Proceso de Atención de Enfermería: diarreas

Índice

Incluido en la revista Ocronos. Vol. IV. Nº 6–Junio 2021. Pág. Inicial: Vol. IV; nº6: 161

Autor principal (primer firmante): Jagoba Sardón Perez

Fecha recepción: 1 de Junio, 2021

Fecha aceptación: 28 de Junio, 2021

Ref.: Ocronos. 2021;4(6): 161

Autores

  1. Jagoba Sardón Perez. Enfermero en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa Zaragoza.
  2. Noelia Roxana Mayta Huaraca. Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
  3. Lorena García Neila. Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
  4. Melani Pozo Celma: Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
  5. Beatriz Gea Artigas. Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
  6. Carolina Ortego Destre: Enfermera en Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.

Resumen

Se define como diarrea la deposición, tres o más veces al día (o con una frecuencia mayor que la normal para la persona) de heces sueltas o líquidas. La deposición frecuente de heces formes (de consistencia sólida) no es diarrea, ni tampoco la deposición de heces de consistencia suelta y “pastosa” por bebés amamantados.

La diarrea suele ser un síntoma de una infección del tracto digestivo, que puede estar ocasionada por diversos organismos bacterianos, víricos y parásitos. La infección se transmite por alimentos o agua de consumo contaminado, o bien de una persona a otra como resultado de una higiene deficiente.

Las enfermedades diarreicas son la segunda mayor causa de muerte de niños menores de cinco años. Son enfermedades prevenibles y tratables.

Hay tres tipos clínicos de enfermedades diarreicas:

  • la diarrea acuosa aguda, que dura varias horas o días, y comprende el cólera;
  • la diarrea con sangre aguda, también llamada diarrea disentérica o disentería; y
  • la diarrea persistente, que dura 14 días o más.

Tipos de Diarrea según su duración

Aguda: Dura generalmente de 1 a 2 días y desaparece por sí sola

Persistente: Dura entre 2 y 4 semanas

Crónica: Más de 4 semanas con síntomas continuos

Palabras clave:

Diarrea, NANDA, NOC y NIC

Caso clínico

Datos generales

  • Fecha: 19 de marzo de 2021
  • Nombre: J. M. B.
  • Edad: 90 años (05 de febrero de 1931)
  • Sexo: Mujer
  • Estado civil: Viuda
  • Situación social: Reside en su domicilio sola, con la ayuda de su hija.
  • Situación laboral: jubilada
  • Cuidador habitual: su hija cuando es necesario
  • Persona que proporciona la información: ella y su hija
  • Fecha de ingreso: 14 de marzo de 2021
  • Ingresa procedente de: Urgencias
  • Unidad de Enfermería actual: 5ª planta del Hospital San Jorge de Huesca
  • Motivo del ingreso (con sus propias palabras): “me duele mucho la tripa y no paro de hacer de vientre”
  • Diagnóstico médico: Diarreas

Alergias conocidas

No se conocen alergias hasta la fecha

Antecedentes patológicos

  • Hipertensión arterial (HTA)
  • Miopatía
  • Osteoporosis
  • Intervención quirúrgica: cataratas
  • Intervención quirúrgica: fractura de húmero

Hipertensión arterial (HTA)

La hipertensión arterial es el aumento de la presión arterial de forma crónica. Es una enfermedad que no da síntomas durante mucho tiempo y, si no se trata, puede desencadenar complicaciones severas como un infarto de miocardio, una hemorragia o trombosis cerebral, lo que se puede evitar si se controla adecuadamente. Las primeras consecuencias de la hipertensión las sufren las arterias, que se endurecen a medida que soportan la presión arterial alta de forma continua, se hacen más gruesas y puede verse dificultado al paso de sangre a su través. Esto se conoce con el nombre de arterosclerosis.

La tensión arterial tiene dos componentes:

  • La tensión sistólica es el número más alto. Representa a tensión que genera el corazón cuando bombea la sangre al resto del cuerpo.
  • La tensión diastólica es el número más bajo. Se refiere a la presión en los vasos sanguíneos entre los latidos del corazón.

La tensión arterial se mide en milímetros de mercurio (mmHg).

La tensión arterial alta (HTA) se diagnostica cuando uno de estos números o ambos son altos. La tensión arterial alta también se conoce como hipertensión.

La tensión arterial alta se clasifica como:

Normal: menos de 120/80 mmHg

Prehipertensión: 120/80 a 139/89 mmHg

  • Estadio 1 de hipertensión: 140/90 a 159/99 mmHg
  • Estadio 2 de hipertensión: 160/109 a 179/109 mmHg
  • Estadio 3 de hipertensión: mayor de 179/109 mmHg

Miopatía

La miopatía es un término que sirve para designar numerosas enfermedades musculares de causas diversas. Las enfermedades de los músculos pueden ser producidas por degeneración hereditaria (distrofia muscular), mal funcionamiento del metabolismo o intoxicación (p. ej., por un medicamento).

Osteoporosis

La osteoporosis es una enfermedad sistémica que se caracteriza por una disminución de la masa ósea y un deterioro de la microarquitectura de los huesos, lo que supone un aumento de la fragilidad de los huesos y del riesgo de sufrir fracturas. Esta patología es asintomática y puede pasar desapercibida durante muchos años hasta que finalmente se manifiesta con una fractura.

Intervención quirúrgica: cataratas

Es una cirugía para retirar un cristalino opaco (catarata) del ojo. Las cataratas se eliminan para ayudar a ver mejor. El procedimiento casi siempre incluye la colocación de un cristalino artificial o lente intraocular (LIO) en el ojo.

Intervención quirúrgica: fractura de humero

La intervención quirúrgica consigue enlazar los fragmentos de hueso roto, de forma que se considera el foco suficientemente estable. Sin embargo, la consolidación definitiva tardará todavía un tiempo, salvo complicaciones.

Tratamiento médico en su domicilio

Ver: Anexos – Proceso de Atención de Enfermería. Diarreas, al final del artículo

Tramadol

Es un analgésico de tipo opioide que alivia el dolor actuando sobre células nerviosas específicas de la médula espinal y del cerebro. Su comportamiento es atípico comparado con otros opioides del tipo de la morfina, ya que a pesar de tener un agonismo relativamente débil sobre los receptores opioides µ, su efecto analgésico en gran parte se debe a su acción en el sistema de neurotransmisores, ya que libera serotonina e inhibe la recaptación de la norepinefrina.

Paracetamol

O acetaminofén (acetaminofeno) es un fármaco con propiedades analgésicas, sin propiedades antiinflamatorias clínicamente significativas. Actúa inhibiendo la síntesis de prostaglandinas, mediadores celulares responsables de la aparición del dolor. Además, tiene efectos antipiréticos. Se presenta habitualmente en forma de cápsulas, comprimidos, supositorios o gotas de administración oral.

Doxium fuerte

Doxium Fuerte es un medicamento que contiene una sustancia denominada dobesilato de calcio que regula las funciones del capilar sanguíneo y que actúa también sobre los componentes de la sangre. Su actividad biológica directa implica la liberación de una sustancia vasodilatadora (óxido nítrico) que ayuda a mejorar las alteraciones micro circulatorias.

Doxium Fuerte está indicado para el tratamiento de la retinopatía diabética no proliferativa.

Omeprazol

El omeprazol con receta se usa para tratar el reflujo gastroesofágico, una afección en la que el flujo retrógrado del contenido gástrico del estómago provoca acidez estomacal y una posible lesión del esófago. El omeprazol permite que la mucosa esofágica cicatrice y previene más lesiones de la misma. También se utiliza para tratar las afecciones en las que el estómago produce demasiado ácido, como el síndrome de Zollinger-Ellison. Además, el omeprazol con receta se utiliza para tratar úlceras (lesiones en el revestimiento del estómago o del intestino), sobre todo las provocadas por un determinado tipo de bacterias (Helicobacter pylori). Sin receta se utiliza para tratar la acidez estomacal frecuente (la que ocurre dos o más veces a la semana).

Deltius

El principio activo de Deltius gotas orales es colecalciferol (vitamina D). La vitamina D se puede encontrar en algunos alimentos y es producida por el organismo cuando la piel se expone a la luz solar. La vitamina D favorece la absorción de calcio en los riñones y el intestino ayudando a la formación del hueso.

Lyrica

LYRICA pertenece a un grupo de medicamentos que se utilizan para el tratamiento de la epilepsia, del dolor neuropático y del trastorno de ansiedad generalizada (TAG) en adultos.

Bisoprolol

El bisoprolol se usa sólo o en combinación con otros medicamentos para tratar la hipertensión. El bisoprolol pertenece a una clase de medicamentos llamados betabloqueadores. Funciona al relajar los vasos sanguíneos y la disminución de la frecuencia cardíaca para mejorar el flujo sanguíneo y disminuir la presión arterial.

Enalapril

El enalapril se usa solo o en combinación con otros medicamentos para tratar la presión arterial alta. También se usa en combinación con otros medicamentos para tratar la insuficiencia cardíaca. El enalapril pertenece a una clase de medicamentos llamados inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (ACE, por sus siglas en inglés). Actúa disminuyendo determinadas sustancias químicas que contraen los vasos sanguíneos, de modo que la sangre fluye mejor y el corazón puede bombearla con mayor eficiencia.

Lormetazepam

El lormetazepam es un ansiolítico benzodiazepínico de acción corta. Actúa incrementando la actividad del ácido gamma-aminobutírico (GABA), un neurotransmisor inhibidor que se encuentra en el cerebro, al facilitar su unión con el receptor GABA-érgico. Posee actividad hipnótica, ansiolítica, anticonvulsiva, sedante, amnésica y relajante muscular.

Historia de Enfermería

Paciente que ingresa en la unidad procedente de urgencias por deposiciones blandas (2/3 al día). Sin productos patológicos de dos meses de evolución asociado a dolor abdominal, cólico que cede tras deposición, astenia y anorexia con pérdida de hasta 10kg de peso. Nauseas ocasionales sin vómitos. No fiebre.

Valorada en la consulta de digestivo hace 2 semanas. Se suspendió Balzak (olmeosartan/amlodipino), enantyum y no hay mejoría clínica.

  • Se le coloca un catéter venoso periférico de calibre 20G en la flexura del brazo izquierdo.
  • En la planta se le pone a dieta absoluta. Ella dice tener un poco de dolor de tripa.
  • La hija nos comenta que está un poco preocupada porque está perdiendo mucho peso y no remite la diarrea.
  • Se la ingresa en la quinta planta, habitación 512-1 del Hospital San Jorge de Huesca para un estudio y posible tratamiento.

Valoración inicial (Urgencias)

  • Respiración: Normal
  • Alimentación/Hidratación: Necesita ayuda
  • Eliminación urinaria: Necesita ayuda
  • Eliminación intestinal: Diarrea
  • Movilización: Necesita ayuda
  • Sueño y Descanso: Alterado
  • Vestirse/Desvestirse: Necesita ayuda
  • Temperatura: Normo térmica
  • Higiene/Piel: Palidez
  • Higiene/Piel: Edema
  • Higiene/Piel: Piel limpia
  • Higiene/Piel: Ayuda para higiene
  • Higiene/Piel: Escala Norton, No riesgo (+14)
  • Seguridad, Nivel de conciencia: Consciente
  • Seguridad, Comportamiento: Colaboradora
  • Comunicación: Normal

Tratamiento médico en el hospital

Ver: Anexos – Proceso de Atención de Enfermería. Diarreas, al final del artículo

Glucosalino

Glucosalino isotónico (Solución inyectable de Glucosa 2,5% y Cloruro de Sodio 0,45%) se administra mediante infusión intravenosa como fuente de calorías de carbohidratos, en pacientes en los cuales la vía oral es inadecuada o está restringida para mantener los requerimientos nutricionales, para aporte electrolítico de iones Sodio y Cloruro y, también para proporcionar agua de hidratación.

Metoclopramida

La metoclopramida es un antiemético y agente procinético. Se utiliza comúnmente para tratar la náusea y el vómito, para facilitar el vaciamiento gástrico en pacientes con gastroparesis y como un tratamiento para la estasis gástrica a menudo asociado con la migraña.

Paracetamol

O acetaminofén (acetaminofeno) es un fármaco con propiedades analgésicas, sin propiedades antiinflamatorias clínicamente significativas. Actúa inhibiendo la síntesis de prostaglandinas, mediadores celulares responsables de la aparición del dolor. Además, tiene efectos antipiréticos. Se presenta habitualmente en forma de cápsulas, comprimidos, supositorios o gotas de administración oral.

Bisoprolol

El bisoprolol se usa sólo o en combinación con otros medicamentos para tratar la hipertensión. El bisoprolol pertenece a una clase de medicamentos llamados betabloqueadores. Funciona al relajar los vasos sanguíneos y la disminución de la frecuencia cardíaca para mejorar el flujo sanguíneo y disminuir la presión arterial.

Enoxaparina

HBPM. Inhibe la coagulación potenciando el efecto inhibitorio de la antitrombina III sobre los factores IIa y Xa. Posee elevada actividad anti-Xa y débil actividad anti-IIa.

Profilaxis de la trombosis venosa en pacientes quirúrgicos sometidos a cirugía ortopédica o general y en pacientes no quirúrgicos inmovilizados de riesgo moderado o elevado, SC: riesgo moderado de tromboembolismo: 2.000 UI/24 h; riesgo alto: 4.000 UI/24 h.

Loracepam

El lorazepam es un fármaco perteneciente al grupo de las benzodiazepinas de alta potencia que tiene las cinco propiedades intrínsecas de este conjunto: ansiolítico, amnésico, sedante e hipnótico, anticonvulsivo y relajante muscular.

El lorazepam está indicado para el manejo del trastorno de ansiedad y para el alivio a corto o largo plazo de los síntomas de esta enfermedad. La eficacia del lorazepam en uso crónico no ha sido evaluada por estudios clínicos sistémicos. El médico debería revaluar periódicamente la utilidad del fármaco para cada paciente de forma individual. El lorazepam puede producir dependencia física y psicológica.

El lorazepam también se utiliza para tratar el síndrome del colon irritable, la epilepsia y el insomnio. También está indicado en el tratamiento de las náuseas y los vómitos provocados por el tratamiento del cáncer o la agitación provocada por la abstinencia del alcohol.

Pruebas complementarias

  • Analítica de sangre (bioquímica, hemostasia y hemograma) + sangre oculta en heces: 15 de marzo de 2015
  • Coprocultivo: 15 de marzo de 2015
  • ECG: 15 de marzo de 2015
  • Ecografía Abdominal: 16 de marzo de 2015
  • Analítica de sangre (general, iones, EBA, TSH, T4, Ig4, Vsg, PCR): 16 de marzo de 2015
  • RX abdominal: 17 de marzo de 2015

ECG

Representación gráfica de la actividad eléctrica del corazón que se obtiene por medio de un electrocardiógrafo en forma de cinta continúa.

Constituye el principal instrumento de la electrofisiología cardiaca, además de presentar una importancia esencial en el diagnóstico de enfermedades cardiovasculares, alteraciones metabólicas y predisposición a la muerte súbita. Nos permite conocer el ciclo cardiaco.

Analítica sanguínea

La analítica sanguínea es una de las pruebas clínicas realizadas con más asiduidad en el ámbito hospitalario, y consiste en la extracción de una determinada cantidad de sangre venosa del paciente, con el objetivo de obtener datos acerca del estado del mismo mediante los parámetros que de ella pueden estudiarse.

RX abdominal

Consiste en la utilización de los rayos X para la obtención de una imagen bidimensional del abdomen. No suele requerir ayunas salvo en algunos casos especiales.

Coprocultivo

El coprocultivo o examen coproparasitoscópico consiste en el cultivo de materia fecal. Es un método de diagnóstico microbiológico que permite identificar diferentes organismos causantes de enfermedades gastrointestinales.

Es indicado para el diagnóstico de ciertas infecciones del aparato gastrointestinal, especialmente aquellas infecciones provocadas por bacterias. Se utiliza para estudiar casos de diarrea severa, persistente o recurrente sin causas conocidas, y en caso de diarreas asociadas al consumo de antibióticos.

Valoración física al ingreso

Signos vitales

  • Tensión arterial: 145/67 mmHg
  • Frecuencia cardiaca (pulso radial): 112 latidos por minuto
  • Temperatura axilar: 37,0ºC (afebril)
  • Frecuencia respiratoria: 30 respiraciones por minuto
  • Saturación de oxígeno: 96% sin aporte de oxígeno

Exploración física

  • Peso: 74 kg
  • Altura: 165 cm
  • Índice de masa corporal (IMC): 27,18 (SOBREPESO)
  • Corp. NH: normocoloreado.
  • Auscultación cardiaca (AC): ruidos cariacos rítmicos a 110 latidos por minuto.
  • Auscultación pulmonar (AP): normoventilación adecuada.
  • Abdomen: Blando, depresible. No doloroso a la palpación profunda. No se palpan masas ni megalitas. Peristaltismo conservado. No signos de irritación peritoneal.
  • Consciente, tranquila, orientada en espacio, persona y tiempo.
  • Presencia de edema generalizado, principalmente en extremidades, tanto inferiores como superiores.
  • Portadora de prótesis dental.
  • Norton al ingreso: 15

Norton

La escala Norton mide el riesgo que presenta un paciente de padecer úlceras por presión. Se integra por cinco apartados, los cuales a su vez se encuentran graduados del 1 al 4 en función de la gravedad. La suma de todos ellos dará un valor comprendido entre el 5 y el 20, considerando pacientes de riesgo a aquellos con una valoración baja, es decir, a menor puntuación, mayor riesgo. (ANEXO 1)

  • 5 a 9: riesgo muy alto
  • 10 a 12: riesgo alto
  • 13 a 14: riesgo medio
  • >14: riesgo mínimo o no riesgo

NORTON DE J AL INGRESO: 15 (Riesgo mínimo o no riesgo)

Norton de J. En la planta: 11 (Riesgo alto)

Ver: Anexos – Proceso de Atención de Enfermería. Diarreas, al final del artículo

Historia Enfermería

J., de 90 años, vive sola en casa ya que su marido falleció hace dos años. Hasta ahora ella sola se las apañaba para hacer todas sus labores de casa. De vez en cuando una de sus hijas viene a ayudarle un poco. Tiene tres hijas de las que está siempre en contacto con ellas. J. vive en Huesca al igual que la hija que la ayuda en las labores de casa. Las otras dos hijas viven en ciudades diferentes.

Le encanta dar paseos con sus amigas e ir al hogar del jubilado a pasar el rato y si se tercia a echar alguna partida a domino o guiñote.

La paciente ingreso por urgencias por un cuadro de diarreas “me duele mucho la tripa y no paro de hacer de vientre” comentó al ingreso.

No fuma. Tiene el ritmo respiratorio normal y sin ruidos respiratorios anormales. En casa dice que solía comer de todo y en buenas cantidades, pero que últimamente le cuesta comer y está perdiendo peso rápidamente. Lleva prótesis dental tanto superior e inferior. Traga sin dificultad.

No conoce ninguna alergia medicamentosa ni alimentaria.

J. nos comenta, “antes iba al baño cada día una vez, pero ahora no paro de hacer de vientre”. En cambio en el hospital ha pasado a ser portadora de pañal ya que tanto la eliminación fecal como urinaria le empieza a fallar.

Pese a que en su domicilio no presentaba ningún tipo de problema de movilidad, en el hospital, al cabo de los días ha sufrido un deterioro de la movilidad física hasta el punto de la necesidad de dos personas para poder pasarla al sillón para estar un rato en sedestación. El resto del día permanece en la cama.

Se adapta bien al cambio de dormir en el hospital, ya que dice “dormir bien toda la noche de tirón”.

En casa ella se arreglaba y se vestía sola, pero en el hospital con el deterioro físico que está sufriendo necesita de alguien que la ayude a vestirse y desvestirse.

Se adapta bien a los cambios de temperatura.

Tiene la piel un poco pálida y edematizada. Ingreso con un Norton 15 y a consecuencia de su estado físico actual se le ha bajado el Norton a 11, necesitando colchón anti escaras. Hay que ayudarla para limpiarla y movilizarla.

Se muestra consciente y orientada y responde adecuadamente a las preguntas que se le hace. Se encuentra orientada en espacio y tiempo. Dice que “solo le duele de vez en cuando la tripa, pero que el resto está bien, sin dolor”.

Usa gafas para ver y capaz de afrontar la situación actual que le ha tocado vivir.

Se muestra capacitada y dispuesta para el aprendizaje, al igual que su hija, que la acompaña noche y día.

Dice que le gustaba ir a misa los domingos a rezar.

Clasificación de las necesidades básicas según Virginia Hernderson

1. Necesidad de respirar normalmente

  • Manifestaciones de independencia:

Ritmo y frecuencia respiratorias normales. Ausencia de ruidos respiratorios anormales. No fuma

  • Manifestaciones de dependencia:

No se observan

  • Datos a considerar:

No se observan.

2. Necesidad de comer y beber adecuadamente

  • Manifestaciones de independencia:

Alimentación habitual autónoma. Dieta basal habitual. Traga sin dificultad. Prótesis dental ajustada y en buen estado (superior e inferior). Ingesta de líquidos adecuada.

  • Manifestaciones de dependencia:

Informe de ingesta inferior a las cantidades diarias recomendadas.

  • Datos a considerar:

 No se observan.

3. Necesidad de eliminar por todas las vías corporales

  • Manifestaciones de independencia:

 No se observan

  • Manifestaciones de dependencia:

Eliminación por lo menos de tres deposiciones líquidas por día. Incontinencia urinal y fecal (lleva pañal)

  • Datos a considerar:

 No se observan

4. Necesidad de moverse y mantener posturas adecuadas

  • Manifestaciones de independencia:

 No se observan

  • Manifestaciones de dependencia:

Dificultad para girarse en la cama. Inestabilidad postural durante la ejecución de las actividades de la vida diaria. Cambios en la marcha. Limitación en la amplitud de los movimientos.

  • Datos a considerar:

 No se observan

5. Necesidad de dormir y descansar

  • Manifestaciones de independencia:

Sueño suficiente y reparador.

  • Manifestaciones de dependencia:

 No se observan

  • Datos a considerar:

No se observan

6. Necesidad de escoger la ropa adecuada

  • Manifestaciones de independencia:

 No se observan

  • Manifestaciones de dependencia:

Deterioro de la capacidad para ponerse o quitarse las prendas de ropa necesarias.

  • Datos a considerar:

 No se observan

7. Necesidad de mantener la temperatura corporal dentro de unos límites normales adecuando la ropa y modificando el ambiente

  • Manifestaciones de independencia:

Adaptación a los cambios de temperatura ambiental.

  • Manifestaciones de dependencia:

No se observan

  • Datos a considerar:

No se observan

8. Necesidad de mantener la higiene corporal y la integridad de la piel

  • Manifestaciones de independencia:

Piel integra. Escala Norton cambiada (11)

  • Manifestaciones de dependencia:

Incapacidad para lavar total o parcialmente el cuerpo. Lesiones o ulceras orales.

  • Datos a considerar:

Inmovilización física. Humedad

9. Necesidad de evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas

  • Manifestaciones de independencia:

Se muestra consciente y orientada. Responde adecuadamente. Ausencia de dolor. Maneja de forma adecuada su tratamiento.

  • Manifestaciones de dependencia:

No se observan

  • Datos a considerar:

Deterioro de la movilidad física. Alteración del equilibrio. Historia de caídas.

10. Necesidad de comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u opiniones

  • Manifestaciones de independencia:

Visión funcional (sin alteraciones aparentes). Usa gafas/lentillas ajustadas.

  • Manifestaciones de dependencia:

No se observan

  • Datos a considerar:

 No se observan

11. Necesidad de vivir de acuerdo con los propios valores y creencias

  • Manifestaciones de independencia:

Se muestra capaz de afrontar la situación actual.

  • Manifestaciones de dependencia:

No se observan

  • Datos a considerar:

Es católica practicante.

12. Necesidad de ocuparse de algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal

  • Manifestaciones de independencia:

Núcleo de convivencia funcional (Hija). Profesión y situación (Viuda)

  • Manifestaciones de dependencia:

No se observan

  • Datos a considerar:

 No se observan

13. Necesidad de participar en actividades recreativas

  • Manifestaciones de independencia:

Tiene aficiones de entretenimiento. “Me gusta ir a dar una vuelta con las amigas y jugar en el hogar del jubilado”.

  • Manifestaciones de dependencia:

No se observan

  • Datos a considerar:

 No se observan

14. Necesidad de aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a utilizar los recursos disponibles.

  • Manifestaciones de independencia:

Muestra capacidad y disposición para el aprendizaje. Las conductas son congruentes con los conocimientos manifestados. El cuidador muestra capacidad y disposición para el aprendizaje.

  • Manifestaciones de dependencia:

No se observan

  • Datos a considerar:

No se observan

Diagnósticos enfermeros

Diagnósticos de autonomía

  1. Déficit de autocuidado baño e higiene (00108): (suplencia PARCIAL)
  2. Déficit de autocuidado: vestido (00109): (suplencia PARCIAL)
  3. Deterioro de la movilidad física (00085):(suplencia PARCIAL)
  4. Riesgo de lesión (00035) (suplencia TOTAL)

Diagnósticos de independencia

  1. Riesgo de caídas (00155)
  2. Riesgo de la integridad cutánea (00047)
  3. Conocimientos deficientes (00126) R/C mala interpretación de la información M/P no sabe que le ocurre.

Complicaciones potenciales

  1. Flebitis, extravasación, acodamiento, desalojo, obstrucción secundario a tratamiento intravenoso

Problemas de colaboración

  1. Deshidratación secundaria a diarrea

Diagnósticos de autonomía

  1. Déficit de autocuidado baño e higiene (00108): (suplencia PARCIAL)
  2. Objetivo final:

Mantener en todo momento la piel, mucosas y faneras limpias y cuidadas.

  • Intervención

Ayuda para la higiene y cuidado de la piel, mucosas y faneras.

– NOC: 00305 Autocuidados: higiene

– NIC: 01801 Ayuda en el autocuidado: baño / higiene

  • Actividades
    • Colocar toallas, jabón, desodorante, palangana con agua tibia y demás accesorios a pie de cama
    • Lavar y secar primero cara, brazos, axilas, pecho, abdomen, piernas y por último genitales. En zonas propensas a ulceras ácidos grasos.
    • Cambio de lencería cada mañana
    • Vigilar el estado del pañal al despertar y después de las comidas, si precisa el cambio
    • Aplicar triple care en los genitales para evitar erosiones por humedad o contaminación
    • Ayudarle a ducharse.
    • Proporcionarle barandillas dentro de la ducha para que se apoye.
    • Vigilar que no pueda tener posibles heridas.
    • Proporcionarle cremas para mantener la integridad cutánea.
    • Es conveniente informar al paciente de los actos a efectuar y mantener la comunicación verbal durante la higiene.
    • La temperatura de la habitación debe de ser agradable y la luz tamizada.
    • Extremar la higiene en las zonas de apoyo.
    • Tener todos los elementos a utilizar preparados de antemano.
    • Para respetar su intimidad, no dejar al paciente totalmente descubierto y evitar la presencia de personas que no colaboren en la higiene.
    • Determinar el número de baños semanales.
    • En un principio ayudar a realizar las tareas de baño, aseo y progresivamente implicarlo en ellas, desarrollando así su independencia.

Déficit de autocuidado: vestido (00109): (suplencia PARCIAL)

  • Objetivo final

Procurar el uso adecuado de las prendas de vestir y de los objetos de arreglo personal.

  • Intervención

Ayuda para vestirse y acicalarse

  • Actividades
    • Proporcionar la camiseta del pijama para que se la ponga él solo.
    • Ayudar a pasar los pantalones por las piernas y dejar que el paciente se abroche los botones.
    • Acercar al paciente todos los objetos de arreglo personal: maquinilla de afeitar, la colonia y el peine.
  • Deterioro de la movilidad física (00085): (suplencia parcial).
  • Objetivo final

Facilitar la movilización corporal y conservar en todo momento una postura corporal adecuada y la fuerza y tono muscular.

  • Intervención

Ayuda para moverse, adoptar posturas adecuadas y mantener el tono y la fuerza muscular.

  • Actividades
    • Mantener las caderas y rodillas flexionadas.
    • Mantener la espalda recta, manteniendo el cuello y la cabeza bien alineados.
    • Tener al menos un pie en la dirección del movimiento.
    • Mantener un horario determinado a la hora de orinar.
    • Indicarle que debe avisar cuando necesite ir al baño.
    • Aumentar el ejercicio para que pueda movilizarse mejor y llegue antes al W.C.
  • Riesgo de lesión (00035) (suplencia TOTAL)
  • Objetivo

Proteger de las lesiones accidentales

  • Intervención

 Ayuda para mantener un entorno seguro

– NOC: 1909 Conducta de seguridad: prevención de las caídas

– NIC: 6490 Prevención de caídas

  • Actividades:
    • Hablaremos con la hija y con la propia Josefa para cerciorarnos de que su domicilio se encuentra adaptado a las limitaciones de movilidad que presenta.
    • Durante la hospitalización colocaremos las barandillas siempre y cuando se hayan retirado tras la realización de alguna técnica, observando que se encuentran ajustadas en todo momento.
    • Para la sedestación, le colocaremos una contención torácica, con el fin de evitar que se deslice hasta el suelo por el peso, si fuese necesario.
    • Comprobaremos en todo momento que se encuentra en una posición correcta en la que no exista ninguna posibilidad de caerse y haremos comprender a la hija, la necesidad de que se cerciore de ello en todo momento.
    • Evaluaremos la habitación y el entorno más próximo a Josefa mientras permanezca en el hospital, con el objetivo de evaluar si existe algún elemento o circunstancia que pueda alterar su seguridad y así poder intervenir en su eliminación.

Diagnósticos de independencia

  1. Riesgo de caídas (00155) R/C deterioro de la movilidad
  2. Objetivo final

En un plazo de 20 días Josefa adquirirá o recobrará su máxima capacidad de movilización.

  • Objetivos específicos
  • Fuerza física: Establecerá un plan de ejercicio y cooperará en la movilización de acuerdo con sus capacidades durante el tiempo pactado.
  • Resultados (NOC)

0208 Nivel de movilidad

  • Intervenciones (NIC)

6490 Prevención de caídas

  • Actividades
    • Identificar conductas y factores que afectan al riesgo.
    • Bloquear las ruedas de la cama en la transferencia del paciente.
    • Utilizar barandillas laterales de longitud y altura adecuadas para evitar caídas de la cama.
    • Colocar la cama mecánica en la posición más baja.
    • Disponer barandillas y apoya manos visibles.
    • 1806 Ayuda con los autocuidados: transferencia
  • Actividades
    • Elegir técnicas de traslado adecuadas para Josefa.
    • Identificar los métodos para evitar lesiones durante el traslado.
  • Riesgo de deterioro de la integridad cutánea (00047) R/C inmovilización prolongada.
  • Objetivo final

Josefa mantendrá la integridad de la piel durante su período en la planta.

  • Resultados (NOC)

0204 Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas

1902 Control del riesgo

  • Intervenciones (NIC)

3500 Manejo de presiones

  • Actividades
    • Colocar la paciente sobre un colchón terapéutico.
    • Colocar los codos, el sacro y los talones sobre una almohadilla de poliuretano.
    • Observar si hay zonas de enrojecimiento en la piel (talones, sacro, codos…).
    • Observar si hay fuentes de cizallamiento (esfingomanómetro, equipo de gotero…).
    • Administrar fricciones con corpitol en cuello y espalda.
    • Realizar cambios posturales a Josefa al menos cada dos horas.
    • Hacer la cama con pliegues para evitar el pie equino.

3540 Prevención de úlceras por presión

  • Actividades
    • Conocer el peso y los cambios de peso de Josefa.
    • Registrar el estado de la piel en el ingreso y a diario.
    • Eliminar la humedad excesiva de la piel causada por la transpiración, drenaje y la incontinencia fecal y urinaria.
    • Aplicar barreras de protección como vaselina en los labios, corpitol por la espalda y mepentol leche en las piernas.
    • Colocar al paciente en posición ayudándose con almohadas para elevar los puntos de presión.
    • Se complementaba cada día el utilizar almohadas o taloneras.
    • Mantener la ropa de cama limpia, seca y sin arrugas.

3590 Vigilancia de la piel

  • Actividades

Tomar nota de los cambios de la piel y membranas mucosas.

  • Conocimientos deficientes (00126) R/C mala interpretación de la información M/P no sabe que le ocurre.
  • Objetivo final

Josefa comprenderá la información transmitida relacionada con la enfermedad necesaria para alcanzar y conseguir mantener una salud óptima.

  • Resultados (NOC)

182402 Proceso especifico de la enfermedad

182405 Uso correcto de la medicación prescrita

182408 Régimen terapéutico

  • Intervenciones (NIC)

2380 Manejo de la medicación

  • Actividades
    • Determinar los fármacos necesarios y administrar de acuerdo con la prescripción médica.
    • Comprobar la capacidad de automedicarse del paciente si procede.
    • Vigilar la eficacia de la modalidad de administración de la medicación.
    • Observa si se producen efectos adversos de los fármacos.
    • Determinar el conocimiento del paciente sobre la medicación.
    • Revisar periódicamente con el paciente y/o la familia los tipos y dosis de medicamentos tomados.
    • Enseñar al paciente y/o familia el método de administración de los fármacos si procede.
    • Explicar al paciente y/o a la familia la acción y los efectos secundarios esperados de los fármacos.
    • Enseñar al paciente cuando debe conseguir ayuda médica.
    • Revisar con el paciente las estrategias para controlar el régimen de la medicación.

Complicaciones potenciales

  1. Flebitis, extravasación, acodamiento, desalojo, obstrucción secundaria a tratamiento intravenoso

Objetivo: instaurar las medidas de prevención de la flebitis, extravasación, acodamiento, desalojo y obstrucción

Actividades:

  • Observar la zona de inserción diariamente, comprobando su estado tanto por palpación, con el fin de averiguar si existe dolor o sensibilidad, como visualmente, en caso de que el apósito sea transparente
  • Ante cualquier signo de flebitis o iniciación de la misma (calor, eritema, eritema, hipersensibilidad y cordón venoso palpable) deberá cambiarse el catéter venoso periférico, así como si existe un mal funcionamiento del mismo
  • Se renovará el apósito de sujeción de CVP siempre y cuando se encuentre sucio, húmedo o mojado.
  • Utilizar guantes limpios o estériles, además de las manos minuciosamente lavadas, siempre y cuando vayamos a manipular el catéter o el apósito que lo fija.
  • No sumergir el catéter en agua, teniendo especial precaución durante la higiene, con el fin de evitar que se moje y penetren gérmenes en el mismo.
  • Cambiar el catéter cada 72-96 horas, para reducir las posibilidades de infección o flebitis.
  • Desinfectar el tapón del sistema cerrado (Microclave) con clorhexidina diariamente y antes de administrar cualquier fármaco intravenoso.
  • Asegurarnos de que el catéter se encuentra bien canalizado en la vena, con el propósito de evitar infiltraciones en el tejido celular subcutáneo o en el tejido muscular.
  • Comprobar que la vía es permeable previo a la administración de medicación.
  • Salinizar la vía con 3 cm de suero fisiológico antes y después de administrar farmacoterapia intravenosa.
  • Prevenir el shock evitando la administración muy rápida de algunas soluciones o administraciones incorrectas de inyecciones en bolo.
  • Vigilar una vez por turno los signos y síntomas de flebitis por la infusión, la frecuencia del flujo intravenoso y la presencia o no de infecciones locales.
  • Mantener el apósito limpio, seco y sellado, y si no ha sido necesario cambiarlo con anterioridad, hacerlo cada 48 horas, anotando siempre en el mismo la fecha de mantenimiento, para poder así llevar a cabo un control más exhaustivo.
  • Tener en todo momento el punto de punción limpio y visible.
  • Las microclaves se cambiarán por protocolo cada 7 días si no se ha precisado antes.
  • Se cumplimentará en la hoja de registro todos los cuidados prestados para el mantenimiento de la vía venosa periférica.

Problemas de colaboración

  1. Deshidratación secundaria a diarrea

Objetivo:

Mantener el equilibrio de líquidos y prevenir las complicaciones derivadas de los niveles de líquidos anormales o no deseados.

Actividades:

  • Pesar a diario y controlar la evolución.
  • Contar o pesar pañales si procede.
  • Realizar un registro preciso de ingesta y eliminación.
  • Administrar líquidos si procede.
  • Vigilar la respuesta del paciente a la terapia de electrolitos.

Evolutivo Enfermería

14 de marzo de 2021

  • Paciente que ingresa procedente de urgencias por síndrome diarreico de larga evolución. Precisa ayuda para actividades de la vía diaria (AVDS). Incontinente urinaria y fecal, lleva pañal. Movilidad limitada. Norton 15.
  • Constantes: tensión arterial: 145/67 mmHg, pulsaciones: 112 latidos por minuto, saturación de oxígeno 96% sin aporte.
  • Realiza una deposición blanda.
  • Lleva un catéter vascular periférico en la flexura del codo izquierdo, procedente de urgencia de calibre 20G.
  • Se la deja en dieta absoluta.

15 de marzo de 2021

  • Duerme a ratos por la noche, hasta que pide una pastilla para dormir. Se le administra Lorazepam.
  • Comienza a sufrir un gran deterioro físico general. Baja a un Norton 11. Se pide colchón antiescaras y se procede a poner taloneras + AGHO.
  • Tolera bien sedestación.
  • Realiza 4 deposiciones liquidas en el día, se solicitan sangre oculta en heces, leucos y coprocultivo.
  • Constantes. Tensión arterial: 138/64 mmHg, pulsaciones: 114 latidos por minuto, saturación de oxígeno 94% sin aporte.
  • Afebril.
  • Se mantiene a dieta absoluta.

16 de marzo de 2021

  • Se le realiza electrocardiograma (ECG). Comienza dieta líquida y tolera líquidos astringentes, se disminuye suero terapia.
  • Se le realiza una radiografía de abdomen.
  • Afebril.
  • Mano izquierda edematizada.
  • Solo realiza una deposición en todo el día.
  • Constantes: Tensión arterial: 110/60 mmHg, pulsaciones: 112 latidos por minuto, saturación de oxígeno: 96% sin aporte.

17 de marzo de 2021

  • Pasa buena noche.
  • Vuelve hacer dos deposiciones blandas.
  • Se le saca analítica de sangre y se recoge muestra de heces.
  • Se le vuelve a poner dieta absoluta.
  • Sedestación bien tolerada.
  • Constantes: Tensión arterial: 123/62 mmHg, pulsaciones: 109 latidos por minuto, saturación de oxígeno: 95% sin aporte.
  • Afebril.

18 de marzo de 2021

  • Descansa bien.
  • No realiza deposiciones en el día.
  • En la comida se le cambia a dieta líquida.
  • Se le realiza TAC y precisa cambio de vía periférica a flexura de codo derecho por flebitis.
  • Tolera bien sedestación.
  • Afebril.

19 de marzo de 2021

  • Pasa parte de la noche intranquila y desorientada, a partir de las 3:50h se calma.
  • No realiza deposiciones.
  • Se realiza extracción de sangre para analítica
  • Febrícula (37,6ºC)
  • Sedestación bien tolerada.
  • Nauseosa, se administra primperan EV.

20 de marzo de 2021

  • Pasa el día tolerando bien la dieta líquida, en la comida se le pasa a una semiblanda.
  • No realiza deposiciones. Comienza a deambular.

21 de marzo de 2021

Realiza una deposición formada y sin dolor. En la comida se le pasa a dieta basal y posible alta mañana.

22 de marzo de 2021

  • Tolera las comidas y no refiere nauseas ni dolor.
  • Alta por la tarde.

Conclusión

Se realiza un proceso de atención de Enfermería para ver la evolución de un paciente durante un tiempo en un hospital con la enfermedad de la diarrea. Este tipo de trabajos permite visualizar un seguimiento a pacientes con esta patología y así poder mejorar la calidad de los servicios prestados.

Anexos – Proceso de Atención de Enfermería. Diarreas.pdf

Bibliografía

  1. Luis Rodrigo Maria Teresa. Los Diagnósticos Enfermeros. Revisión crítica y guía práctica. 7 ª Ed. Barcelona: Elsevier Masson; 2006.
  2. Luis Rodrigo María Teresa, Fernández Ferrín Carmen, Navarro Gómez María Victoria. De la teoría a la práctica. El pensamiento de Virginia Henderson en el siglo XXI. 3º Ed. Barcelona: Elsevier Masson; 2005
  3. Bulechek Gloria M., Butcher Howard K., Mccloskey Dochterman Joanne (Editores). Clasificación de Intervenciones de Enfermería NIC. 5ª Ed. Barcelona: Elsevier España; 2009
  4. Moorhead Sue, Johnson Marion, Maas Meridean L, Swanson Elizabeth (Editoras). Clasificación de resultados de Enfermería NOC. 4ª Ed. Barcelona: Elsevier España; 2009.
  5. Johnson, M., Bulechek, G.M., Butcher, H., Maas, M.L., McCloskey Dochterman, J., Moorhead, S. Interrelaciones NANDA, NOC y NIC. Elvesier Masson. Barcelona. 2006 2ª Edición.
  6. OMS. Diarrea [Internet] España. 2021 [31 de mayo de 2021] Disponible en: https://www.who.int/topics /diarrhoea/es/
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