Paciente con esquizofrenia paranoide. Caso clínico

Incluido en la revista Ocronos. Vol. V. Nº 5–Mayo 2022. Pág. Inicial: Vol. V; nº5: 116

Autor principal (primer firmante): Laura Muñoz Ranz

Fecha recepción: 1 de mayo, 2022

Fecha aceptación: 29 de mayo, 2022

Ref.: Ocronos. 2022;5(5) 116

Autores

  1. Laura Muñoz Ranz. Grado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  2. María Pilar Morlans Arauzo. Grado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  3. Guillermo Morlans Arauzo. Grado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  4. Ángela Raga Wichi. Grado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  5. Cristina Sebastián Lascorz. Grado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
  6. Lorena Zaborras Buil. Grado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.

Resumen

Se expone el caso clínico de un paciente diagnosticado de esquizofrenia paranoide que acude al hospital por exacerbación de los síntomas tras varios meses sin tomar su tratamiento. Se realiza un proceso de atención de Enfermería a través de la valoración de los patrones de Gordon, identificando así aquellos que se encuentran comprometidos. Elaboraremos un plan de cuidados individualizado utilizando la taxonomía NANDA-NOC-NIC para resolver los problemas de salud que presenta el paciente.

Palabras clave: esquizofrenia paranoide, cuidados, adherencia al tratamiento.

Introducción

La Esquizofrenia es un trastorno mental grave que se caracteriza esencialmente por la presencia de psicosis. La definición de este término resulta vaga y hace referencia a la pérdida de contacto con la realidad, con grave deterioro de la evaluación de la misma. Recientemente se ha definido objetiva y operacionalmente como la presencia de alucinaciones e ideas delirantes. (1,2)

Se estima que la prevalencia de la esquizofrenia a lo largo de la vida está entre el 0,7 y el 1,5%. La prevalencia estimada es de 3 por 1000 habitantes por año para los hombres y 2,86 por mil para las mujeres, siendo la edad media de comienzo de la enfermedad más temprana (24 años) en los hombres que en las mujeres (27 años).

Su impacto en el gasto sanitario y social es muy elevado, representando el 1,9% del presupuesto sanitario total del conjunto de los países europeos. Los costes totales estimados para el estado español son de 1.970 millones de euros, de los que el 53,0% corresponden a gasto sanitario directo (1.044 M€). (1)

Las manifestaciones clínicas de la esquizofrenia son diversas y pueden cambiar a lo largo del tiempo, debido a su gran variedad. Muchos síntomas son obvios y fácilmente reconocibles, como las alucinaciones, mientras que otros son más sutiles y pueden pasar desapercibidos, como el aplanamiento afectivo o la incongruencia. (2)

Dado que la esquizofrenia se caracteriza por tantos tipos de síntomas diferentes, se ha tratado de simplificar la descripción del cuadro clínico dividiendo los síntomas en subgrupos. La subdivisión más utilizada clasifica los síntomas en positivos y en negativos. (2)

Los síntomas positivos hacen referencia a la presencia de procesos mentales patológicos. Dentro de estos síntomas, los más característicos son las alucinaciones, las ideas delirantes y los comportamientos extravagantes o desorganizados que reflejarían una distorsión o exageración de funciones que normalmente están presentes. Por ejemplo, las alucinaciones son una distorsión o exageración de la función de los sistemas perceptuales del cerebro: la persona experimenta una percepción en ausencia de un estímulo externo. (1,2)

Los síntomas negativos se relacionan con una ausencia de funcionamiento mental normal, y los consideran como un elemento central de la enfermedad que actuarían como el indicador más fiable de discapacidad a largo plazo. Los más frecuentes son: apatía marcada, empobrecimiento del lenguaje, bloqueo o incongruencia de la respuesta emocional, pérdida de interés, falta objetivos, ociosidad, anhedonia, estar absorto y aislamiento social. Estos síntomas negativos no sólo son complicados de tratar y responden menos a los fármacos neurolépticos, sino que son más destructivos porque dejan al paciente inerte y desmotivado. Es posible que el paciente esquizofrénico con notables síntomas negativos mejore su ejecución bajo supervisión, pero no puede mantenerla cuando esta deja de prestarse. (1,2)

Clasificación

Existen diferentes tipos de esquizofrenia, entre los que se encuentran:

  • Esquizofrenia paranoide.
  • Esquizofrenia hebefrénica.
  • Esquizofrenia catatónica.
  • Esquizofrenia indiferenciada.
  • Esquizofrenia simple.
  • Esquizofrenia residual.
  • Otra esquizofrenia.
  • Esquizofrenia sin especificación.

En cuanto a la esquizofrenia paranoide se trata del tipo de esquizofrenia más frecuente en la mayor parte del mundo y en ella predominan los delirios relativamente estables, a menudo de tipo paranoide.

Las ideas delirantes y alucinaciones paranoides más características son las siguientes:

  • Ideas delirantes de persecución, de referencia, de celos, genealógicas, de tener una misión especial o de transformación corporal.
  • Voces alucinatorias que increpan al enfermo dándole órdenes, o alucinaciones auditivas sin contenido verbal, por ejemplo, silbidos, risas o murmullos.
  • Alucinaciones olfatorias, gustatorias, sexuales o de otro tipo de sensaciones corporales.
  • Pueden presentarse también alucinaciones visuales, pero rara vez dominan.

En cuanto a la afectividad, en este tipo de esquizofrenia se encuentra menos embotada que en otras formas, pero sí que suele ser frecuente encontrar una cierta incongruencia afectiva, además de irritabilidad o ira y temor.

El curso de la esquizofrenia paranoide puede ser episódico, con remisiones, o crónico. En el caso de un curso crónico, los síntomas persisten durante años y es difícil distinguir episodios aislados. (1)

Tratamiento

En el tratamiento de esta enfermedad se ha de prestar especial atención a la adherencia al tratamiento, sin dejar de dar importancia a otros aspectos como la rehabilitación psicosocial, la convivencia social, el mantenerse vinculado laboralmente e integrado como ser biopsicosocial, puesto que el rechazo y la carencia de redes de apoyo solidas son factores de riesgo que favorecen las descompensaciones. (2)

Lograr la adherencia del paciente al tratamiento terapéutico le permite no sólo el alivio de los síntomas y la disminución de los efectos secundarios, sino que le proporciona calidad de vida, habilidad para el cuidado personal, uso del tiempo libre, regreso o ingreso a un rol económicamente productivo y una mejor relación con la familia. Así mismo, disminuye las recaídas, evita nuevas hospitalizaciones y reduce los costos socioeconómicos. (3)

Una de las actividades propias de la Enfermería es la administración de medicación, por lo que será su papel lograr incorporar el tratamiento del paciente a su actividad diaria, así como la observación de este por la aparición de posibles efectos adversos no deseados. Para lograr esta adherencia al tratamiento también es especialmente valiosa la interacción y el grado de comunicación que mantenga la enfermera con el paciente, de forma que cuando la relación enfermera-paciente es óptima los pacientes adoptan una actitud más colaboradora y de aceptación hacia el tratamiento. (3)

Debemos ser conscientes de que la esquizofrenia es una enfermedad que afecta no solo al paciente sino también a su medio familiar, incapacitando a su vez al familiar cuidador, el que de por vida tiene que dedicarse a la atención del enfermo, especialmente durante las etapas de crisis. En el 50 % de los casos se hace necesaria la hospitalización del paciente, el cual evoluciona en forma crónica con un deterioro progresivo de todas sus capacidades, lo que provoca un elevado costo directo por la atención médica y paramédica, e indirecto por lo que dejan de producir pacientes y familiares cuidadores, más un costo intangible relacionado con el sufrimiento que produce en el paciente, en familiares, amigos y en la sociedad en general. (2)

Objetivo

Elaboración de un plan de cuidados individualizado para un paciente con esquizofrenia paranoide que acude a nuestro servicio de urgencias tras varios meses sin tomar su medicación. Se seguirá la metodología enfermera y las interrelaciones NANDA-NOC-NIC, así como la realización de una valoración de las necesidades del paciente basado en los patrones de Gordon para poder identificar y solucionar aquellas que están comprometidas.

Presentación del caso

Anamnesis:

  • Edad: 54 años
  • Sexo: masculino
  • Peso: 65 kg
  • Talla: 190 cm
  • Antecedentes personales: Esquizofrenia paranoide, ludopatía, consumo de tóxicos, hipertensión arterial (HTA), diabetes mellitus tipo 2.
  • Tratamiento actual:
    • Zolpidem 10 mg
    • Risperidona 3 mg
    • Aripriprazol 400 mg (cada 28 días)
    • Metformina 850 mg
    • Amlodipino 5 mg
  • Alergia a Amoxicilina-clavulánico

Evolución:

Álvaro L.S. es un paciente de 54 años de edad que fue diagnosticado en el 2006 de esquizofrenia paranoide y que acude al servicio de urgencias de nuestro hospital por descompensación de su enfermedad.

Se encuentra acompañado por su mujer que es la que ha conseguido traerlo hasta urgencias ya que él se negaba rotundamente a venir. Convive en el domicilio conyugal con su esposa y un hijo soltero. Tiene otra hija casada y que vive en otra ciudad, pero les visita con frecuencia.

Su mujer nos comenta que ha estado en seguimiento por su centro de salud desde que fue diagnosticado pero que desde hace seis meses Álvaro se ha negado a acudir a sus revisiones ya que refiere que “ya no me hace falta” y se niega a tomar su medicación.

Ha tenido varios ingresos repetitivos en el último año, el ultimo hace dos meses y la causa de todos ellos es el abandono del tratamiento.

Al preguntar a su esposa sobre sus conductas en el domicilio desde el abandono del tratamiento, ella nos comenta que últimamente se aísla por completo en su habitación y no quiere salir ni para comer pues cree que todos lo quieren envenenar. También refiere reacciones agresivas, tanto de forma verbal como físicas, al intentar convencerle de acudir a sus revisiones.

Apenas duerme un par de horas en la noche pues refiere que “ellos pueden aparecer en cualquier momento y hacerle algo malo”.

Su mujer nos comenta que antes de tomar la medicación Álvaro solía ir a jugar a las máquinas tragaperras pasando horas sin estar en casa, pero que las pastillas le habían quitado las ganas de jugar y por eso las ha dejado.

En la valoración del paciente en urgencias este se encuentra consciente y orientado. Presenta un aspecto limpio y aseado. Refiere beber dos vasos de cerveza al día, uno en almuerzo y otro en cena y ser fumador de dos paquetes de cigarros al día.

Su mujer nos comenta que lleva años sin consumir ningún tipo de toxico.

Al preguntarle la causa de acudir al hospital dice que “lo quieren exterminar y que no sale de su casa porque están intentando abducirlo”.

Su mujer refiere estar saturada, conviven con grandes dificultades de convivencia diaria desde hace tiempo por desorganización de horarios y hábitos de higiene, la compra compulsiva de múltiples objetos que luego almacena en su habitación, la nula colaboración en las tareas del hogar.

Se decide ingreso en hospitalización y posterior alta a domicilio cuando se controle el proceso agudo.

Valoración según los patrones funcionales de M. Gordon

Patrón percepción-control de la salud: a su llegada a urgencias presenta un aspecto aseado, pero con aspecto cansado. Es consciente de la medicación que ha de tomar y conoce

el uso de cada uno de los medicamentos, pero refiere no necesitarlos más, que solo le hacen daño. Actualmente refiere no tener hábitos tóxicos, aunque sí que existe riesgo de recaída. No entiende el porqué de tener que estar en el hospital si él se encuentra perfectamente y “esto está lleno de gente peligrosa”.

Patrón nutricional-metabólico: apenas come ni bebe ya que se siente amenazado y piensa que lo quieren envenenar. Presenta signos de deshidratación y según nos comenta su esposa, ha perdido bastante peso en los últimos meses. Presenta un IMC de 18, indicándonos un peso inferior a lo normal.

Patrón de eliminación: la medicación que toma presenta una serie de efectos secundarios, entre los que se encuentra el síndrome acinético-hipertónico, de forma que nuestro paciente refiere estreñimiento crónico que ha mejorado desde que dejó el tratamiento.

Patrón de actividad y ejercicio: No realiza ningún tipo de ejercicio ni ocio, últimamente no sale de casa ni de su habitación, pasa gran parte del día aislado. Su mujer nos cuenta que si sale es únicamente para ir a las máquinas del bar de debajo de casa.

Patrón de sueño y descanso: no consigue descansar y apenas duerme un par de horas por la noche pues refiere que no puede dormir porque tiene que estar alerta. Presenta un aspecto notablemente cansado.

Patrón cognitivo perceptivo: presenta alteraciones perceptivas con ideas delirantes de perjuicio. Se muestra excesivamente alerta. Se encuentra orientado en persona, tiempo y espacio.

Patrón percepción de sí mismo o autoconcepto: nuestro paciente refiere tener muchos enemigos y sentirse odiado, incluso desconfía del personal que le atiende en urgencias diciendo que “seguro que vosotros también estáis metidos en esto”.

Patrón rol-relaciones: vive con su mujer y su hijo, los cuales refieren actitudes violentas cuando se le intenta ayudar y tienen una convivencia diaria muy difícil ya que no se fía ni de ellos. No se relaciona con nadie más de su entorno, refiere no tener amigos de confianza.

Patrón sexualidad-reproducción: sin información relevante.

Patrón afrontamiento-tolerancia al estrés: dice estar sometido a un alto grado de estrés y temor pues en cualquier momento puede ser atacado. Cuando se ve en peligro pasa a un estado de agitación que en ocasiones puede derivar en conductas violentas. Su mujer refiere sufrir ansiedad debido a la situación que tienen en casa.

Patrón valores-creencias: no profesa ninguna religión.

Plan de cuidados NANDA

Tras la valoración por patrones quedan en evidencia aquellos que no son funcionales y a través de los cuales podemos formular los siguientes diagnósticos de Enfermería basándonos en la taxonomía NANDA-NOC-NIC, de forma que se podrá intervenir sobre ellos para conseguir una resolución de sus problemas. (4,5,6)

00079. Incumplimiento del tratamiento relacionado con (r/c) negación de la enfermedad manifestado por (m/p) exacerbación de los síntomas, tendencia al abandono del tratamiento y desorganización conductual.

Definición: Grado en que la actuación de una persona no coincide con un plan terapéutico o de mantenimiento de la salud acordado previamente entre el afectado (la familia o comunidad) y un profesional de la salud.

NOC:

1803 Conocimiento: proceso de enfermedad 1601 Conducta de cumplimiento

NIC:

5602 Enseñanza: proceso de enfermedad 2380 Manejo de medicación

4420 Acuerdo con el paciente 5510 Educación sanitaria

Actividades:

  • Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente sobre su enfermedad y sobre las distintas medicaciones que toma, así como instruirle en sus beneficios y advertir sobre los posibles efectos adversos.
  • Instruir al paciente sobre sus objetivos durante su recuperación: autoadministración del tratamiento, mejora de los autocuidados, hábitos saludables y convivencia en su hogar.
  • Motivaremos al paciente a que se prepare su medicación diariamente al alta, y mientras este ingresado, siempre bajo supervisión y le animaremos a manifestar cualquier tipo de duda.
  • Facilitar el seguimiento a largo plazo, mostrándole la importancia de acudir a revisiones y proporcionándole sistemas de apoyo siempre que los necesite.
  • Implicar a la familia en el proceso de educación sanitaria, de forma que ellos también colaboren y puedan servir de apoyo al paciente.

00052. Deterioro de la interacción social r/c alteración del estado mental m/p interacción disfuncional familiar y social, disminución de las actividades de ocio, autoaislamiento.

Definición: situación en que el intercambio social de la persona es insuficiente o excesivo o resulta inefectivo.

NOC:

1503 Implicación social

1604 Participación en actividades de ocio 1504 Soporte social

NIC:

5100 Potenciación de la socialización 5360 Terapia de entretenimiento

7100 Estimulación de la integridad familiar

Actividades:

  • Fomentaremos una mayor implicación en las relaciones más cercanas, tanto con su mujer como con su hijo, de forma que vaya aumentando la confianza en ellos y le proporcione una retroalimentación positiva.
  • Durante su ingreso ayudaremos al paciente a participar en talleres grupales, tales como la lectura del periódico o musicoterapia, de forma que le dejaremos participar y realizar cualquier aportación que desee.
  • Apoyaremos la planificación de actividades en familia y motivaremos al paciente a proponer planes que hacer.
  • Estaremos disponibles para el paciente con una actitud de escucha activa haciéndole ver que estamos disponibles para escuchar sus peticiones u opiniones.
  • Le propondremos nuevas actividades a realizar cuando este en domicilio, como paseos en pareja o jugar a algún juego de mesa con su familia.

00146. Ansiedad r/c estado de salud m/p agitación psicomotriz

Definición: situación en la que la persona experimenta una señal de alerta, un sentimiento de aprensión o de vaga amenaza, relacionada con la anticipación de un peligro cuyo origen con frecuencia desconoce y que se acompaña de una respuesta del sistema nervioso autónomo que le permite tomar las medidas necesarias para afrontar la amenaza.

NOC:

1211 Nivel de ansiedad

NIC:

5820 Disminución de la ansiedad 5880 Técnica de relajación

4920 Escucha activa

Actividades:

  • Permanecer con el paciente en los momentos en los que manifiesta ansiedad y a animar a la familia a que permanezca con él para brindarle apoyo y afianzar la confianza.
  • Escuchar con atención al paciente y crear un ambiente en el que se encuentre cómodo y libre para expresar sus inquietudes y temores.
  • Se le pueden enseñar diferentes técnicas de relajación para que en momento de ansiedad no recurra a la violencia verbal o física o al autoaislamiento, sino que sea capaz de manejarla con diferentes ejercicios.
  • Crear un ambiente tranquilo, sin interrupciones y agradable, e invitar al paciente a que se relaje, lo cual también puede hacer en domicilio.

00148. Temor r/c creencias irreales de querer envenenarlo m/p estado de alerta continuo.

Definición: respuesta a la percepción de una amenaza que se reconoce conscientemente como un peligro.

NOC:

1404 Control del miedo. 1402 Control de la ansiedad.

NIC:

5230 Aumentar el afrontamiento. 5270 Apoyo emocional.

Actividades:

  • Disponer de un ambiente de aceptación.
  • Ayudar al paciente a desarrollar una valoración objetiva de su miedo.
  • Comentar la experiencia emocional con el paciente y proporcionar ayuda en la toma de decisiones.
  • Reforzar comportamientos como la toma de medicación o la interacción social, de forma que sea consciente de que no tiene nada que temer y que son actividades seguras.

00096. Deterioro del patrón del sueño r/c malestar psicológico prolongado, pensamientos de amenaza m/p malestar y cansancio.

Definición: estado en que la persona presenta una desorganización de la cantidad y calidad de las horas de sueño que origina malestar o interfiere en el estilo de vida deseado.

NOC:

0003 Descanso

00198 Sueño

NIC:

1850 Fomentar el sueño

5230 Aumento del afrontamiento

Actividades:

  • Ajustar el ambiente (luz, temperatura, ruido) para facilitar el sueño.
  • Enseñar ejercicios de relajación que puede realizar previamente a entrar a la cama para facilitar el sueño.
  • Recomendar seguir patrones antes de la hora de acostarse, como leer o tomar un vaso de leche caliente, que ayudará a conseguir dormir.
  • Reforzar el afrontamiento del paciente hacia sus pensamientos que le impiden dormir, haciéndole ver que está en un lugar seguro y con personas que le ayudarán si es necesario o si él así lo demanda.

00002. Desequilibrio nutricional por defecto r/c ingesta inadecuada m/p pérdida de peso

Definición:

NOC:

1004 Estado nutricional 1006 Peso: masa corporal

NIC:

1120 Terapia nutricional 1260 Manejo del peso

Actividades:

  • Se pesará regularmente al paciente para controlar y llevar un seguimiento de su progreso.
  • Le haremos saber que es de gran importancia la realización de analíticas sanguíneas regulares para poder ver los niveles metabólicos del paciente, asi como el déficit o exceso de alguno de ellos.
  • Se intentará dar comida que sea del agrado del paciente para fomentar el apetito y recalcaremos que la ingesta es segura.
  • Podemos preparar la comida delante del paciente para que vea que no tiene nada perjudicial o que le pueda hacer daño. Así pues, también podemos motivar al paciente a que haga su propia comida.

Conclusiones

El proceso de Enfermería es la aplicación del método científico en la práctica asistencial de la disciplina enfermera, de forma que se pueda lograr proporcionar unos cuidados individualizados y de calidad mediante un enfoque holístico.

En el caso de nuestro paciente se evidencia una pérdida de intereses y motivaciones, y un importante deterioro de sus habilidades sociales. Queda así expuesta una ruptura en su línea vital, dado que el paciente ha cambiado hábitos y actividades desde que, al no tomar su medicación, la enfermedad se reagudizó. Su actividad delirante con temática de perjuicio lo han llevado en ocasiones a realizar actos que ponen en peligro la integridad física propia y de su familia.

El proceso al que está sometido nuestro paciente es largo y se han de ir aplicando los objetivos y actividades anteriormente descritas de forma progresiva, de tal manera que durante su hospitalización daremos prioridad a unos objetivos como puede ser la adhesión al tratamiento, y en su domicilio se deberá reforzar esta conducta e iniciar nuevas, como el aumento y mejora de las habilidades sociales.

Bibliografía

  1. Aragón Moyano F. Paciente con esquizofrenia paranoide: proceso de Enfermería. Scielo [revista en Internet] 2014 [acceso noviembre 2022]; 8 (1). Disponible en: https://scielo.isciii.es/scielo. php?script=sci_arttext&pid =S1988-348X2014000100011
  2. Velazco Fajardo Y, Quintana Rodríguez I, Fernández Romero M, Alfonso Fernández A, Zamora Lombardía E. Esquizofrenia paranoide. Un acercamiento a su estudio a propósito de un caso. Scielo [revista en Internet] 2018 [acceso noviembre 2022]; 40 (4). Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo. php?script=sci_arttext&pid= S1684-18242018000400022
  3. Pinilla Alarcón M. Adhesión al tratamiento psicofarmacológico: consideraciones desde el cuidado de Enfermería. Investigación en Enfermería: Imagen y desarrollo. 2007; 9 (1): 37- 49.
  4. Luis MT. Los diagnósticos enfermeros: revisión crítica y guía práctica, 9ª ed. Barcelona: Masson; 2013
  5. Moorhead S. Johnson M. Maas M.L. Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 6ª ed. Elsevier; 2018.
  6. Bulechek G.M. Butcher H.K. McCloskey Dochterman J. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7ª ed. Elsevier; 2018.
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