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Osteomyelitis and pyomyositis secondary to hepatitis B vaccination: Case report
Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 9–Septiembre 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº9: 137
Autor principal (primer firmante): Manuel Méndez
Fecha recepción: 26 de agosto, 2023
Fecha aceptación: 7 de septiembre, 2023
Ref.: Ocronos. 2023;6(9) 137
Autores:
Manuel Méndez (1), Marcela Vásquez (2)
- Alerta Medica, Guatemala, Guatemala
- Departamento de Pediatría, Instituto Guatemalteco de Seguridad Social (IGSS), Guatemala, Guatemala.
Autor corresponsal: Dr. Manuel Méndez
Resumen
Se presenta el caso clínico de paciente masculino de 1 mes de edad, con diagnóstico de osteomielitis de tercio proximal de fémur derecho y absceso en tercio medio de muslo derecho, secundario a colocación de vacuna de hepatitis B al nacer, que llega con retraso de cuatro semanas a nivel hospitalario, dada la dificultad del diagnóstico en la edad neonatal.
Se trató exitosamente con un curso largo de antibiótico dirigido para S. aureus y drenaje quirúrgico abierto, normalizándose reactantes de fase aguda y recuperando la movilidad activa de la extremidad.
Esta patología es una grave y rara afección en el periodo neonatal; tiende a involucrar huesos y articulaciones, pudiendo complicarse con afección a la musculatura asociada.
Palabras clave: osteomielitis, vacuna, staphylococcus aureus, absceso
Abstract
The clinical case of a 1-month-old male patient with a diagnosis of osteomyelitis in the proximal third of the right femur and abscess in the middle third of the right thigh, secondary to hepatitis B vaccination at birth, which arrives with a delay of four weeks, is presented at the hospital.
It was successfully treated with antibiotic against S. aureus and surgical drainage, recovering active mobility of the limb.
This pathology is a serious and rare condition in the neonatal period; it tends to involve bones and joints, and can be complicated by affection of the associated muscles.
Keywords: osteomyelitis, vaccine, staphylococcus aureus, abscess
Introducción
La osteomielitis es la inflamación del tejido óseo de origen infeccioso.
Aunque es relativamente frecuente en la edad pediátrica por la rica vascularización ósea, su aparición es rara durante el periodo neonatal.
A cualquier edad representa un reto diagnostico debido a que la presentación clínica en el niño puede variar en función de la edad, la localización y la etiología.
El éxito del tratamiento depende del diagnóstico precoz y la identificación del agente causal mediante antibióticos parenterales. Esto puede reducir las complicaciones y la mortalidad del paciente. (1-2)
Presentación de caso
Figura 1: Imagen clínica al momento de la evaluación. Se observa área tumefacta en la cara lateral de muslo derecho
Ver: Anexos – Osteomielitis y piomiositis secundaria a vacunación de hepatitis B. Reporte de caso, al final del artículo
Paciente masculino de un mes de edad, producto de segunda gesta, nace por cesárea a las 37 semanas, peso al nacer de 5 libras 2 onzas.
Colocan BCG y hepatitis B al segundo día de vida y egresa del hospital sin complicaciones.
Dos días después presenta tumefacción en sitio de punción de vacuna hepatitis B, de aproximadamente 0.5 cm de diámetro, asociado a fiebre, consultan con pediatra quien indica diclofenaco en gel y colocar lienzos en región afectada. Sin embargo, observa poca mejoría.
Tres semanas posteriores con aumento del volumen y eritema en región de muslo, asociado a irritabilidad, dolor y limitación a la movilidad de extremidad inferior derecha, asociado a fiebre, por lo cual deciden consultar.
Al examen físico se observa tumefacción en región proximal de muslo derecho, dolor de moderada intensidad, con presencia de contractura muscular que abarca muslo derecho y dificultad para realizar movimientos.
Durante la palpación de la zona afectada se encontró dolor exquisito, aumento de la temperatura, motivo por el cual se decide hospitalización.
El paciente fue ingresado en la sala de Infectología Pediátrica y se realizan los exámenes correspondientes: leucograma ( 22.7610^3/uL), hemoglobina (9.2 g/dl), eritrosedimentación (30 mm/hr), PCR positiva (76.2 mg/l); la prueba de laboratorio para la investigación de enfermedades venéreas (VDRL), realizada al lactante, negativa, TORCH (no reactivo).
Se realizó abordaje de inmunodeficiencia primaria con pruebas de inmunidad humoral: IgA 9.5mg/dl, IgE 4.31 UI/ml, IgG 477 mg/dl, IgM 56.3 mg/dl y población de linfocitos normales.
Se le indicaron además radiografías de miembro inferior derecho anteroposteriores (AP) y lateral (en el momento del ingreso y de forma evolutiva) y ultrasonidos de partes blandas.
En las radiografías de ingreso se evidencio levantamiento de periostio a nivel de fémur en su tercio proximal.
El ultrasonido de tejidos blandos reportó masa solida de tejido blando en muslo derecho de 34mm x 28 mm x 31 mm de diámetro.
Se valoró por el servicio de traumatología y ortopedia pediátrica quienes indican que paciente con absceso encapsulado que afecta periostio de fémur proximal derecho.
Indican colocar calor local y realizar resonancia magnética de miembro inferior derecho, la cual reporta masa hipotensa en T1 coronal axial, hiperintensa heterogénea en T2 supresión de grasa y T2 blanco que mide 52*43*40 mm.
Se tomaron hemocultivos y se comenzó tratamiento antimicrobiano de forma empírica con vancomicina (40 mg/kg/día) en espera de los resultados de hemocultivo.
Traumatología procedió a la toma de biopsia, drenaje y lavado le lesión en fémur derecho, realizan incisión de 3 cm y drenaje de material purulento en toda la extensión del muslo, predominando en compartimiento anterior de muslo, se evidencia amplio espacio muerto por lo que colocan drenaje.
Se toman muestras para gram y cultivo, así como biopsia de tejido.
Figura 2: Radiografía en proyección anteroposterior de extremidades inferiores comparativas (fémur), observándose levantamiento de periostio a nivel de fémur en su tercio proximal (flecha).
Ver: Anexos – Osteomielitis y piomiositis secundaria a vacunación de hepatitis B. Reporte de caso, al final del artículo
En el cultivo con antibiograma se detectó crecimiento de Staphylococcus aureus meticilino sensible.
El diagnóstico fue osteomielitis de tercio proximal de fémur derecho y absceso en tercio medio de muslo derecho, con sospecha de que el foco primario de infección fue sitio de punción de vacuna contra hepatitis B.
A los 11 días de tratamiento al paciente se le repitieron los exámenes complementarios, con poca mejoría en sus valores: leucograma: 17.6 10^3/uL, eritrosedimentación: 30 mm/hr, PCR negativa (2.21 mg/l), se cambia cobertura a cefepime y fosfomicina; se decide transfundir ya que paciente con anemia, hemoglobina 9 g/dl.
A los 30 días los valores de cada examen mostraron disminución significativa: leucograma (10.09 10^3/uL), PCR negativa (1.35 mg/l) y velocidad de sedimentación (17 mm/hr); a los tres meses de iniciado el tratamiento toda la química sanguínea regreso a la normalidad.
Es reevaluado a los 10 días, observando mejoría, no hay presencia de induración, no secreción purulenta
El paciente egreso con seguimiento por Infectología pediátrica, traumatología y rehabilitación.
Completó tratamiento vía oral con dicloxacilina (50mg/kg/día) por 2 semanas, con marcadores de inflamación dentro de parámetros normales.
Discusión
Las infecciones osteoarticulares son aquellas que se localizan en el hueso o articulaciones, pudiendo presentar afectación de la musculatura asociada; pueden producirse por inoculación directa o por diseminación hematógena. Clínicamente puede manifestarse como osteomielitis aguda o artritis séptica.
La osteomielitis aguda es una infección del tejido óseo, tanto del cortical como del medular, afectando por lo tanto la metáfisis de huesos largos, cuya etiología más frecuente es secundaria a una infección bacteriana (1-2).
Ocurre en 1 a 3 pacientes por cada 1000 ingresos a la unidad de cuidados intensivos neonatales. En ocasiones puede complicarse con afectación de la musculatura asociada.
La piomiositis es infrecuente en niños; en adultos tiende a estar relacionada a factores predisponentes como traumatismos previos, diabetes mellitus, virus de la inmunodeficiencia humana u otras formas de inmunosupresión, o a factores dependientes del músculo (ejercicio, miositis vírica, infección por parásitos o leptospirosis), estas no se presentan en pacientes pediátricos.
Cuando la enfermedad se presenta, tiende a afectar más a varones, y en orden de frecuencia los músculos más afectados son los cuádriceps, el psoas y el glúteo.
Tanto en la osteomielitis como en la piomiositis, el germen causal más frecuente es Staphylococcus aureus, seguido de Streptococcus pyogenes. (3-5)
El caso mencionado es una osteomielitis con piomiositis asociado secundario a una inoculación directa, probablemente como una reacción secundaria a una mala manipulación y administración de la vacuna de hepatitis B.
Inicialmente con área tumefacta, con rubor y calor que posteriormente fue extendiéndose al resto del musculo con afección ósea.
El cultivo de secreción fue positivo para S. aureus, los estudios de laboratorio y de imagen eran sugestivos de la patología mencionada.
Se inició tratamiento empírico con vancomicina sin embargo al obtener los datos del antibiograma asociado a la poca mejoría clínica del paciente se decide cambiar de cobertura antibiótica, con la posterior negativización de los reactantes de fase aguda y normalización de la hematología.
Todo medicamento, incluidas las vacunas, pueden causar reacciones adversas leves, moderadas o graves. La OMS clasifica a las reacciones adversas a la vacunación en 5 categorías principales, siendo estas:
a) Reacción inducida por la vacunación; b) reacciones por defectos en la calidad de la vacuna; c) reacciones debidas a errores en la vacunación; d) reacciones debidas a procesos ansioso relacionados con la vacunación y e) evento coincidente con la vacunación.
Las reacciones relacionadas por un error en la vacunación son causadas por la inadecuada manipulación, prescripción o administración de la vacuna.
Si no se realiza una adecuada asepsia y antisepsia del área a inocular puede producirse reacciones en el lugar de inyección (infección de tejidos blandos, celulitis, abscesos, induración, osteítis y osteomielitis) secundarias a una sobreinfección bacteriana del sitio de punción. (6)
La duración del tratamiento antibiótico es controversial, en algunas bibliografías recomiendan un curso corto de antibiótico (dos a tres semanas), sin embargo, en los casos de osteomielitis neonatal u ocasionadas por S. aureus se prefiere un curso largo de antibiótico (cuatro a seis semanas). (2,5)
Anexos – Osteomielitis y piomiositis secundaria a vacunación de hepatitis B. Reporte de caso.pdf
Referencias bibliográficas
- Núñez Cuadros E, Saavedra Lozano J. Infecciones osteoarticulares: artritis séptica, osteomielitis y espondilodiscitis. Protoc diagn ter pediatr. 2023;2:285-308
- Rubio San Simon A, Rojo Conejo P. Osteomielitis y artritis septica. Pediatr Integral 2018; XXII (7): 316-322
- Guzman H, Meza P. Infecciones Osteoarticulares en niños. Elsevier 2021; 32 (3):304-310.
- Zhan C, Zhous B, Du J, Chen L. Clinical analysis of 17 cases of neonatal osteomyelitis. Medicine (Baltimore). 2019; 98 (2): e14129.
- Vora E.C, Winnier J, Bhatia R. Neonatal osteomyelitis: anunusual complication of natal tooth extraction. J Indian Soc Pedod Prev Dent. 2018; 36: 97-100.
- Centers for Disease Control and Prevention. Update: Vaccine side effects, adverse reactions, contraindications and precaution. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices . MMWR. 1996;45(RR-12):1-35.