Osteonecrosis mandibular. A propósito de un caso

RESUMEN

Los bifosfonatos se utilizan en pacientes con osteoporosis, mieloma múltiple, hipercalcemia maligna,  y cáncer de pulmón, mama y próstata, debido a su efecto inhibidor de la resorción ósea. La utilización de este medicamento se ha asociado a la osteonecrosis de los maxilares, cuya incidencia ha ido aumentando.

Autores:

Maldonado Jiménez MD1, Alcaina Lorente MA2

(1)           Higienista USBD Mula

(2)           Odontóloga USBD Mula

PALABRAS CLAVE

Osteonecrosis mandibular. Diagnóstico. Tratamiento.

INTRODUCCIÓN

La aparición de la osteonecrosis se ha asociado con el empleo de bifosfonatos tales como el pamidronato y ácido zoledrónico, ambos utilizados en el tratamiento de diversas patologías como mieloma, cáncer de mama, próstata…

Hace unos años se han asociado lesiones de exposición ósea de los maxilares en relación al uso de los bifosfonatos administrados por vía intravenosa, recibiendo el nombre de osteonecrosis de los maxilares.

Publica TFG cuadrado 1200 x 1200

La osteonecrosis maxilar se produce tras una inflamación crónica, causando alteraciones en la microestructura del hueso que conlleva a su colapso.

Los tratamientos utilizados para la osteonecrosis son muy diversos, incluyendo correctas pautas de higiene oral y colutorios con clorhexidina, pautas con antibióticos, y terapias quirúrgicas que comprenden legrados, ostectomías y reconstrucciones óseas complejas.

CASO CLÍNICO

Paciente de 83 años de edad, ex fumadora desde hace 30 años, 3-4 cigarrillos al día, con antecedente personal de hipertensión y diabetes tipo II, alergia a penicilinas. Diagnosticada en 2013 de cáncer de mama  estadío IV, mama izquierda inflamada, de coloración eritematoviolácea, de consistencia pétrea, piel superficial granular, con lesiones ulceradas costrosas de coloración marronácea/negruzca. No dolorosa a la palpación. No supuración. Caliente con respecto a mama derecha.

Sin intervención quirúrgica, tratada con quimioterapia via oral durante 3 meses (Xeloda 500 mg), no siendo favorable y exacerbando las lesiones cutáneas, se inició tratamiento quimioterápico vía sistémica  (CEF: ciclofosfamida, epirubicina y fluorouracil), cinco ciclos (febrero 2014- junio 2014) con buena respuesta, radioterapia y Zometa (Ácido zoledrónico) vía sistémica hasta que apareció la lesión (osteonecrosis mandibular en cuarto cuadrante). A continuación se suspendió el tratamiento con bifosfonatos y se administró Calcio Sandoz.

Fue tratada con tratamiento hormonal con Letrozol comprimidos durante 4 años, y tras una recidiva comenzó el tratamiento con Fulvestrant 250 mg® (Faslodex 500 mg, cada 28 días).

La paciente fue derivada al servicio de cirugía maxilofacial. Mediante ortopantomografía fue diagnosticada de osteonecrosis mandibular secundaria al tratamiento con bifosfonatos. Actualmente, en la exacerbación de la lesión, se le recomienda por maxilofacial tratamiento con antibioterapia (Dalacin 300 mg como primera elección, 1 cada 8 horas, y levofloxacino y ciprofloxacino de segunda elección), acompañado de enjuagues con digluconato de clorhexidina al 0,12 %, cada 12 h veces al día como mantenimiento.

DISCUSIÓN

En los últimos años se han publicado varias guías sobre la prevención y el tratamiento de osteonecrosis maxilar relacionada con bifosfonatos. Sin embargo todavía se desconoce la historia natural completa de la enfermedad.

publica-articulo-revista-ocronos

La mayoría de los casos de osteonecrosis se presenta posterior a una extracción dental (78 %), infección u otro proceso, y sólo una minoría (14 %) aparece espontáneamente.

Las pautas generales del tratamiento consisten en: higiene oral y colutorios con clorhexidina al 0,12 %, tratamiento antibiótico de forma continua o intermitente, y evitar cirugía o desbridamiento amplio en los casos en los que se pueda. Sin embargo, cuestiones como el objetivo principal del tratamiento, los criterios de éxito-fracaso, y cuándo y el tipo de cirugía a realizar aún permanecen abiertas.

CONCLUSIONES

Debido a los efectos y complicaciones que los bifosfonatos producen a nivel de los maxilares y a su elevada incidencia, deberían continuar los estudios para lograr un medicamento alternativo que no produzca dichos efectos.

Figura 1- Exposición ósea en mandíbula izquierda. Abril 2016.

Figura 2- Evolución clínica de la lesión. Junio 2016

Figura 3- Evolución clínica de la lesión. Abril 2017

Figura 4-  Exposición ósea asintomática. Diciembre 2018

Figura 5- Radiografía panorámica con persistencia de la osteonecrosis mandibular.

Anexos – Osteonecrosis mandibular. A propósito de un caso

Anexos – Osteonecrosis mandibular. A propósito de un caso

BIBLIOGRAFÍA

(1)M. Qaisi, J. Hargett, M. Loeb, J. Brown, R. Caloss. Denosumab related osteonecrosis of the jaw with spontaneous necrosis of the soft palate: Report of a life threatening case. Case Rep Dent, 2016 (2016), pp. 1-6.

(2) P. Diaz, J. Lopez-Cedrún, J. Arenaz, C. Scully. Denosumab-related osteonecrosis of the jaw. J Am Dent Assoc, 143 (2012), pp. 981-984.

(3) S.L. Ruggiero, T.B. Dodson, J. Fantasia, R. Goodday, T. Aghaloo, B. Mehrotra, et al. American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons position paper on medication-related osteonecrosis of the jaw-2014 update. J Oral Maxillofac Surg., 72 (2014), p. 1938.

(4)C. Walter, K.A. Grotz, M. Kunkel, B. Al-Nawas. Prevalence of bisphosphonate associated osteonecrosis of the jaw within the field of osteonecrosis. Support Care Cancer., 15 (2007), pp. 197-202.

J.C. Lo, F.S. O’Ryan, N.P. Gordon, J. Yang, R.L. Hui, D. Martin, et al. Prevalence of osteonecrosis of the jaw in patients withoral bisphosphonate exposure. Med Oral Patol Oral Cir Bucal., 19 (2014), pp. e106-e111.