Paciente con artritis séptica como complicación de intervención quirúrgica de prótesis de rodilla

Incluido en la revista Ocronos. Vol. V. Nº 11–Noviembre 2022. Pág. Inicial: Vol. V; nº11: 45

Autor principal (primer firmante): Burgos Rodríguez Olga

Fecha recepción: 21 octubre, 2022

Fecha aceptación: 2 de noviembre, 2022

Ref.: Ocronos. 2022;5(11) 45

Autores:

Burgos-Rodríguez Olga 1, Rondón-González Raquel 2, Reyes-Tigrero Katherine 3, Yánez-Guaita Ivonne 4, Manteca-Oñate María 5, Ureta-Centeno Willy 6.

  1. Médico General, MSP, Ecuador.
  2. Médico General, Trauma Hospital, Ecuador.
  3. Médico General, Hospital Nueva Aurora Luz, Ecuador.
  4. Médico General, MSP, Ecuador.
  5. Médico General, Servicios privados, Ecuador.
  6. Médico General, Hospital General Guasmo Sur, Ecuador

Resumen

En los últimos años, la colocación de materiales protésicos articulares advierten de una mejora a gran escala de las competencias funcionales a nivel articular de los pacientes con algún tipo de artropatías. Es una intervención muy realizada, siendo las más populares los reemplazamientos quirúrgicos de rodillas y cadera, con más del millón de casos mundialmente.

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El hecho de ser cirugías frecuentes no las hace libres de complicaciones, la complicación que causa mayor temor es la infección.

En este articulo detallamos el caso clínico de un paciente con trastorno interno de la rodilla de larga data, el cual no se realizó un manejo adecuado de la patología conllevando a una artropatía crónica y posterior colocación de prótesis en rodilla, la cual terminó complicándose siendo un verdadero desafío en su calidad de vida.

Palabras clave

Artritis séptica, ligamento cruzado anterior, prótesis articular.

Abstract

In recent years, the placement of joint prosthetic materials warns of a large-scale improvement in functional skills at the joint level of patients with some type of arthropathies. It is a very performed intervention, the most popular being surgical replacements of the knees and hips, with more than a million cases worldwide. The fact of being frequent surgeries does not make them free of complications, the complication that causes the greatest fear is infection. In this article, we detail the clinical case of a patient with a long-standing internal disorder of the knee, who did not undergo adequate management of the pathology, leading to chronic arthropathy and subsequent placement of a knee prosthesis, which ended up being complicated by a real challenge in their quality of life.

Key words

Septic arthritis, anterior cruciate ligament, joint prosthesis

Introducción

Sin lugar a duda una infección posterior a una cirugía de prótesis de rodilla es una complicación devastadora. 1 El diagnóstico no comprende para nada un reto, no tanto así su manejo quien es un verdadero desafío para los traumatólogos, convirtiéndose en la mayoría de casos en una experiencia que causa altos grados de frustración. 1 Esta complicación afortunadamente no es la más frecuente, pero si es la que mayor temor causa a los especialistas. 1,2

La incidencia de esta varía entre el 1 al 20% dependiendo del material protésico, enfermedades subyacentes, técnica quirúrgica y varios factores predisponentes más que detallamos a continuación 3,4.

La artritis reumatoide dentro de las enfermedades subyacentes tiene una tasa de infección superior a la de la artrosis, debido al estado de inmunosupresión. 5

Enfermedades crónicas como la diabetes mellitus, insuficiencia renal, cáncer y hábitos tóxicos como el alcohol, el tabaco y finalmente situaciones como la malnutrición del paciente pueden influir en la adquisición de una infección profunda. 6,7

Dentro de la utilización de material protésico la innovación actual ha reducido ampliamente los índices de infección. Las prótesis primitivas metal-metal de tipo charnela son las que tienen las tasas más elevadas de infecciones. 8 Esto puede ser por la aparición de una sinovitis debido al roce metal con metal. 8 Influyen de gran manera, el aflojamiento protésico, la cantidad de hueso resecado y la poca vascularización, esto favorece la invasión bacteriana, colonización y subsecuente infección. 8

La herida quirúrgica es una zona muy fundamental en el postoperatorio cualquier dehiscencia, necrosis costra es una situación altamente peligrosa. 9 La necrosis cutánea puede ocasionarse por una cirugía previa, generalmente se recomienda la utilización de la cicatriz previa si se hace una intervención por segunda intención. 9 La base para no caer en esta complicación está relacionada directamente con el aporte sanguínea. 9

La cicatrización está influida directamente por el estado nutricional de individuo. La dehiscencia de la herida superficial puede dejarse cicatrizar y epitelizar con el debido reposo de la articulación. 10 Pero en casos la zona de necrosis es sumamente amplia, aparece la isquemia por falta de irrigación, con la subsecuente necrosis y la casi inevitable infección. 10 En caso de que ocurra esto debe realizarse la intervención lo más temprano posible. 10 Puede realizarse injertos de piel ante el desbridamiento, si es pequeño el manejo con piel donante suele ser suficiente, pero si es una necrosis completa se debe pensar en un injerto de cobertura que puede realizarse con tejido muscular o uno te índole mucocutáneo. 11

El diagnóstico de la infección debe establecerse diferenciando si es una herida superficial o es profunda generalmente en la primera hay ligero dolor una inflamación local y poco edema, mientras en la segunda hay un enrojecimiento persistente, un edema indurado y dolor. 12   

La infección se clasifica en aguda y crónica, esto lo establece el tiempo de evolución. La aguda se presenta en los primeros tres meses posteriores a la cirugía y se debe a situaciones inherentes al procedimiento quirúrgico como tal. La crónica es la posterior a tres meses de evolución y generalmente es ocasionada a un germen colonizado de baja agresividad al momento de la cirugía o una infección por vía hematógena desde otro sitio. 12,13

El organismo que mayormente afecta colonizando la rodilla, siendo este aguda o crónica es el staphylococcus aureus 14 Las infecciones por vi hematógena provenientes desde el sistema genitourinario o gastrointestinal son gramnegativas 14

Dentro del tratamiento de esta patología tienen que ver varios factores para lograr el éxito adecuado por ejemplo la correcta administración de antibiótico, saber diferenciar si es una afectación aguda o crónica, establecer medidas o recomendaciones higienodietéticas posteriores a la cirugía, enfermedades de base, tipo de piel, tipo de implante, edad. 14

Cuadro clínico

Paciente masculino de 52 años que cursa cuadro clínico de 15 días de evolución que inicia con dolor de articulación de la rodilla derecha, de leve intensidad, no irradiado, que se exacerba con el esfuerzo físico y calma solo con toma de analgésicos y el reposo, posteriormente con el pasar de los meses el dolor se torna irradiado a pie izquierdo, y continua intermitente solo se presentaba posterior a actividades laborales. Cuadro clínico se exacerba 1 semana atrás presentándose, edema de rodilla, limitación funcional y dolor de moderada a gran intensidad, más signos de inflamación, edema calor, rubor.

Paciente con antecedentes patológicos personales hipertensión arterial en tratamiento con losartán 50 mg vía oral cada día en la mañana, obesidad grado 2, hipercolesterolemia sin tratamiento y diabetes mellitus en tratamiento con metformina 500 mg cada día en el almuerzo, antecedentes quirúrgicos de colocación de prótesis de rodilla hace 1 mes en rodilla derecha., posterior a deterioro articular avanzado. Paciente 20 años atrás presentó traumatismo en la rodilla derecha mientras desarrollaba actividad deportiva, en el que sufre rotación externa sobre el eje de rodilla derecha ocasionando, dolor inestabilidad de la rodilla y edema. En este entonces sometieron al paciente a una resonancia magnética de rodilla en la que se informa ruptura de ligamento cruzado anterior de rodilla derecha. Además de meniscopatía y hemartrosis. Se indico cirugía para dicha patología programada en 1 mes posterior al traumatismo, y a la que el paciente nunca asistió, presumiblemente por mejoría en la marcha.

Acude al área de emergencia con mucho dolor es atendido en área de triage con signos vitales taquicárdico, febril, frecuencia respiratoria y saturación conservada, hipertenso. Se realiza toma de exámenes complementarios, en la radiografía de rodilla se evidencia la presencia de material protésico de rodilla incorrecta ligeramente salida de su estado normal, no hay evidencia de lesión ósea.

Se solicita tomografía axial computada de rodilla evidenciándose presencia de contenido en el interior presumiblemente líquido purulento en gran cantidad. Se realiza punción de la articulación en la que se obtiene líquido purulento en gran cantidad aproximadamente 90 ml, el cual se envía a cultivar y se envía a realizar estudio citoquímico.

En analítica sanguínea se evidencia leucocitosis en valor de 29.000 con presencia de neutrofilia, hemoglobina y hematocrito normal, plaquetas normales, marcadores inflamatorios como la proteína C reactiva muy elevado en valor de 350, Velocidad de sedimentación elevada, azoados dentro de parámetros normales. Tiempos de coagulación normales. Al cultivo de extracción del líquido purulento de la rodilla se aísla microorganismo (estafilococos aureus), al estudio citoquímico hay presencia de leucocitos y glucosa disminuida.

Ante diagnóstico de artritis séptica se establece tratamiento en dos tiempos de patología. En primer tiempo el paciente permanece hospitalizado, se realiza drenaje y desbridamiento por artroscopia con antibioticoterapia combinada por 1 mes, a base de antibiótico intravenoso por 30 días y tratamiento vía oral domiciliario por otros 3 meses, en el curso de la misma hubo mejoría notable del cuadro clínico , con disminución del edema, la fiebre cedió a los 3 días de instaurado el tratamiento antibiótico, la movilidad de la rodilla estuvo comprometido severamente con algo de dolor inclusive al alta , en seguimiento con fisiatría y analgesia, para fortalecimiento de la misma para realiza sustitución protésica posteriormente.

En segundo tiempo se establece pauta quirúrgica con sustitución de prótesis de rodilla derecha a las 8 semanas y media de instaurado el diagnóstico y tratamiento. Se realiza una colocación total de prótesis. Sin complicaciones y con buena adherencia al tratamiento posterior al mismo.

Discusión

La artritis séptica es una condición clínica de mucho cuidado que si no se maneja adecuadamente puede terminar inclusive en amputación del miembro afecto. En cuanto a la incidencia de esta patología en personas operadas tiene mucho que ver con el tipo de material que se realiza la prótesis. Gistrina y Cols, Green han señalado que los biomateriales como el cemento acrílico o polimetilmetacrilato de metilo influyen en el desplazamiento celular y correcta funcionabilidad de los macrófagos para contrarrestar la infección. Por otra parte, Gristina y Costerton demuestran la habilidad de microorganismos como el estafilococo epidermidis quien crecer en el material protésico formando un glucocálix 15,16.

En nuestro paciente no se tiene datos de que material protésico se utilizó por lo que no se puede establecer si este fue determinante en la aparición de la complicación lo que si podemos detallar es que el paciente tenía obesidad, y otras comorbilidades como hipertensión arterial, diabetes mellitus, hipercolesterolemia lo que ocasiono la difícil recuperación ante la cirugía.

Por el tiempo de evolución fue una infección aguda, cuyo origen se determinó por una contaminación al momento del intraoperatorio, por otro lado, en nuestro paciente no se aleja de las estadísticas estableciendo al estafilococo como agente etiológico. La herida de nuestro paciente no fistulizó, pero si se evidenciaba en muy mal aspecto. El cuadro clínico era característico y los exámenes complementarios hacían eco de una infección importante.

Se mantuvo tratamiento a base de antibioticoterapia en primera instancia, la supresión antibiótica muy al contrario de lo que indican los textos bibliográficos se realiza con infecciones no tan relevantes, cuya clínica indique que pueda ser útil. Algunas desventajas de esta terapéutica son la posibilidad de seleccionar cepas bacterianas resistentes, aflojamiento de prótesis muy doloroso. Estadísticas indican que solo el 20% de casos tuvieron éxito a medio plazo. 17

El desbridamiento precoz en conjunto con antibioticoterapia tiene un éxito de 80%, las normas protocolarias establecen que entre más rápido sea el desbridamiento y el manejo intravenoso antibiótico intrahospitalario y posterior tratamiento vía oral domiciliario sumado a que este sea una infección postoperatoria aguda, mayor probabilidad de éxito existe, no así en las infecciones crónicas, en donde no sería de gran utilidad. en nuestro caso la paciente tenía en sus estudios de imagen una correcta oposición de la prótesis con una buena relación cemento-hueso y esa es una de las indicaciones para realizar antibioticoterapia y posterior recambio de prótesis. 18

El recambio a dos tiempos es lo más utilizado como terapéutica de esta patología, con una tasa de éxito de 90% de casos. 19 Rand y Bryan 20 realizaron un estudio con casos de reimplantación de una nueva prótesis a las dos semanas de retirar la infectada, el procedimiento fue un éxito en 6 de 7 casos de infección de bajo grado y 5 de 7 en infecciones agresivas. De los 14 pacientes solo 5 tuvieron un resultado funcional, en el 35% de pacientes, los otros tuvieron algún tipo de disminución en la movilidad o dolor moderado. Nuestro paciente o tuvo ningún tipo de molestia posterior, quizás al proceso de rehabilitación física que desarrolló.

Conclusión

Posterior a una prótesis total de rodilla es difícil que desaparezca completamente la infección. Ayudará en gran manera la identificación de los pacientes que consten en su historial clínico con algún riesgo, debe desarrollarse una planificación preoperatoria adecuada, una técnica quirúrgica con estrictos niveles de asepsia y con los cuidados postoperatorios óptimos se reduce en gran medid la tasa de aparición de infección. Si la infección ha ganado terreno, el diagnóstico precoz con un tratamiento muy agresivo nos ayudara a disminuir la infección y salvar la prótesis.

Un manejo adecuado aumenta las probabilidades de salvar la extremidad mientras que cada error en el tratamiento y cada mala decisión puede hundir y tirar a la basura todo esfuerzo terapéutico que puede conllevar hasta una amputación.

En términos generales los puntos que debemos tener muy en cuenta son nuestro paciente , las comorbilidades que tiene, luego saber discernir que tipo de infección es y suponer que microorganismo, si este es agresivo o no tan virulento, luego mantener un buen ambiente pre, peri y postoperatorio, seleccionando bien el material protésico , usando correctamente la técnica quirúrgica realizando desbridamiento temprano y antibioticoterapia empírica, eligiendo cuando remover la prótesis , cuando dejarla, siempre siendo agresivos, siempre pensando en lo peor. Porque a este tipo de patologías no hay que darles cabida, ya que si nos descuidados podemos cambiarle la vida al paciente o peor aun perdiendo una vida.

Bibliografía

  1. Borden, LS, y Gearen, PF: Infected total knee arthroplasty: A protocol for management. J Arthroplasty, 2: 27-36, 1987.
  2. Brause Barry, D: Infected total knee replacement. Diagnostic, therapeutic and prophylactic considerations. Orthop Clin North Am, 13: 245-249, 1982
  3. 24. Grogan, TJ; Dorey, F; Rollins, J, y Amstutz, HC: Deep sepsis following total knee replacement: Ten year experience at the University of California at Los Angeles Medical Center. J Bone Joint Surg, 68-A: 226-234, 1986
  4. Insall, J; Thompson, F, y Brause, B: Two-stage reimplantation for the salvage of infected total knee arthroplasty. J Bone Joint Surg, 65-A: 1087-1098, 1983.
  5. Garner, RW; Mowart, AG, y Hazleman, BL: Wound healing after operations on patients with rheumatoid arthritis. J Bone Joint Surg, 55-B: 134-144, 1973.
  6. Hanssen, AD, y Rand, JA: Evaluation and treatment of infection at the site of a total hip or knee arthroplasty. Instruc Course Lect, 48: 111-122, 1999.
  7. Gherini, S; Vaughn, BK; Lombardi, AV Jr, y Mallory, TH: Delayed wound healing and nutritional deficiencies after total hip arthroplasty. Clin Orthop, 93: 188-195, 1993.
  8. Poss, R; Thornhill, TS; Ewald, FC, y Thomas, WH: Factors influencing the incidence and outcome of infection following total joint arthroplasty. Clin Orthop, 182: 117-126, 1984
  9. Habermann, ET: The infected total knee arthroplasty. 1999 Total Knee Forum. Washington, D.C.; May 21-22, 1999
  10. Salibian, AH, y Anzel, SH: Salvage of an infected total knee prosthesis with medial and lateral gastrocnemius muscle flaps. J Bone Joint Surg, 65-A: 681-684,1983
  11. Sanders, R, y O»Neill, T: The gastrocnemius myocutaneous flap used as a cover for the exposed knee prosthesis. J Bone Joint Surg, 63-B: 383-386, 19811
  12. Windsor, RE, y Insall, JN: Manejo de la artroplastia total de rodilla infectada. En Insall: Cirugía de Rodilla. 2ª ed. Cap. 33: 976-991, 1994.
  13. Windsor, RE; Insall, JN; Urs, WK; Miller, DV, y Brause, BD: Two-stage reimplantation for the salvaje of total knee artrhoplasty complicated by infection. Further follow-up and refinement of indications. J Bone Joint Surg, 72-A: 272-278, 1990.
  14. Windsor, RE, y Bono, JV: Infected total knee replacements. J Am Acad Orthop Surg, 2: 44-53, 1994
  15. Gristina, AG, y Costerton, JW: Bacterial adherence to biomaterials and tissue. J Bone Joint Surg, 67-A: 264-273, 1985.
  16. Gristina, AG, y Kolkin, J: Current concepts review. Total joint replacement and sepsis. J Bone Joint Surg, 65-A: 128-134, 1983
  17. Rand, JA: Complicaciones sépticas de la artroplastia total de rodilla. En: Ordoñez JM, Munuera L, eds: Artroplastia de rodilla. Cap. 13: 251-268, 1998.
  18. Poss, R; Thornhill, TS; Ewald, FC, y Thomas, WH: Factors influencing the incidence and outcome of infection following total joint arthroplasty. Clin Orthop, 182: 117-126, 1984.
  19. Backe, HA Jr; Wolff, DA, y Windsor, RE: Total knee replacement infection after two stage reimplantation: Results of subsequent 2-stage reimplantation. Clin Orthop, 311: 125-131, 1996
  20. Rand, J, y Bryan, R: Reimplantation for the salvaje of an infected total knee arthroplasty. J Bone Joint Surg, 65-A: 1081-1086, 1983