Otitis media supurativa crónica en paciente pediátrico: a propósito de un caso. San Gabriel – Ecuador

Objetivo General: Reportar el caso de un paciente pediátrico con diagnóstico de otitis media supurativa crónica atendido en el Hospital Básico San Gabriel mediante la recolección de información de la historia clínica y búsqueda bibliográfica.

La otitis media (OM) es muy común en la edad pediátrica con una elevada morbilidad. Según la OMS, a nivel global, se estima que hay 31 millones de nuevos casos de otitis media supurativa crónica (OMSC) anualmente, siendo los niños menores de 5 años los más afectados con un 22,6%. La patogenia de esta enfermedad se atribuye a una variedad de factores internos y extrínsecos bien establecidos (infecciosos, alérgicos y ambientales).

AUTORES

1. María Alejandra Mejías Alcalá. Especialista en Puericultura y Pediatría (Mención Cumlaude). Doctora Especialista en Pediatría I en el Hospital Básico San Gabriel. Carchi-Ecuador.
2. Diego Andrés Guerrón Reina. Doctor en Medicina General. Experto competente en salud ocupacional (Mención Médico ocupacional). Delegado cantonal Medico General de ONG club de leones Montúfar-Carchi. Ecuador.
3. Marcelo Ismael Portilla Molina. Médico general. Médico Residente en el Hospital Básico San Gabriel-Carchi. Ecuador.
4. Mabely Estefanía Meza Romero. Médico general. Médico Residente en el Hospital Básico San Gabriel. Carchi-Ecuador.
5. Mayra Isabel Carrillo Vera. Médico cirujano en Clínica del Sol. Manta-Ecuador.
6. Roberto Andrés Sánchez Armas. Médico Residente en el Hospital Básico San Gabriel. Médico ocupacional de la Cooperativa Pablo Muñoz Vega. Médico de la Cruz Roja del Carchi. Tulcán-Ecuador.

RESUMEN

Método: El caso se desarrolla en el Hospital Básico San Gabriel de la provincia del Carchi, país Ecuador, de tipo descriptivo-cualitativo. Se realizó una búsqueda bibliográfica en las bases de datos: PubMed Central, Google Académico, Scielo, PlosOne, Science Direct, Elsevier, Cochrane.

Caso clínico: Paciente masculino de 3 años de edad, quien acude al servicio de Emergencia del Hospital Básico San Gabriel, por presentar fiebre y salida de secreción a través de oído derecho desde hace 10 días. Resultado de cultivo microbiológico: Klebsiella Pneumoniae. La estancia hospitalaria fue de 11 días y su recuperación fue satisfactoria.

Conclusiones: La otitis media supurativa crónica es una de las enfermedades infecciosas infantiles más comunes en todo el mundo. El diagnóstico preciso y temprano, seguido de una terapia quirúrgica adecuada con un enfoque multidisciplinario es fundamental.

Palabras clave: Otitis media, supurativa crónica, diagnóstico, manejo actual, complicaciones.

INTRODUCCIÓN

La Atención Integrada de Enfermedades Prevalentes en la Infancia (AIEPI) fue creada por la OMS/OPS y el Consejo de las Naciones Unidas para la infancia, la cual tiene como objetivo disminuir la morbi-mortalidad infantil a través del manejo adecuado de las enfermedades prevalentes en la infancia, como es la otitis media (OM). La estrategia AIEPI desde su creación en el año de 1996 fue adoptada por la región de las Américas y el Caribe en el mismo año y se convierte en una herramienta prioritaria para el manejo de niños menores de 5 años. AIEPI llega al Ecuador en el año 1999 y el Ministerio de Salud Pública en aquel entonces instaura la capacitación para su uso principalmente por parte de los médicos de primer nivel de atención.

La otitis media comprende un grupo de enfermedades infecciosas e inflamatorias complejas que afectan el oído medio. Se clasifica en dos tipos: aguda y crónica, en la primera se caracteriza por la aparición brusca de signos de inflamación, abultamiento de la membrana timpánica y la posible perforación de la misma, así como síntomas relacionados con la inflamación tales como: eritema, otalgia, irritabilidad e hipertermia. Sin embargo, aun con la terapia adecuada, la otitis media aguda (OMA) puede progresar a una otitis media supurativa crónica (OMSC), asociada con la perforación del tímpano y la descarga purulenta. De este modo, la mortalidad infantil debida a complicaciones de otitis media supurativa crónica tiende a ser mayor en relación a otros tipos de otitis media (1), entre las principales causas de muerte en pacientes con otitis media supurativa crónica se encuentran las complicaciones intracraneales tales como absceso cerebral, seguido de la meningitis, el absceso perisino y el absceso epidural (2). Se calcula que anualmente fallecen alrededor de 21 mil personas por complicaciones de esta patología (3).

Generalmente, la otitis media es muy común en la edad pediátrica con una elevada morbilidad, estudios evidencian que el 80% de los niños experimentarían al menos un episodio al cumplir  tres años de edad (4). A nivel global, se estima que hay 31 millones de nuevos casos de otitis media supurativa crónica anualmente, siendo los niños menores de 5 años los más afectados con un 22,6% (3). Su incidencia varía ampliamente, así, las poblaciones con la prevalencia más alta son los habitantes de Alaska, Canadá y Groenlandia, los indios americanos y los aborígenes australianos (7-46%). En Ecuador, según datos proporcionados por el INEC (2014), se presentaron 644 casos de otitis media supurativa crónica, mientras que por otitis media no supurativa se presentaron 198 casos, siendo más prevalente en ambos tipos en niños entre 1 a 4 años de edad (5).

El origen de la otitis media es multifactorial, abarca varios factores de riesgo que incluyen deficiencias ambientales, inmunológicas, género, edad y exposición microbiana. Las tres bacterias más frecuentemente identificadas en asociación con otitis media son: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis, que se cree que se originan en la nasofaringe y son capaces de migrar al oído medio y persistir dentro de los biofilms, mientras que los virus más comúnmente asociados con la otitis media son el virus sincitial respiratorio, el rinovirus, parainfluenza, el adenovirus y el coronavirus (6).

En definitiva, resulta importante destacar el rol que desempeña el médico y especialista en la atención de pacientes pediátricos que requieren de atención urgente, pues en base a los conocimientos y experiencia dependerá la pronta recuperación del niño/a con otitis media supurativa crónica. Por tanto, el presente estudio tiene como propósito: reportar el caso de un paciente pediátrico con diagnóstico de otitis media supurativa crónica atendido en el Hospital Básico San Gabriel mediante la recolección de información de la historia clínica y búsqueda bibliográfica.

Objetivos específicos:

• Describir clínica y epidemiológicamente las características de la otitis media crónica supurativa.
• Analizar los agentes etiológicos más frecuentes de la otitis media supurativa crónica en pacientes pediátricos.
• Destacar la importancia del cumplimiento de esquema de vacunación contra S. pneumoniae en pacientes pediátricos.
• Presentar intervenciones basadas en la evidencia actual.

BASES TEÓRICAS DE LA INVESTIGACIÓN

DEFINICIÓN

La otitis media se trata de la inflamación del oído medio relacionada comúnmente con una infección, la misma que puede ser aguda y evolucionar a una condición más severa como es la otitis media supurativa crónica, que se manifiesta con la perforación del tímpano y la salida de secreción purulenta por el oído (7), considerada un motivo importante de consulta médica y la prescripción de antibióticos particularmente entre los niños (8) .

ETIOLOGÍA

La etiología de la otitis media se debe a múltiples factores (infecciosos, alérgicos y ambientales) que contribuyen a su aparición. Según Danishyar y Ashurst (2018), intervienen varios factores de riesgo en el desarrollo de la otitis media, los cuales desempeñan un rol esencial en provocar la disfunción de la trompa de Eustaquio que predisponen a los niños a padecer de otitis media. Entre ellos, el factor más frecuente es una infección previa del tracto respiratorio superior, principalmente por bacterias otopatógenas, como: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenza y Moraxella catarrhalis (9), las cuales pueden invadir y sobrevivir dentro de las células in vitro y en las células adenoides (10).

Otros factores de riesgo incluyen el sexo masculino, la hipertrofia adenoidea (obstrucción), disfunciones anatómicas del paladar, disfunción ciliar, alergias, la asistencia a la guardería, la exposición ambiental al humo, el uso de biberones, la inmunodeficiencia, el reflujo gastroesofágico e incluso la genética debido a los antecedentes familiares, deficiencia de vitamina, bajo estatus socioeconómico, falta de lactancia materna, debido a que disminuye el sistema inmunológico. Haciendo alusión a este último factor, desde tiempos remotos, se pensaba que la lactancia materna en estos casos cumplía un papel protector en estos casos; no obstante, estudios recientes en Dinamarca no apoyaron los beneficios que ésta ofrece, pues en un grupo poblacional no cambió el incidente de otitis media (11), por tanto para tales investigadores esta técnica no resulta ser tan efectiva al 100%.

EPIDEMIOLOGÍA

La otitis media representa un problema de salud pública a nivel mundial y se conoce que es un poco más frecuente en hombres que en mujeres. Resulta complejo determinar el número específico de casos debido a la falta de informes y la incidencia variada en diferentes zonas geográficas. La incidencia máxima de la otitis media se presenta entre los 6 – 12 meses de vida y disminuye paulatinamente después de los 5 años. Se estima que, alrededor del 80% de todos los niños experimentarán un caso de otitis media durante su vida y entre el 80-90% de todos los niños tendrán otitis media supurativa crónica antes de la edad escolar. Hasta la fecha, se sabe que la otitis media es menos habitual en adultos que en niños, a menos que ocurra en adultos con el sistema inmunológico comprometido, vulnerable a diversas infecciones (11).

Sin embargo, Bhutta (2015), en su estudio asevera que, raramente la otitis media supurativa crónica suele presentarse en los países de ingresos altos (<1%), pero relativamente común (> 2%) en muchos países de ingresos bajos y medios, y es altamente prevalente (> 4%) en algunos grupos indígenas, como en los aborígenes australianos, poblaciones de isleños del Pacífico, nativos americanos e inuit (12), lo cual se deba probablemente a una interacción de factores, que incluye la privación socioeconómica y posiblemente las diferencias resultantes de la genética de las poblaciones. Un informe de la OMS de hace quince años, reportó que esta condición patológica afectaba en aquel entonces entre 65 a 330 millones de personas a nivel mundial (13). Por otro lado, los estudios epidemiológicos indican que la mayor incidencia de otitis media supurativa crónica se produce en la infancia (3) pero otros han sugerido que la prevalencia continúa aumentando hasta la edad adulta (14).

Van et al (2017), en su análisis agrupado incluyeron registros de 1124 episodios de otitis media aguda, de los cuales la edad promedio de los niños fue de entre 20-36 meses; la mayoría eran varones (69%); mientras que el 55.5% de las muestras recolectadas fueron positivas para cultivo, tales muestras fueron obtenidas mediante timpanocentesis (24-95%), siendo los microorganismos más frecuentes: Haemophilus influenzae (29-1%), seguido de Streptococcus pneumoniae (23.6%), Streptococcus pyogenes (3.7%), y en menor proporción, Moraxella catarrhalis (2.8%) (15).

En el estudio de Te Molder et al, de 2314 participantes seleccionados, 848 de ellos (37%) presentaron al menos un episodio de otitis media aguda durante dos años, lo cual es relativamente bajo, y llegaron a la conclusión de que, el tratamiento con antibióticos de un primer episodio de esta enfermedad que se produce durante la infancia no se relaciona con un mayor riesgo de recurrencias, ni tampoco con una mayor utilización de la atención médica durante los primeros cuatro años de vida de los infantes (16). 

FISIOPATOLOGÍA

La patogenia de la otitis media se atribuye predominantemente a infecciones del oído medio por microorganismos transmisibles que colonizan inicialmente la orofaringe y nasofaringe. Desde el punto de vista anatómico, debido al edema producido por el proceso inflamatorio, éste obstruye la parte más estrecha de la trompa de Eustaquio, lo que conduce a una disminución de la ventilación. Posteriormente se producen algunos eventos, como el aumento de la presión negativa en el oído medio que puede afectar a los huesecillos alojados en éste, y como resultado de ello, se produce una disminución de la agudeza de la audición conductiva, así como la acumulación de secreciones mucosas que permiten la colonización de organismos bacterianos y virales. La proliferación de estos patógenos en el oído medio conlleva a una supuración que se manifiestan como los signos clínicos de otitis media aguda, como la membrana timpánica abultada o eritematosa, y con frecuencia inducen hipertermia y dolor debido a la acumulación de un exudado inflamatorio en el oído medio (11) (Ver Fig. 1).

Fig. 1 Patología macroscópica y microscópica en diferentes subtipos de otitis media crónica.

Ver: Anexos – Otitis media supurativa crónica en paciente pediátrico. A propósito de un caso, al final del artículo

(A) Las estructuras del oído medio de un niño, incluidos los osículos, membrana timpánica y trompa de Eustaquio. El revestimiento epitelial normal cilado y no ciliado del oído medio, cubierto por una capa delgada de moco superficial, se muestra en una vista ampliada (panel inferior).

(B) El oído medio de un niño con otitis media crónica con derrame. El sombreado amarillo pálido representa un derrame mucoide. Panel inferior: el revestimiento inflamado del oído medio presenta hiperplasia de la mucosa con proliferación de células de copa secretora. Las bacterias pueden existir en el derrame en un estado planctónico, en biopelículas o intracelularmente, y están presentes neutrófilos y macrófagos.

(C) El oído medio de un niño con otitis media supurativa crónica. El sombreado amarillo representa un derrame purulento y la membrana timpánica está perforada. Panel inferior: el revestimiento inflamado del oído medio presenta hiperplasia de la mucosa, Los cuales pueden ser profusos y formar pólipos. Las bacterias están presentes en una variedad de formas y se pueden encontrar muchas especies bacterianas diferentes. Los neutrófilos, macrófagos y linfocitos están presentes en abundancia (17).

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Particularmente, inicia con signos y síntomas de inflamación del oído medio, propios de una enfermedad viral, además, los niños pueden presentar hallazgos inespecíficos, como tirones, irritabilidad, fiebre, entre otros. En ese sentido, el derrame del oído medio, se manifiesta por un nivel de fluido de aire detrás de la membrana timpánica, movilidad de la misma, deteriorada en la otoscopia neumática u otorrea que significa la perforación de esta. La otitis media aguda se distingue de manera precisa de la otitis media supurativa crónica mediante la presencia de un abultamiento “nublado” y moderado a severo de la membrana timpánica; no obstante, los signos menos frecuentes incluyen un eritema o hemorragia importante de la membrana timpánica (18).

DIAGNÓSTICO

Resulta importante realizar un diagnóstico preciso de la otitis media supurativa crónica, con el objetivo de prevenir complicaciones derivadas por la presencia de la infección, y a su vez, evitar el uso innecesario de antibióticos cuando no hay infección. En virtud de ello, la evaluación completa de la membrana timpánica mediante un otoscopio es crucial (19). Por su parte, Coticchia et al, manifiestan que, los métodos diagnósticos adicionales para confirmar el derrame del oído medio incluyen timpanometría, reflectometría acústica o timpanocentesis (18).

Cabe destacar que, el ratón ha sido considerado el modelo animal preferido para la investigación de otitis media debido a la disponibilidad de reactivos adecuados, bajos costos de manejo, capacidad de tratamiento genético, una respuesta inmune bien caracterizada y un estado microbiológico bien definido (20). La chinchilla de cola larga también se ha utilizado para la investigación de otitis media porque su gran oído medio y la trompa de Eustaquio se asemejan más a la anatomía de los humanos, y hacen que sea más fácil recuperar el derrame para el análisis microbiológico o inmunológico. Otros roedores utilizados para estudiar otitis media incluyen ratas, cobayas y jerbos. Los modelos animales que no son roedores rara vez se usan para estudiar esta condición (21,22).

TRATAMIENTO

Dado que la otitis media supurativa crónica es una infección crónica y con frecuencia polimicrobiana del oído medio, se recurre a antibióticos de amplio espectro, se usan con mayor frecuencia, las quinolonas de segunda generación y los aminoglucósidos, que son activos contra los microorganismos más comúnmente cultivados. La dosis y la duración del tratamiento también son factores importantes. Por lo general, el tratamiento durante al menos cinco días resulta esencial y una duración de una a dos semanas es suficiente para resolver infecciones sin complicaciones.

No obstante, en algunos casos, el oído puede tardar más de dos semanas en secarse y, por lo tanto, se requiere de un seguimiento más prolongado (mayor a cuatro semanas) para controlar que el paciente reingrese al establecimiento de salud por una recaída o fracaso en el tratamiento (23). Por consiguiente, los objetivos del tratamiento incluyen: detener la secreción y erradicar la infección, para cicatrizar la membrana timpánica, y con ello, mejorar la audición, prevenir los problemas frecuentes de infecciones recurrentes o nuevas, y prevenir las complicaciones potencialmente mortales (24).

El enfoque terapéutico estandarizado para otitis media supurativa crónica se fundamenta en el manejo médico y quirúrgico. En el primero, se subdivide en manejo local y sistémico. En el segundo, habitualmente, en casos de presentarse complicaciones, el paciente debe ser sometido a un procedimiento quirúrgico para extraer el tejido infectado del oído medio y las células aéreas mastoideas y posiblemente, reparar el tímpano y los huesecillos dañados (Ver Fig. 2).

Fig. 2. Fuente: Bareega et al (2018) (25).

Ver: Anexos – Otitis media supurativa crónica en paciente pediátrico. A propósito de un caso, al final del artículo

Las gotas antibióticas para los oídos tienen la ventaja sobre los antibióticos orales de ser administrados directamente al sitio de la infección, lo que resulta en mayores concentraciones locales de antibióticos. Por lo tanto, es menos probable que este enfoque cause resistencia a los antimicrobianos, y además evita los efectos secundarios de los antibióticos sistémicos, como los síntomas gastrointestinales y la erupción cutánea. Sin embargo, el tratamiento ototópico conlleva preocupaciones sobre la ototoxicidad y puede causar irritación y alergia local de la piel.

Los corticosteroides, ya sea ototópicos o sistémicos, administrados como complemento del tratamiento con antibióticos pueden proporcionar beneficios adicionales al inhibir la cascada inflamatoria provocada en el oído medio como resultado de la infección.

La limpieza del canal auditivo de la secreción del oído mediante la microsucción o el lavado con solución salina del canal auditivo permite que las gotas lleguen al tubo y entren en el oído medio. La observación inicial se practica como una estrategia alternativa, en particular en la atención primaria de salud.

A partir del descubrimiento de las vacunas neumocócicas, la cifra de casos causada por los neumococos ha disminuido; actualmente se está desarrollando la vacunación contra Haemophilus influenzae no tipificable y Moraxella catarrhalis. El pilar fundamental del tratamiento conservador de la otitis media aguda consiste en la terapia sintomática de la otalgia y la hipertermia, y en la restauración de la función de la trompa de Eustaquio, por otro lado, la amoxicilina representa el antibiótico de elección, siempre y cuando esté indicado (26).

Según evidencia actual, en el estudio experimental realizado por Cetinkaya et al (2019), a través de un modelo de rata inducido por otitis media, se observó que la hesperidina, en combinación con antibióticos puede proporcionar un tratamiento alternativo exitoso para la OMA en comparación con los antibióticos que se usan solos. De este modo, entre los principales beneficios de este medicamento tenemos: disminución de los niveles séricos de TNF-α, IL-4, IL-6 e IL-1β, la reducción significativa del daño histológica, el alivio de los síntomas como inflamación, entre otros (27).

COMPLICACIONES

La incidencia general de complicaciones de la otitis media ha disminuido notablemente desde que los antibióticos se generalizaron. Esto ha llevado a que los médicos estén menos familiarizados con las complicaciones y el posterior retraso en el diagnóstico.

Entre las complicaciones más frecuentes de la otitis media están: paresis del nervio facial, síndrome de Gradenigo, laberintitis, mastoiditis aguda, trombosis de venas sinusales, la meningitis y el absceso cerebral (26).

En un artículo publicado en Malasia en el 2017, se reportó un caso clínico raro de absceso de Bezold, como una complicación de la otitis media. Fue Friedrich Bezold, un otólogo alemán, quien describió por primera vez esta afección en pacientes con otitis media aguda. El absceso de Bezold surge dentro de la sustancia del músculo esternomastoideo / digástrico después de la propagación de pus a través de la punta del proceso mastoideo. Tal secreción, puede continuar a lo largo de varios músculos y, si llega a los músculos profundos del cuello, podría extenderse a los procesos transversos de las vértebras tan bajos como la segunda vértebra torácica (28).

MÉTODO

El caso se desarrolla en el Hospital Básico San Gabriel de la provincia del Carchi, país Ecuador, de tipo descriptivo-cualitativo. El objeto de estudio es un paciente de 3 años de edad extranjero, con sintomatología característica de otitis media supurativa crónica y a quien luego de la valoración se decide hospitalizar para que reciba tratamiento médico oportuno. La recolección de los datos clínicos se obtuvo mediante la historia clínica previo consentimiento informado firmado por la madre del paciente con el fin de garantizar la confidencialidad de datos personales antes de la publicación de este estudio. Además, se realizó una búsqueda bibliográfica en las bases de datos: PubMed Central, Google Académico, Scielo, PlosOne, Science Direct, Elsevier, Cochrane.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se trata de escolar masculino de 3 años de edad, natural y procedente de Venezuela, quien acude al servicio de Emergencia el día 3/06/2019 al Hospital Básico San Gabriel, por presentar fiebre y salida de secreción a través de oído derecho desde hace 10 días, es evaluado por personal médico de turno quien inmediatamente solicita exámenes de laboratorio (Ver Tabla N°1). Paciente con antecedente de haber recibido tratamiento ambulatorio a base de Amoxicilina/Ácido clavulánico cada 8 horas por 7 días, con mejoría parcial de sintomatología dada por disminución de la secreción descrita.

Posteriormente, 72 horas de haber culminado tratamiento, presenta acentuación de dolor en oído derecho, fiebre continua, no atenuada con paracetamol vía oral y reaparición de secreción purulenta a través de ambos oídos por lo cual acude nuevamente a nuestro centro asistencial, donde posterior a evaluación y resultados de laboratorios se decide su ingreso. Se solicita cultivo microbiológico de secreción ótica, 7 días posterior al inicio de tratamiento parenteral, con resultados a los tres días del envió de la muestra de secreción (Ver Tabla N°2).

ANTECEDENTES PERSONALES

• Tres episodios de otitis media supurativa en el año 2018, manejado de forma ambulatoria con antibiótico que no precisa.
• Baños frecuentes por inmersión en playas.

ANTECEDENTES FAMILIARES: Madre niega antecedentes patológicos de importancia.

SIGNOS VITALES:

• Temperatura: 40°C
• Frecuencia cardiaca: 124 lpm
• Frecuencia respiratoria: 27 rpm
• Peso: 14 kg
• Talla: 95 cm

EXAMEN FÍSICO DE INGRESO

Otoscopio derecho: secreción blanquecina, mal olor, no se evidencia membrana timpánica por secreción.

Conducto auditivo izquierdo, externo eritematoso, escasa secreción purulenta y membrana gris.

Ver: Anexos – Otitis media supurativa crónica en paciente pediátrico. A propósito de un caso, al final del artículo

CIM= CONCENTRACIÓN MÍNIMA INHIBITORIA 

DD= DIFUSIÓN POR DISCO

Reportado: 13/06/2019 

La estancia hospitalaria del paciente fue de 11 días, cuya recuperación fue satisfactoria.

DISCUSIÓN

En la actualidad, cada año se diagnostican más de 700 millones de casos de otitis media aguda, de los cuales el 50% de los afectados son niños menores de cinco años. La otitis media supurativa crónica ocurre en un 4,76 % (31 millones de casos), siendo la principal secuela de ésta última, la discapacidad auditiva con una prevalencia de 30.82 por cada 10.000 (29), lo cual, sin duda, conlleva a un impacto negativo en el desarrollo del habla, la educación y el comportamiento del niño/a.

Investigaciones recientes afirman que la otitis media ha avanzado paulatinamente mediante estudios experimentales, utilizando para ello, roedores como las chinchillas, los jerbos, los hurones y las ratas (21,22), en los que se reconocen lesiones similares a las de la otitis media aguda presente en seres humanos.

Acerca de las manifestaciones clínicas, la OMS en su reciente informe del 2016, estima que el 60% de los casos que comprometen la pérdida de audición en la niñez (32 millones), debido a factores genéticos, afecciones perinatales, infecciones como la otitis media supurativa crónica, enfermedades del oído, ruido o medicamentos (30), además, predomina la secreción del oído (persistente o intermitente) y algunos pacientes también experimentan malestar o dolor de oído (31). Durante la valoración física al paciente pediátrico, se observó mediante otoscopio derecho: secreción blanquecina, mal olor, no se evidencia membrana timpánica por secreción, acompañado de fiebre de 40°C y dolor en el oído en ambos oídos, con mayor intensidad en el oído derecho.

Existen múltiples factores de riesgo que contribuyen a la aparición de la otitis media supurativa crónica (genéticos, ambientales y sociales) tales como (18):

• La edad del paciente también influye significativamente en la aparición de esta enfermedad, así lo argumenta el estudio de Biagio et al (2014), realizado en Sudáfrica, donde la otitis media supurativa crónica se diagnosticó en el 6.6% de los niños y fue el tipo más común de otitis media en participantes de 6 a 15 años, mientras que la otitis media aguda solo se diagnosticó en el grupo de edad de 2 a 5 años (1.7%), y la otitis media fue significativamente más prevalente entre los niños más pequeños (31.4%) que en los niños mayores (16.7%). Por lo tanto, queda demostrado que la otitis media es más frecuente en edad pediátrica que en la edad adulta (32). En este caso como ya se mencionó anteriormente se trata de un paciente de 3 años de edad.
• El estado inmaduro del sistema inmunitario en niños pequeños los predispone a la infección, particularmente con bacterias encapsuladas. La incidencia tiende a ser mayor en los hombres. Lo cual se asemeja a lo reportado en el presente estudio, paciente masculino, con lactancia materna exclusiva durante los cinco meses de vida y posterior a ello, lactancia materna complementaria hasta el año de edad. Además, madre refirió que su hijo no recibió las vacunas completas, incluyendo: pentavalente y la vacuna neumococo conjugada hasta la fecha actual, lo que, sin duda, se considera un factor importante en el desarrollo de otitis media supurativa crónica.
• Varias poblaciones indígenas tienen un alto riesgo de otitis media: los nativos americanos, los inuit de Alaska, Canadá y Groenlandia y los aborígenes australianos, principalmente en países en desarrollo. Debido a la crisis económica que actualmente está atravesando Venezuela, en esta investigación el paciente originario de ese país, en compañía de sus padres tuvieron que inmigrar a Ecuador y llevan viviendo aproximadamente 10 meses al momento del ingreso. Se pudo evidenciar el nivel socioeconómico bajo y el analfabetismo por parte de sus progenitores. Según refiere su madre, realizaba baños frecuentes por inmersión en playas de su país natal a su hijo.
• La trompa de Eustaquio (TE), desde el punto de vista anatómico, en los niños es completamente madura es de menor calibre, longitud más corta y se une a la nasofaringe en un ángulo más agudo, todo lo cual predispone a la disfunción de la TE y, por lo tanto, incrementa el riesgo de infección. Pacientes pediátricos con anomalías craneofaciales, como el paladar hendido y el síndrome de Down, presentan un mayor riesgo de enfermedad del oído medio debido a un mayor compromiso de la TE. Los estudios histopatológicos han informado cartílago TE deformado y alta incidencia de otitis media en pacientes con paladar hendido.
• Por otro lado, algunos estudios han postulado que las enfermedades atípicas como la rinitis alérgica y el asma pueden desempeñar un papel en la otitis media, esto puede deberse a una mayor susceptibilidad a la enfermedad neumocócica invasiva. Sin embargo, la relación causal exacta aún no se ha dilucidado.

Sobre la etiología de la otitis media aguda, las principales bacterias presentes son Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae y Moraxella catarrhalis, mientras que, en la otitis media supurativa crónica, persisten estos microorganismos entre otros como: Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa y bacterias anaeróbicas (33). Estos resultados son consistentes con el estudio de Brook y van (1994) (34) y Ilechukwu et al (2017) (35), pues en este caso, el cultivo microbiológico del paciente reportó crecimiento de Klebsiella pneumoniae. Por ello, debido a la inflamación asociada con la presencia de bacterias virulentas en todos los tipos de esta enfermedad infecciosa es que se ha optado por el uso de antibióticos.

No obstante, según Jerves et al (2011), un hallazgo peculiar a mencionar es que la mayoría de artículos encontrados durante la búsqueda bibliográfica no consideran si los pacientes fueron o no vacunados contra Haemophilus influenzae y Streptococcus pneumoniae (36). Sin duda, este dato es de gran interés en la actualidad ya que, desde la implementación en el Ecuador, del Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI) en 1976, y que posteriormente se transicionó a Estrategia Nacional de Inmunizaciones (ENI) en 2010, tiene como objetivo contribuir a reducir la morbilidad y mortalidad infantil de las enfermedades prevenibles por vacunación. Se ha logrado que mediante el esquema completo de Pentavalente (difteria, tosferina, tétanos, hepatitis B, neumonías y meningitis por Haemophilus influenzae tipo b) y la vacuna Neumococo conjugada (Neumonías, meningitis, otitis por Streptococcus pneumoniae) (37), estos niños presenten menor riesgo de padecer de otitis media y de las secuelas o complicaciones a las que conlleva.

En relación a lo anteriormente descrito, el análisis agrupado de Van et al, se reportaron cifras estadísticamente significativas entre los niños vacunados frente a niños no vacunados. Por ejemplo, en el primer grupo, aquellos inmunizados con vacunas pediátricas neumocócicas conjugadas heptavalente, fue más probable encontrar Streptococcus pneumoniae en la otorrea que en las muestras de timpanocentesis, y en los casos con síntomas graves, este grupo representó el 28.3% por Streptococcus pneumoniae y el 33.8% por Haemophilus influenzae.  En el segundo grupo, aquellos niños no vacunados, era menos probable encontrar Haemophilus influenzae en un niño con síntomas graves como otalgia o fiebre alta que en el de los síntomas más leves. De este modo, Streptococcus pneumoniae representó el 37.5% de los casos con síntomas graves, y Haemophilus influenzae el 17.0% de los casos respectivamente (15).

Chiappini et al (2017), en su estudio estableció cinco recomendaciones fundamentales para disminuir los procedimientos inadecuados y el uso irracional de antibióticos en el tratamiento de la otitis media, las cuales son promocionadas por la Sociedad Italiana de Pediatría Preventiva y Social, centrándose principalmente en lo que no debe hacerse: 1) No diagnosticar sin antes haber documentado la presencia de derrame en el oído medio; 2) No diagnosticar sin examinar previamente toda la membrana timpánica; 3) No tratar de manera inmediata todos los casos con antibióticos; 4) No administrar gotas analgésicas de oído hasta examinar toda la membrana timpánica; 5) No usar macrólidos en la terapia de la otitis media aguda. Desde esta perspectiva, este listado representa una herramienta novedosa para difundir los mensajes clave sobre las pautas y así mismo, promover los procedimientos de diagnóstico adecuados y el uso racional de los antibióticos en los niños (38).

Básicamente, el tratamiento para la otitis media supurativa crónica sin complicaciones es combinado: inodoro auditivo meticuloso (con succión / limpieza de residuos y secreciones del oído) y la utilización de un agente antimicrobiano tópico y sistémico. Por lo general, el uso terapéutico de los antibióticos se inicia de manera empírica previo a los resultados del cultivo microbiológico.

La elección de cualquier antibiótico está influenciada por su eficacia, resistencia a las bacterias, seguridad, riesgo de toxicidad y costo. De este modo, entre las soluciones antibióticas tópicas ampliamente utilizadas en estos casos, está la ciprofloxacina (quinolona), seguida de la gentamicina (aminoglucósido). La ventaja adicional de las gotas para el oído de ciprofloxacina sobre la gentamicina es no ser ototóxico, por lo que su efecto es superior en contraste con otra presentación (39). Desde este punto de vista, Macfadyen et al, en su estudio demostraron que, los antibióticos tópicos de quinolona pueden drenar mejor la secreción ótica que los antibióticos sistémicos (24), similar a lo encontrado por otros investigadores como Ramos et al (40) y Campos et al (41).

Según la Guía de Bolsillo de la AIEPI (2018) de Colombia, recomiendan que, en cuanto al manejo de la otitis media supurativa crónica, una de las mejores opciones de antimicrobianos para esta situación es Trimetroprim Sulfa a 5 mg/kg/día dosis única durante 3 meses (42). Mientras que, el trabajo de Venekamp et al (2016), incluyó a nueve ensayos controlados aleatorios, en los que se evaluaron varios tratamientos e incorporaron una gran muestra de niños (2132) con secreción ótica aguda. Los resultados de tal investigación demuestran que el uso de gotas para los oídos con antibiótico (con o sin corticoesteroide) fueron más efectivas que los antibióticos orales en relación a:

*La resolución de la secreción a una semana (un estudio, 42 niños, gotas con ciprofloxacina versus amoxicilina: 77% versus 30%;

* La resolución de la secreción a las dos semanas (un estudio, 153 niños, gotas con bacitracina‐colistina‐hidrocortisona versus amoxicilina‐clavulánico: 95% versus 56%;

*La duración de la secreción (dos estudios, 233 niños, gotas con ciprofloxacina versus amoxicilina: mediana de 4 días versus 7 días y gotas con bacitracina‐colistina‐hidrocortisona versus amoxicilina‐clavulánico: 4 días versus 5 días;

*La recurrencia de la secreción ótica (un estudio, 148 niños, gotas con bacitracina‐colistina‐hidrocortisona versus amoxicilina‐clavulánico: 0 versus 1 episodio a los 6 meses (43).

En el presente estudio, en vista de antecedente de otitis media supurativa recurrente, lugar de procedencia y hábitos de baños por inmersión en playas se decide su ingreso con tratamiento antibiótico endovenoso a base de Ceftriaxona (100 mg/kg/día) y Clindamicina (30 mg/kg/día) durante 10 días con evolución satisfactoria dada por disminución franca de secreción a través de ambos oídos, ausencia de fiebre y dolor, considerando evolución de paraclínicos dada por disminución de leucocitosis y PCR. Se decide continuar manejo antibiótico con Amikacina hasta completar 14 días de antibióticos con evolución satisfactoria. Paciente quien debe continuar seguimiento por Otorrinolaringología y realización oportuna de audiometría para evaluación de posibles secuelas auditivas.

En cuanto a los efectos adversos, una reciente revisión sistemática de Cochrane (2018), evidencia que algunos antibióticos (como los aminoglucósidos) pueden ser tóxicos para el oído interno (ototoxicidad), que pueden experimentarse como pérdida auditiva neurosensorial, mareos o tinnitus, sin embargo, es menos probable que sea un riesgo cuando se aplican tópicamente en pacientes con otitis media supurativa crónica. Adicionalmente, puede presentar malestar local, otalgia o prurito debido a la acción de colocar gotas en el oído o porque los antibióticos tópicos o sus excipientes provocan irritación química o alérgica de la piel del oído externo (23).

Con respecto al perfil de sensibilidad, la mayoría de los organismos son sensibles a los antibióticos usualmente disponibles, tales como las quinolonas, la amikacina, la cefalosporina, etc. Sin embargo, en un estudio realizado en la India por Kumar et al, la mayoría de los aislados gramnegativos (Escherichia coli, Klebsiella, Citrobacter) fueron sensibles a Amikacina y Piperacilina / Tazobactam (44). Resultados que, con consistentes con nuestro estudio, pues el cultivo de secreción mostró crecimiento de Klebsiella pneumoniae con sensibilidad intermedia a Ampicilina/Sulbactam, sensible a cefalosporinas, aminoglucósidos y carbapenems.

Sin duda, la pérdida de audición conlleva a un impacto negativo en las habilidades del habla y el lenguaje, las perspectivas de empleo, el desarrollo psicosocial y cognitivo de los niños, incluido el rendimiento académico, debido a la discapacidad que padece (13). En consecuencia, la calidad de vida de estas personas puede verse afectada. Para Kandakure y colaboradores (2018), las complicaciones de la otitis media pueden ocurrir cuando se penetran las barreras defensivas naturales del oído medio, lo que permite que la infección se extienda a las estructuras adyacentes (45). De manera similar, la otitis media supurativa crónica también puede progresar a complicaciones severas en casos raros, y más a menudo cuando hay colesteatoma: entre ellas, las complicaciones extracraneales, como: absceso mastoideo, fístula postauricular y parálisis facial; así como complicaciones intracraneales, como: meningitis otítica, trombosis del seno lateral y absceso cerebeloso) han sido reportados (46).

En esa misma línea, según Morris, a nivel mundial la frecuencia de complicaciones graves se redujo del 20% en 1938 al 2.5% en 1948 y en la actualidad se estima en alrededor del 0.7% al 3.2%. Por lo que, se piensa que esto está relacionado con un mayor uso de tratamiento con antibióticos, timpanoplastia y mastoidectomía (47). Por lo tanto, el conocimiento del patrón local de infección y su sensibilidad a los antibióticos es fundamental para lograr un tratamiento temprano y efectivo, cuyo objetivo de la administración es mantener un oído seco y seguro, erradicar la enfermedad y mejorar la audición.

Es por ello que el tratamiento debe ir acompañado de seguimiento médico constante y vigilancia clínica, también con un control de los efectos adversos del tratamiento, como por ejemplo signos locales de ototoxicidad o de las complicaciones de la enfermedad. En ese sentido, el personal médico también debe aconsejar a pacientes y cuidadores acerca de la atención apropiada de los oídos, con lavado ótico e instilación eficaz de las gotas, para garantizar que las mismas alcancen el sitio de la infección y puedan actuar eficazmente.

CONCLUSIONES

• La otitis media supurativa crónica es una de las enfermedades infecciosas infantiles más comunes en todo el mundo, se caracteriza por un drenaje crónico desde el oído medio asociado con la perforación de la membrana timpánica. Esta enfermedad suele ir precedida de un episodio de otitis media aguda. La otitis media representa un problema de salud pública a nivel mundial y se conoce que es un poco más frecuente en hombres que en mujeres. La incidencia máxima de la otitis media se presenta entre los 6 – 12 meses de vida y disminuye paulatinamente después de los 5 años.
• En la otitis media aguda las principales bacterias que intervienen son: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae y Moraxella catarrhalis, mientras que, en la otitis media, aparecen con más frecuencia: Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa y bacterias anaeróbicas. En este caso, el cultivo microbiológico del paciente reportó crecimiento de Klebsiella pneumoniae.
• Esta investigación destacó la importancia de la vacunación contra Streptococcus pneumoniae en niños afectados por otitis media su relación a los gérmenes implicados en cada caso y la severidad de los síntomas clínicas en niños vacunados y no vacunados.
• En definitiva, el diagnóstico preciso y temprano, seguido de una terapia quirúrgica adecuada con un enfoque multidisciplinario es fundamental en los casos de otitis media, así como el cumplimiento de las recomendaciones fundamentales a nivel internacional para disminuir los procedimientos inadecuados y el uso irracional de antibióticos en estos pacientes.

Anexos – Otitis media supurativa crónica en paciente pediátrico. A propósito de un caso

Anexos – Otitis media supurativa crónica en paciente pediátrico. A propósito de un caso

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