Paciente pediátrica de 4 años con diagnóstico de neumonía más asma alérgica con Pulmonary Score moderado de 6 puntos. Presentación de caso clínico

Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 1–Enero 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº1: 192.4

Autor principal (primer firmante): Cristhian Darío Chacón Sánchez

Fecha recepción: 10 de enero, 2023     

Fecha aceptación: 21 de enero, 2023

Ref.: Ocronos. 2023;6(1) 192.4

  1. Cristhian Darío Chacón Sánchez, Medico General, Hospital Básico Luis Moscoso Zambrano
  2. Kelly Samanta Tinoco Piuri, Medico General. Machala
  3. Pablo Fernando Tandazo Montaño, Medico General, Clínica Hospital San José
  4. María Fernanda Armijos Ramón, Medico General, Loja
  5. Pablo Andrés Arroyo Chugcho, Médico general y Magister en seguridad y Medicina Ocupacional. Hospital General Puyo

Resumen

Introducción: La Neumonía Adquirida en la comunidad (NAC) es el principal causal de las infecciones respiratorias agudas, además de originar morbilidad y muerte a nivel mundial. La incidencia de NAC en el mundo tiende a presentarse diferente según el país, sexo y edad, afectando los registros relativos a la epidemiología, etiología, morbilidad, mortalidad, tasa de resistencia a antibióticos y costo económico de la enfermedad. Esta neumonía afecta a grupos poblacionales de todas las edades; está vigente a nivel mundial siendo un causal principal de enfermedad y mortalidad, originando en forma frecuente que requiera de atención médica.

Esto involucra un problema en la diagnosis, terapia médica, y a su vez la morbimortalidad que ocasiona un problema sanitario. Tres de cada cuatro consultas de enfermedades infecciosas brindadas en los establecimientos de salud, corresponden a problemas respiratorios agudos, constituyendo el primer causante de muerte en todas las etapas de vidas.

Objetivo general: Presentación de un caso clínico de una Paciente femenina de 4 años con Antecedentes de importancia neumonía hace 3 meses con tratamiento ambulatorio que acude al servicio de emergencia con su madre quien refiere disnea, alza térmica no cuantitativa y tos productiva.

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Conclusiones: Paciente femenina de 4 años de edad con antecedentes de neumonía hace 3 meses con tratamiento ambulatorio acude a personal de salud de emergencia refiriendo alza térmica no cuantificada, diaforesis nocturna y tos productiva de tipo purulenta.

Palabras clave: Disnea, neumonía, diaforesis, tos, alza térmica.

Abstract

Introduction: Community Acquired Pneumonia (CAP) is the main cause of acute respiratory infections, in addition to causing morbidity and death worldwide. The incidence of CAP in the world tends to appear differently according to the country, sex and age, progressing the records related to the epidemiology, etiology, morbidity, mortality, rate of resistance to antibiotics and economic cost of the disease. This pneumonia affects population groups of all ages; It is in force worldwide, being a main cause of disease and mortality, frequently causing the need for medical attention. This involves a problem in diagnosis, medical therapy, and in turn the morbidity and mortality caused by a health problem. Three out of four consultations for infectious diseases provided in health facilities correspond to acute respiratory problems, constituting the first cause of death in all stages of life.

General objective: Presentation of a clinical case of a 4-year-old female patient with a history of pneumonia 3 months ago with outpatient treatment who goes to the emergency service with her mother who refers to dyspnea, non-quantitative temperature rise and productive cough.

Conclusions: A 4-year-old patient with a history of pneumonia 3 months ago with acute outpatient treatment to emergency female health personnel referring unquantified thermal rise, nocturnal diaphoresis and purulent-type productive cough.

Keywords: Dyspnea, pneumonia, diaphoresis, cough, thermal rise.

Introducción

La neumonía es una infección respiratoria aguda que ataca a los pulmones produciendo en ellos pequeños sacos, llamados alvéolos, que en las personas sanas se llenan de aire al respirar. Los alvéolos de los enfermos de neumonía en cambio están llenos de pus o líquido por lo que la persona empieza a sentir dolor y a sentir ahogo por la limitada absorción del oxígeno. La neumonía es la principal causa de muertes infantiles en todo el mundo. Se calcula que la neumonía mató a unos 920 136 niños menores de 5 años en 2015, lo que supone el 15% de todas las defunciones de niños menores de 5 años en todo el mundo, pero su prevalencia es mayor en el África Subsahariana y Asia meridional.

En el país la neumonía es la primera causa de muerte infantil y ocasiona una tercera parte de las consultas ambulatorias en los servicios de salud pediátricos. Las causas de morbilidad y mortalidad por neumonía varían según el contexto socioeconómico y cultural del país, no existiendo diferencia significativa entre la incidencia de neumonías por género.

La neumonía es un proceso inflamatorio pulmonar, que puede tener su origen en el pulmón o ser una complicación focal de un proceso inflamatorio sistémico o contiguo. Las anormalidades de la permeabilidad de las vías respiratorias, así como la ventilación alveolar y la perfusión se producen con frecuencia debido a varios mecanismos. Estos trastornos suelen alterar significativamente el intercambio de gases y el metabolismo celular dependiente de muchos tejidos y órganos que determinan la supervivencia y contribuyen a la calidad de vida.

Epidemiología

Las neumonías representan uno de los principales problemas de Salud Pública en niños menores de cinco años a nivel mundial, constituyen la primera causa de mortalidad por infecciones agudas y la segunda causa de hospitalización. Esta enfermedad habitualmente tiene una incidencia estacional, siendo más frecuente en los meses con temperaturas más bajas que la media anual, en especial las virales, aunque hay neumonías a lo largo de todo el año.

Su transmisión por lo general es de persona a persona, por vía aerógena y menos frecuentemente por vía hematógena y linfática. Los gérmenes que la causan habitualmente tienen poca contagiosidad y no dan el mismo cuadro en personas que se han contagiado entre sí; a diferencia de los virus que producen neumonías en el curso de epidemias, ya que su contagiosidad es mucho mayor.

El período de incubación de una neumonía varía, dependiendo del virus o bacteria causantes de la infección; el del virus sincitial respiratorio es de 4 a 6 días, mientras que el de la influenza es de 18 a 72 h

Fisiopatología

La neumonía se focaliza y desarrolla en el parénquima pulmonar; exactamente en los bronquíolos terminales y respiratorios, alvéolos e intersticio. Sin embargo, este microorganismo tiene varias vías por las cuales entra al parénquima pulmonar:

Vía descendente: se habla de un cuadro respiratorio viral alto anterior con condiciones previas para que ocurra la infección. Tenemos al: Streptococcus Pneumoniae y Haemophilus Influenzae.

Vía hemática: asociado a patógenos: Staphylococcus Aereus y Klebsiella Pneumoniae.

Por alteraciones anatómicas, funcionales y/o inmunológicas: asociado a fibrosis quística, tratamientos inmunosupresores, entre algunos.

Por aspiración: relacionado a la alteración en la mecánica de deglución, reflujo gastroesofágico, episodios agudos de epilepsia, entre otros.

Las personas inhalan alrededor de 10,000 a 20,000 litros de aire. Trayendo a colación la colonización de bacterias, que, debido al sistema de defensa del pulmón, permiten garantizar que las vías aéreas impidan la invasión bacteriana. Se produce una acción mecánica de barrido mediante el cual se expele el moco, originado por un reflejo tusígeno y el aparato ciliar. El sistema inmunológico se manifiesta debido a las bacterias con su proceso de fagocitosis y por los macrófagos alveolares de los virus, siendo integrada por la actividad de los granulocitos y polimorfonucleares, el sistema de complemento y la inmunidad específica humoral y celular.

Manifestaciones clínicas

Clásicamente se ha hecho una distinción entre neumonía típica, refiriéndose a la neumocócica y la atípica a la causada por virus o por bacterias intracelulares, que puede resultar de utilidad en los niños mayores y en los adolescentes, pero no en los niños pequeños en los cuales esa diferenciación se hace más difícil. Una correcta anamnesis, una esmerada exploración física y una exploración radiológica adecuada constituyen la regla de oro para el diagnóstico de la neumonía.

La neumonía típica suele tener un inicio brusco, con una escasa sintomatología extrapulmonar asociada, mientras que la neumonía atípica suele tener un inicio insidioso y en ella la sintomatología extrapulmonar es frecuente. Clínicamente las neumonías bacterianas presentan una amplia gama de signos y síntomas, algunos sistémicos y otros estrechamente relacionados con el aparato respiratorio, con características particulares en las diferentes edades.

En niños menores de 5 años, los datos de más valor para el diagnóstico son la taquipnea, el aumento de trabajo respiratorio (aleteo nasal, retracciones o tiraje) y la saturación de oxígeno menor de 93-94%. La Organización Mundial de la Salud (OMS) considera la taquipnea como único signo predictor de neumonía con una sensibilidad de 50-75% y una especificidad del 67%. La ausencia de taquipnea tiene un valor predictivo negativo de 80%. En los neonatos la sintomatología es la de una sepsis grave y no hay signos respiratorios característicos, aunque puede haber un grado variable de compromiso respiratorio con taquipnea, episodios apneicos, tiraje, aleteo nasal y quejido.

En los niños pequeños y lactantes, por lo general el comienzo de la neumonía va precedido de una infección leve del tracto respiratorio superior de varios días de evolución, hasta que aparece de forma brusca la fiebre elevada y signos mayores de dificultad respiratoria; estos pacientes pueden presentar compromiso leve o moderado del estado general sin manifestaciones respiratorias; la ausencia de signos en este grupo de edad no descarta la existencia de neumonía.

Diagnóstico

En los pacientes con neumonía se pueden realizar pruebas de laboratorio que aportan datos de utilidad a la hora de decidir el tratamiento, aunque con ciertas limitaciones pues no son estrictamente necesarias en la atención primaria y si se dispone de ellas, la tardanza en disponer de sus resultados reduce su utilidad.

Se aconseja realizar un conteo global y diferencial de los leucocitos que puede aportar información acerca de la etiología de la neumonía. El incremento del conteo de leucocitos se ha asociado con infección bacteriana; las neumonías bacterianas típicas suelen presentar leucocitosis con desviación izquierda, mientras que las atípicas y las virales suelen cursar por lo general con conteos leucocitarios normales y linfocitosis, en ocasiones pueden presentar leucocitosis con linfocitosis, la leucopenia es sugestiva de virus o micoplasma. La gran amplitud de variaciones en el leucograma hace difícil diferenciar una neumonía bacteriana de una viral.

En la atención primaria no es necesario el diagnóstico etiológico definitivo y por tanto no están indicados los estudios microbiológicos, que sí pueden ser importantes en neumonías severas o complicadas, tratadas a nivel hospitalario.

El diagnóstico etiológico de certeza solo se puede establecer mediante el aislamiento de un microorganismo patógeno en un líquido estéril (sangre, biopsia y líquido pleural) y eso se consigue en aproximadamente el 30-40% de los casos, esas pruebas específicas se utilizarán solo en aquellas situaciones en las que sea importante identificar el agente causal, tales como pacientes inmunodeprimidos o bajo tratamiento inmunosupresor, hospitalizados graves y brotes epidémicos.

En los pacientes ingresados debe hacerse un hemocultivo, teniendo en cuenta que hay bacteriemia entre el 3 y el 12% de las neumonías presumiblemente bacterianas. Los estudios serológicos se indican cuando existe interés desde el punto de vista epidemiológico y no son útiles para adoptar una postura terapéutica ya que el resultado se demora unos días.

Se debe realizar la prueba cutánea de tuberculina ante sospecha clínica o epidemiológica, pero no debe ser indicada de forma rutinaria ante cualquier neumonía.

La radiografía (Rx) de tórax es la mejor herramienta para establecer el diagnóstico de certeza de neumonía, pero si se hace un buen diagnóstico clínico, su realización no modifica las decisiones terapéuticas, ni mejora la evolución de la enfermedad, por tanto, no debe hacerse de forma rutinaria en todos los casos, pudiendo prescindirse de ella en niños previamente sanos con una neumonía que no requiere ingreso hospitalario

Tratamiento

 Debe estar encaminado a aliviar la sintomatología, reducir la mortalidad, curar clínicamente la infección, prevenir la recurrencia y las complicaciones, minimizar la aparición de reacciones adversas al tratamiento y lograr el retorno del paciente a sus actividades normales.

Las medidas generales van dirigidas a asegurar el reposo, una adecuada hidratación, prestar atención al estado nutricional, aliviar el dolor y la fiebre usando analgésicos y antipiréticos.

Se debe hacer un uso racional de los antibióticos y no recomendarlos desde el inicio en niños con síntomas leves cuando se sospeche etiología viral, no obstante, dadas las dificultades para diferenciar en la práctica entre neumonías virales y bacterianas, algunos autores aconsejan su utilización en todos los casos.

El tratamiento antibiótico debería ser etiológico, pero como el agente causal solo puede conocerse en escasas ocasiones y nunca de las 48-72 horas, el tratamiento antibiótico inicial es empírico y basado en los datos clínicos, analíticos, la radiología, el patrón epidemiológico local, la presencia o no de resistencia bacteriana, historia previa de uso de antibióticos en los 3 meses anteriores y en la edad del niño, que es el mejor factor predictor de la etiología de estos procesos. Cuando se disponga de un diagnóstico etiológico de certeza el tratamiento debe ser el específico para cada germen.

El tratamiento antibiótico siempre debe cubrir a S. pneumoniae y a patógenos intracelulares como M. pneumoniae y C. pneumoniae y debe instaurarse inmediatamente, su duración en el caso de una NAC típica será entre 7 y 10 días, para la atípica se prolongará entre 10 y 14 días y en todos los casos siempre se prefiere la vía oral. La amoxicilina, es la opción preferida para el tratamiento ambulatorio de la NAC típica en cualquier edad, mientras que los macrólidos se emplearán ante la sospecha de una NAC atípica, todos parecen tener la misma eficacia y se recomiendan en pacientes alérgicos a las penicilinas. La mayoría de los autores coinciden en recomendar la elección de un antibiótico beta-lactámico o un macrólido en función de la edad del niño y de que esté presente una clínica sugestiva de neumonía neumocócica o atípica; lo prioritario es garantizar el tratamiento adecuado de la infección por neumococo

Conflicto de interés

Los autores declaran que no existen ningún conflicto de interés.

Objetivo general

Presentación de un caso clínico de una Paciente femenina de 4 años con Antecedentes de importancia neumonía hace 3 meses con tratamiento ambulatorio que acude al servicio de emergencia con su madre quien refiere disnea, alza térmica no cuantitativa y tos productiva.

Objetivos específicos

  • Establecer el diagnostico de Neumonía
  • Examinar los factores de riesgo que predisponen al desarrollar la NAC
  • Determinar las acciones terapéuticas para el paciente Neumonía

Métodos

Revisión retrospectiva, descriptiva y transversal de una historia clínica perteneciente a un paciente de 4 años femenina, ingresado al servicio de emergencia por presentar disnea, tos productiva y diaforesis.

Presentación del caso clínico

Paciente femenina de 4 años es llevada por su madre al servicio de emergencia del Hospital Básico de Zumba por referir desde hace 24 horas, sin causa aparente disnea clase III según NYNA, de predominio diurno que se acompaña de alza termina no cuantificada, tos productiva purulenta de moderada cantidad y diaforesis nocturna, además de ello refiere antecedentes de neumonía hace 3 meses con tratamiento ambulatorio por 7 días, no recuerda medicación. Por la cual acude a esta casa de salud.

En Emergencias se encuentra intranquila, irritable, consciente y orientada en tiempo, lugar y persona, presenta palidez generalizada

Antecedentes personales patológicos

  • Crisis asmática más neumonía hace 3 meses tratada con fluticasona inhalador cada 12 horas

Antecedentes Quirúrgicos:

No refiere

Antecedentes familiares

No refiere

Hábitos Perniciosos

  • Tabaco: No
  • Alcohol: No
  • Drogas: No

Hábitos Fisiológicos

  • Diuresis: 4 – 6 v/día.
  • Catarsis: 2 v/ semana
  • Alimentación: 3 v/día, consume una dieta. general
  • Sueño: 10 horas con fácil conciliación, sueño reparador

Examen físico

  • Frecuencia cardiaca (FC): 134 lpm (latidos por minuto)
  • Frecuencia respiratoria (FR): 56 rpm (respiraciones por minuto)
  • FiO2: 24%
  • Temperatura Axilar: 38.1 °C
  • Saturación de oxígeno: 83%
  • Llenado Capilar: >2
  • Peso: 21 Kg
  • Talla: 1.12 M
  • IMC: 16.7 (Normal)
  • Glasgow: 15/15
  • Apertura ocular: 4
  • Respuesta verbal: 5
  • Respuesta motora: 6

Examen físico regional

Paciente con palidez generalizada, intranquila, irritable, orientada en tiempo, espacio y persona, hidratada, afebril, activa y reactiva al manejo, lenguaje comprensible, con un valor de la escala de Glasgow 15/15.

  • Cabeza: normocefálica, simétrica.
  • Ojos: Pupilas isocóricas, foto reactivas, conjuntivas pálidas
  • Oídos: forma y volumen normal, conductos auditivos externos permeables.
  • Nariz: fosas nasales presencia de cánula nasal, con apoyo de oxígeno a 1 L/min
  • Cavidad oral: mucosas orales secas.
  • Labios: coloración azulada, sin ulceras
  • Faringe y amígdala: normales, no congestiva.
  • Lengua: húmeda, frenillo lingual normal y movilidad normal.
  • Dientes: dentadura conservada
  • Cuello: Móvil, no ingurgitación yugular.
  • Tiroides: no palpable.

Tórax

Inspección

  • Simétrico, tiraje intercostal y retracciones subxifoideas

Palpación

  • Sensibilidad superficial y profunda conservada.
  • Temperatura aumentada.
  • Expansibilidad disminuida en ambos campos pulmonares, con predominio en el derecho.
  • No presenta dolor a la palpación.
  • No se palpan ganglios, masas ni prominencias

Percusión

  • Matidez en ambos campos pulmonares

Auscultación

Aparato cardiovascular

  • Taquicárdico
  • R1 – R2 rítmicos, sincrónicos con el pulso radial.
  • No se auscultan soplos ni ruidos sobreañadidos.

Aparato respiratorio

  • Murmullo vesicular disminuido en ambos campos pulmonares.
  • Estertores crepitantes bibasales.
  • Sibilancias en ambos campos pulmonares
  • Soplo tubárico en pulmón derecho

Abdomen

Inspección

  • Plano, Simétrico, coloración uniforme, no se evidencian cicatrices ni masas.

Auscultación

  • RHA audibles conservados

Percusión

  • Matidez conservada en región hepática y esplénica, timpanismo en demás zona abdominal.

Palpación

  • Sensibilidad superficial y profunda conservada, no Doloroso a la palpación
  • McBurney – Negativo
  • Blumberg – Negativo
  • Rovsing – Negativo
  • Murphy – Negativo
  • Signo de Psoas – Negativo
  • No se palpan ganglios, masas ni prominencias

Región Lumbar: Puño percusión bilateral negativo

Región genital: No valorada.

Extremidades

Miembros superiores:

  • Tono y fuerza conservada, escala de Daniels 5/5.
  • No presencia de edema
  • Pulsos distales presentes.

Miembros inferiores:

  • Tono y fuerza conservada, escala de Daniels 5/5
  • No presencia de edema
  • Pulsos distales presentes

Exámenes de laboratorio

Tabla 1: Hematología y coagulación

Tabla 2: Bioquímica Sanguínea

Tabla 3: Exámenes hormonales

Ver: Anexos – Paciente pediátrica de 4 años con diagnóstico de neumonía más asma alérgica con Pulmonary Score moderado de 6 puntos. Presentación de caso clínico, al final del artículo

Imagen 1: Rx de Tórax Estándar

Ver: Anexos – Paciente pediátrica de 4 años con diagnóstico de neumonía más asma alérgica con Pulmonary Score moderado de 6 puntos. Presentación de caso clínico, al final del artículo

Informe de RX de Tórax: Infiltrado alveolar bilateral, más llamativo de pulmón derecho en un segmento del lóbulo superior, medio e inferior. Diagnostico Neumonía

Diagnóstico final

  • Neumonía Adquirida en la Comunidad
  • Asma Alérgica

Tratamiento

  • CSV
  • Ingreso a Hospitalización
  • Cefepima 350 mg IV cada 8 horas por 7 días
  • Claritromicina 158 mg vía oral cada 12 horas por 7 días
  • Salbutamol 2 puff cada 12 horas
  • Fluticasona 1 puff cada 12 horas (125 mcg)
  • Oxígeno por cánula nasal – FiO2 AL 24% 1L/min
  • Paracetamol 210 mg IV cada 6 horas
  • Dextrosa al 5% en agua 1000 cc más 10 ml de cloruro sodio más 10 ml cloruro de potasio pasar 750 ml en 24 horas a 31 ml/hora (50%)

Discusión

La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) infantil es una infección aguda del parénquima pulmonar adquirida fuera del entorno hospitalario (el paciente no ha estado hospitalizado en los 7 días previos o, en caso de hospitalización, los síntomas aparecen en las primeras 48 horas). La incidencia oscila entre 10 y 40 casos/1000 niños/año, con claras diferencias según la edad. Es mayor en menores de 5 años y la primera causa de mortalidad a nivel mundial en esta franja de edad. Los agentes etiológicos más frecuentes de NAC son los virus respiratorios en los niños <4 años, Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae en los ≥5 años y Streptococcus pneumoniae en todas las edades.

En nuestra paciente tiene antecedentes de haber cursado una neumonía hace 3 meses con tratamiento ambulatorio, además de ello, asma alérgico, el mismo que fue resuelto, con estos datos la paciente tiene factores de riesgo concomitantes a poder seguir desarrollando patologías respiratorias. La paciente fue hospitalizada con un Score Pulmonary de 6 (Imagen 1), puntos la misma que fue resuelta con antibiótico terapia más antiinflamatorios y corticoides respondiendo favorablemente al tratamiento.

Imagen 1.

Ver: Anexos – Paciente pediátrica de 4 años con diagnóstico de neumonía más asma alérgica con Pulmonary Score moderado de 6 puntos. Presentación de caso clínico, al final del artículo

Conclusiones

La neumonía junto con el asma alérgico continúan siendo las patologías más frecuentes en la edad pediátrica. Dentro de los microrganismos más frecuentes el Streptococcus pneumoniae ha sido hoy en día uno de los principales agentes causales bacterianos que se presencia en los menores de 5 años. Como prevención las complicaciones que llevan a una sepsis deben ser conocidas ya que esa en cualquier estadio de la enfermedad es muy temida y puede ocasionar la muerte del paciente.

Conflicto de intereses

Los autores declaramos que no existen conflicto de intereses

Agradecimientos

Agradecemos al Hospital Básico de Zumba, por permitirnos la revisión de la Historia Clínica con todos los permisos legales pertinentes.

Anexos – Paciente pediátrica de 4 años con diagnóstico de neumonía más asma alérgica con Pulmonary Score moderado de 6 puntos. Presentación de caso clínico.pdf

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