes:

1. Patrón de percepción y manejo de la salud: L. tiene antecedentes de hepatitis autoinmune, y aunque ha recibido tratamiento, ha tenido episodios de mala adherencia a la medicación. En este momento, su condición de salud es inestable, con un cuadro clínico progresivo.
2. Patrón cognitivo y neurológico: L. presenta desorientación en tiempo y espacio, deterioro del nivel de conciencia (escala de Glasgow de 13), y asterixis en las manos. Estos síntomas indican un posible aumento de los niveles de amonio, sugiriendo encefalopatía hepática.
3. Patrón nutricional-metabólico: L. ha experimentado pérdida de peso significativa debido a la anorexia y al malestar general. Los niveles de albúmina y las pruebas hepáticas indican disfunción hepática, lo que también puede estar contribuyendo a su estado nutricional deficiente.
4. Patrón de eliminación: La paciente no presenta signos de ascitis ni sangrado gastrointestinal, pero experimenta una deficiencia en la eliminación de toxinas, lo que podría estar afectando sus niveles de amonio.
5. Patrón de actividad y ejercicio: L. está fatigada y no puede realizar actividades físicas sin agotarse, lo que limita su capacidad de autogestionarse y realizar actividades diarias.

Diagnósticos de Enfermería (NANDA), objetivos de Enfermería (NOC), intervenciones de Enfermería (NIC) y actividades ^3,4,5

Diagnóstico 1: deterioro de la función cognitiva

Definición: Alteración de la capacidad para pensar, razonar o recordar, asociada con el mal funcionamiento del sistema nervioso central debido a la acumulación de sustancias tóxicas derivadas de la insuficiencia hepática.

• Relacionado con: Acumulación de amonio en la sangre (hiperamonemia) debido a disfunción hepática.

Manifestado por:

• Desorientación en tiempo y espacio (no recuerda la fecha ni su ubicación).
  • Asterixis (temblores involuntarios de las manos al mantenerlas extendidas).
  • Escala de Glasgow de 13 (respuesta verbal desorganizada y disminuida).
  • Dificultad para concentrarse y realizar tareas cognitivas sencillas.

NOC:

Orientación cognitiva (1102):

• Indicadores:
  • La paciente muestra orientación correcta en tiempo, lugar y persona.
  • La paciente realiza tareas mentales sencillas sin confusión.

NIC:

Manejo de la confusión (5610):

• Acciones:
  • Proporcionar un entorno tranquilo y organizado.
  • Proporcionar orientación constante (por ejemplo, decir la fecha, el lugar y el nombre del personal de salud).
  • Fomentar la participación en actividades cognitivas simples.
  • Monitorear los niveles de amonio y ajustar el tratamiento según sea necesario.

Diagnóstico 2: riesgo de lesión relacionado con alteraciones en el estado de conciencia y motricidad

Definición: Riesgo de daño físico debido a la alteración de la conciencia, descoordinación motora y alteración del equilibrio por la encefalopatía hepática.

• Relacionado con: Disminución del nivel de conciencia (Escala de Glasgow de 13) y asterixis.

Manifestado por:

• Desorientación y confusión (escala de Glasgow de 13).
• Asterixis, con temblores en las manos al mantenerlas extendidas.
• Dificultad para realizar movimientos coordinados.

NOC:

Seguridad del entorno (1901).

• Indicadores:
  • La paciente no sufre caídas ni lesiones.
  • El entorno está adaptado para prevenir accidentes (sin objetos peligrosos a su alcance).

NIC:

Supervisión de la seguridad (6490).

• Acciones:
  • Supervisar al paciente durante la movilización.
  • Retirar objetos peligrosos del entorno.
  • Proveer ayuda en la movilización y cambios posturales.
  • Usar dispositivos de seguridad, como barandas, si es necesario.

Diagnóstico 3: desequilibrio nutricional por defecto relacionado con anorexia y malabsorción

Definición: Ingesta insuficiente de nutrientes debido a la anorexia y la mala absorción de nutrientes como resultado de la disfunción hepática.

• Relacionado con: Hepatitis autoinmune y disfunción hepática, que afecta la digestión y absorción de nutrientes.

Manifestado por:

• Pérdida de peso significativa (5 kg en los últimos 2 meses).
• Disminución de la albúmina en sangre (3.1 g/dL, por debajo del valor normal).
• Anorexia y falta de apetito.
• Náuseas y cansancio extremo.
• Niveles elevados de AST y ALT (indicadores de disfunción hepática).

NOC:

Estado nutricional (1005).

• Indicadores:
  • La paciente mantiene un peso corporal dentro de los rangos saludables y estables.
  • La paciente ingiere una cantidad adecuada de nutrientes según las recomendaciones dietéticas.

NIC:

Apoyo nutricional (1100).

• Acciones:
  • Colaborar con nutricionista para formular un plan alimenticio adecuado.
  • Administrar suplementos nutricionales orales o enterales si es necesario.
  • Fomentar el consumo de pequeñas cantidades de alimentos frecuentes y fáciles de digerir.
  • Monitorear el ingreso calórico y la tolerancia a los alimentos.

Diagnóstico 4: estreñimiento funcional relacionado con disfunción hepática y efectos secundarios de medicamentos

Definición: Dificultad para evacuar las heces regularmente debido a la disfunción hepática y los efectos secundarios de los medicamentos inmunosupresores.

• Relacionado con: Disfunción hepática (hepatitis autoinmune) y uso de medicamentos inmunosupresores (prednisona y azatioprina), que pueden afectar la motilidad intestinal.

Manifestado por:

• Sensación de evacuación incompleta y dificultad para defecar.
• Abdomen distendido y sensación de pesadez.
• Falta de deposiciones durante más de 48 horas.

NOC:

Función intestinal (0403).

• Indicadores:
  • La paciente evacua con regularidad y sin dolor ni dificultad.
  • La paciente experimenta un vaciamiento intestinal completo y satisfactorio.

NIC:

Manejo del estreñimiento (0605).

• Acciones:
  • Administrar laxantes según la prescripción médica.
  • Incrementar la ingesta de líquidos y fibra.
  • Fomentar la actividad física moderada.
  • Monitorear la frecuencia de evacuaciones y evaluar la efectividad de los tratamientos.

Evaluación de resultados

Diagnóstico 1: deterioro de la función cognitiva

Objetivo.

NOC: Orientación cognitiva (1102).

• Indicador: La paciente muestra orientación correcta en tiempo, lugar y persona.

Resultado esperado: La paciente muestra una mejora notable en la orientación. El nivel de conciencia ha mejorado, con la paciente reconociendo correctamente el día, mes y lugar donde se encuentra.

Evaluación:

• A las 48 horas del tratamiento, la paciente ha comenzado a reconocer correctamente la fecha y su entorno inmediato (en la habitación y con el personal de salud).
• Su respuesta verbal ha mejorado, pasando de un estado desorganizado a respuestas más coherentes, con una puntuación en la Escala de Glasgow de 15/15.
• La paciente ya no muestra signos de desorientación en tiempo o espacio, y la asterixis ha disminuido notablemente, lo que indica una mejora en la función cognitiva.

Conclusión: Objetivo alcanzado en su totalidad. La mejora en la orientación y el nivel de conciencia es evidente, lo que refleja una disminución en los niveles de amonio y un buen control de la encefalopatía hepática.

Diagnóstico 2: riesgo de lesión relacionado con alteraciones en el estado de conciencia y motricidad

Objetivo.

NOC: Seguridad del entorno (1901).

• Indicador: La paciente no sufre caídas ni lesiones.

Resultado esperado: El entorno ha sido adaptado para prevenir cualquier tipo de lesión.

Evaluación.

• Durante la hospitalización, el personal de Enfermería ha supervisado constantemente los movimientos de la paciente, asegurando que se le ayude a movilizarse y cambiando posturas con frecuencia.
• No se ha reportado ninguna caída o accidente, lo que indica que las medidas de seguridad implementadas han sido efectivas.
• El entorno se ha ajustado adecuadamente, con barandas en la cama y eliminación de objetos peligrosos.

Conclusión: Objetivo alcanzado. No se han producido caídas ni lesiones, gracias a la implementación de medidas de seguridad y la constante supervisión del equipo de salud.

Diagnóstico 3: desequilibrio nutricional por defecto relacionado con anorexia y malabsorción

Objetivo.

NOC: Estado nutricional (1005).

• Indicador: La paciente mantiene un peso corporal dentro de los rangos saludables y estables.

Resultado esperado: La paciente experimenta un aumento en su ingesta alimentaria y mejora en el estado nutricional.

Evaluación.

• Tras la intervención con suplementos nutricionales y un plan alimenticio específico formulado en conjunto con el nutricionista, la paciente ha mejorado su ingesta calórica.
• En los primeros 7 días de tratamiento, se ha logrado una estabilización del peso corporal y una ligera recuperación (1.5 kg).
• La albúmina en sangre ha aumentado a 3.5 g/dL, lo que refleja una mejora en el estado nutricional.

Conclusión: Objetivo parcialmente alcanzado. A pesar de la mejora, se debe continuar con la monitorización nutricional y ajustar el plan si es necesario para alcanzar el peso ideal. La paciente muestra un progreso, pero se requiere seguimiento continuo para asegurar su recuperación nutricional.

Diagnóstico 4: estreñimiento funcional relacionado con disfunción hepática y efectos secundarios de medicamentos

Objetivo.

NOC: Función intestinal (0403).

• Indicador: La paciente evacua con regularidad y sin dolor ni dificultad.

Resultado esperado: La paciente logra evacuaciones regulares, con eliminación completa y satisfactoria.

Evaluación.

• La paciente ha experimentado una mejora en la frecuencia de evacuaciones, pasando de evacuaciones esporádicas y dolorosas a evacuaciones regulares, aproximadamente cada dos días.
• Se administraron laxantes suaves y la paciente aumentó su ingesta de líquidos y fibra.
• La sensación de pesadez abdominal ha disminuido significativamente, y la paciente informa de una evacuación más completa.

Conclusión: Objetivo alcanzado parcialmente. Aunque la evacuación es ahora más regular y menos dolorosa, sigue siendo necesario seguir vigilando y ajustar el tratamiento según la respuesta del paciente a la terapia.

Conclusión final: La intervención de Enfermería ha sido efectiva para estabilizar y mejorar el estado del paciente, lo que se traduce en una mayor calidad de vida, mayor seguridad y control de los síntomas relacionados con la encefalopatía hepática. Se recomienda mantener el enfoque multidisciplinario y la vigilancia constante para continuar optimizando el cuidado de la paciente.

Conclusiones

El proceso de atención de Enfermería aplicado a esta paciente con ha demostrado ser eficaz en la mejora de los diagnósticos y la recuperación funcional. A través de un enfoque multidisciplinario, se lograron los objetivos establecidos.

El control adecuado de la confusión aguda mediante la reducción de los niveles de amoníaco y la optimización nutricional favoreció una mejora notable en el bienestar general del paciente. Además, las intervenciones en cuanto a estreñimiento y riesgo de lesión permitieron una recuperación integral durante su hospitalización.

Este caso resalta la importancia del enfoque personalizado en este tipo de pacientes con encefalopatía hepática, así como la necesidad de un monitoreo constante para adaptar las intervenciones de Enfermería de acuerdo con las respuestas del paciente.

Este enfoque ayuda a mejorar la calidad de vida de los pacientes y a reducir las complicaciones graves asociadas con esta condición crónica.

Bibliografía

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