Ondas de choque para el tratamiento de tendinopatías del manguito rotador. Revisión sistemática

Incluido en la revista Ocronos. Vol. IV. Nº 10–Octubre 2021. Pág. Inicial: Vol. IV; nº10: 35

Autor principal (primer firmante): Alberto Navarro Gómez

Fecha recepción: 8 de Septiembre, 2021

Fecha aceptación: 5 de Octubre, 2021

Ref.: Ocronos. 2021;4(10): 35

Shock waves for the treatment of rotator cuff tendinopathies. A systematic review

Autor: Alberto Navarro Gómez

Resumen

  • Introducción: La tendinopatía del manguito rotador es una de la patologías más prevalentes del hombro, supone gran dolor y disfuncionalidad y es de etiología multifactorial. Entre sus tratamientos se encuentran las ondas de choque, una técnica novedosa y con poco consenso en cuanto metodología y efectividad.
  • Objetivos: Determinar la efectividad, principios de aplicación, parámetros, dosis y posibles efectos adversos de las ondas de choque en tendinopatías del manguito rotador.
  • Material y métodos: Revisión de ensayos clínicos aleatorizados en las bases de datos Pubmed, ScienceDirect, PEDro y Cochrane Library hasta marzo de 2020 de acuerdo con unos criterios de selección usando las siguientes palabras clave: tendinopathy, tendinitis, tendinosis, tendonitis, rotator cuff, supraspinatus, infraspinatus, subscapularis, “teres minor”, shockwave, “shock wave” y ESWT.
  • Resultados: Cumplieron los criterios de selección 10 estudios, de los cuales se registraron escalas de valoración específica del hombro, escalas de valoración general del dolor y tamaño de la calcificación a corto, medio y largo plazo. En 6/10 estudios se encuentran mejorías significativas en la escala específica del hombro, 4/8 en la escala general del dolor y en 4/4 en la reducción de la calcificación, a excepción de un grupo.
  • Conclusión: Este tratamiento se ha demostrado eficaz en estudios con media y alta energía, aunque con controversia en los de baja. Se pueden emplear tanto ondas de choque focales como radiales a 1200-1500 impulsos/sesión como mínimo, aunque la mayoría de los estudios emplean 2000-2500 impulsos/sesión. Se ha visto mejoría significativa con 2 sesiones e intervalos de 5 días, aunque se han llegado a dar hasta 5 sesiones y frecuentemente con 1 semana de intervalo. No se han reportado efectos adversos graves.

Introducción

Recuerdo anatomofisiológico Hombro

El hombro es una estructura compuesta por 4 articulaciones, las articulaciones glenohumeral, acromioclavicular, esternoclavicular y escapulotorácica (1,2).

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El complejo del hombro (Figura 1) es la articulación más móvil de todo el cuerpo, lo que se debe sobre todo al mayor tamaño de la cabeza humeral en comparación con la cavidad glenoidea con superficies convexa y cóncava respectivamente y el pequeño contacto que hay entre ellas, recorrido articular que se completa gracias al movimiento escapular (1,2).

La cavidad glenoidea se encuentra recubierta por un anillo de tejido conectivo de forma triangular llamado labrum glenoideo, el cual aumenta la congruencia con la cabeza humeral y provoca un efecto de succión que mejora la estabilidad de la articulación (1,2).

La articulación glenohumeral se encuentra rodeada por la cápsula articular, con origen en el borde de la cavidad glenoidea hasta la inserción en el cuello anatómico del húmero. Esta cápsula articular produce líquido sinovial que se encarga de nutrir y lubricar la articulación. Entre esta articulación y el acromion se encuentra además una bursa que sirve de amortiguación y facilitación del movimiento (1–3).

Figura 1: Complejo articular del hombro (2). A) Vista anterior; B) Vista posterior.

Ver: Anexos – Ondas de choque para el tratamiento de tendinopatías del manguito rotador. Revisión sistemática, al final del artículo

Entre los tejidos blandos se encuentran los ligamentos que proporcionan estabilidad a la articulación. Entre ellos están los ligamentos glenohumerales superior, medio e inferior, los ligamentos coracohumerales y coracoclaviculares, que incluyen los ligamentos conoide y trapezoide, y coracoacromial (1,2).

Manguito rotador

Existen distintos músculos que actúan sobre el hombro. Entre ellos se encuentra el maguito de los rotadores (Figura 2), el cual son un conjunto de músculos (supraespinoso, infraespinoso, subescapular y redondo menor) originados en distintos puntos de la escápula cuyos tendones se fusionan para formar una estructura continua cerca de su inserción en la epífisis proximal del humero, es una de las estructuras responsables de la movilidad y estabilidad glenohumeral (1–3).

El supraespinoso se origina en la fosa supraespinosa y se inserta a nivel superior y medial del tubérculo mayor del humero, realiza abducción (ABD) y rotación externa (RE). El infraespinoso y redondo menor se originan en la fosa infraespinosa y se insertan a mitad e inferior respectivamente del tubérculo mayor del humero, realizan ABD y RE. Por último, el subescapular se origina en la fosa subescapular y se inserta en el tubérculo menor del humero, realiza ABD y rotación interna (RI) (3).

Figura 2: Manguito de los rotadores (4).

Ver: Anexos – Ondas de choque para el tratamiento de tendinopatías del manguito rotador. Revisión sistemática, al final del artículo

Tendón

El tendón es una estructura de tejido conectivo hipocelular poco vascularizado que forma parte del aparato locomotor y se encarga de transmitir las fuerzas del músculo al hueso (5).

El tendón está compuesto principalmente de colágeno tipo 1 dispuesto paralelamente al eje en forma de hélices, lo cual le proporciona las cualidades mecánicas necesarias para su función (5). Este colágeno es sintetizado por fibroblastos o tenocitos dispuestos entre las fibras de colágeno. Esta composición no es homogénea, sino que varía en sus extremos, la unión miotendinosa o entesis (5).

La entesis consiste en una transición de tendón a fibrocartílago, fibrocartílago mineralizado y hueso, pudiendo penetrar fibras de colágeno al hueso como anclaje adicional, conocidas como fibras de Sharpey. Por otro lado, la unión miotendinosa se constituye de pliegues longitudinales que aumentan la superficie y reparten la carga del tendón (5).

Tendinopatía del manguito rotador

Entre las patologías que pueden aparecer en el manguito rotador se encuentran la tendinopatía, la cual afecta en torno al 80% al tendón del supraespinoso, un 15% al infraespinoso y un 5% al del subescapular (5). Otras patologías del maguito rotador son la rotura parcial del tendón, cuya prevalencia es un 16% en pacientes asintomáticos y un 9% en pacientes sintomáticos, rotura completa del tendón que ocurre en el 10% de pacientes asintomáticos y en un 40% de pacientes sintomáticos, y por último también puede aparecer atrofia e infiltración de grasa en los músculos del manguito rotador a consecuencias de la descarga mecánica y denervación (6).

La tendinopatía representa la patología ortopédica más diagnosticada, con más del 30% de las consultas musculoesqueléticas (7). Concretamente, la tendinopatía del manguito de los rotadores se considera la causa más común de dolor tanto agudo como crónico en el hombro y es la tendinopatía más tratada entre todas en el adulto (8), con una prevalencia de alrededor 10% en menores de 20 años hasta un 60% en mayores de 80 años (9). Además, entre el 40-50% de las personas con patologías del hombro continúan teniendo síntomas hasta 6-12 meses después (10). En general, el 67% de los dolores crónicos de hombro son de por vida (11).

La tendinopatía es un síndrome clínico que implica una condición de dolor y disfunción en el tendón, pudiendo también aparecer hinchazón o degeneración, lo que puede llegar a acarrear una importante morbilidad (12).

En ocasiones también puede aparecer calcificaciones cuyo origen y desaparición espontanea no están todavía claras, aunque hay varias hipótesis como transformación de los tenocitos en condrocitos que inducen la calcificación, un proceso degenerativo necrótico que evoluciona a calcificaciones o un error de diferenciación de las células en calcificaciones (13).

Tradicionalmente se ha llamado a esta patología de diferentes maneras como tendinitis, implicando inflamación, tendinosis, lo que implica degeneración, o un término más genérico como tendinopatía entre otros. Sin embargo, por el momento no se ha llegado a un acuerdo sobre la implicación de la inflamación en esta patología (14).

La causa de la tendinopatía del manguito rotador no está clara y puede deberse a diversos factores, intrínsecos o extrínsecos, así como a la combinación de ellos. Algunos de los factores de riesgo intrínsecos más importantes y evidenciados está tener una edad avanzada, por encima de los 50, y ser diabético, además de otros, como problemas cardiovasculares y osteoartritis. A lo que también pueden influir factores psicológicos como estrés, depresión etc (15). Entre los extrínsecos el más importante sería realizar actividades con el hombro por encima de los 90º (15), que produciría un aumento de la presión en los tendones del manguito rotador cuando el brazo

está demasiado elevado (16), lo que influye junto con otros factores como el trabajo manual pesado, repetitivo, frecuente y con vibración. Por otro lado, hay además más riesgo de padecer esta patología en el miembro dominante (17).

Uno de los modelos actuales que explica el proceso de evolución de la tendinopatía del manguito rotador es el conocido como “continuum” que relata los cambios etiopatológicos que se van dando (Figura 3).

Figura 3: Modelo “Continuum” (18).

Ver: Anexos – Ondas de choque para el tratamiento de tendinopatías del manguito rotador. Revisión sistemática, al final del artículo

En él, el tendón pasa por distintas fases (18):

  • Tendón reactivo: respuesta no inflamatoria del tendón a una sobrecarga que consiste en el aumento del grosor de una porción del tendón a corto plazo debido a la proliferación celular, que genera proteoglicanos entre otros, que llevan a un aumento del agua en el tendón. Con este proceso se pretende disminuir el estrés de esta estructura. Se trata de un proceso totalmente reversible.
  • Tendón deteriorado: a las características anteriores se suma la desorganización de la matriz, aumento de separación entre fibras de colágeno y neovascularización en zonas más focalizadas. Todavía es posible cierta reversibilidad.
  • Tendón degenerado: aparecen áreas de apoptosis, grandes áreas de matriz desorganizada, llena de vasos y productos de descomposición y poco colágeno, este proceso puede llevar a la rotura del tendón, el 97% de las roturas provienen de un tendón degenerado. Hay poca capacidad de reversibilidad.

El diagnóstico de la tendinopatía se lleva a cabo mediante una adecuada historia clínica, una valoración física o funcional y pruebas por imagen (12). En el diagnóstico por imagen hay una pobre correlación entre la estructura anormal del tendón y el dolor del mismo, pero nos puede servir para hacer un diagnóstico diferencial (12).

La razón de esta incongruencia puede deberse a una adaptación del tendón en la que se compense el tejido desestructura con mayor cantidad de tejido sano, es decir, una estructura fibrilar alineada, por lo que el tendón aparece más engrosado, pero con suficiente tejido sano que le permita realizar su función (19).

Para la historia clínica y valoración física debemos tener en cuenta los siguientes hallazgos. El dolor del tendón se caracteriza por ser localizado a punta de dedo y tener una correlación positiva con la carga, aunque en las primeras fases puede mejorar con la carga y empeorar en el enfriamiento, y en algunas ocasiones causa rigidez matutina en el caso del tendón de Aquiles. La sensibilidad a la palpación del tendón y la alteración de la biomecánica no son hallazgos clínicos relevantes para el diagnóstico de la tendinopatía (12).

Según nuevas investigaciones, parece que el dolor no solo se relaciona con cambios mecánicos en el tendón, sino también a cómo responden las células locales y los nervios periféricos a este cambio, lo que puede llevar a que se activen vías nociceptoras hacia centros superiores (14).

Otros signos clínicos comunes son la disminución del rango de movimiento, deterioro de la función del hombro y debilidad de la extremidad afectada. Todo esto nos puede llevar a modificar la biomecánica del hombro y desarrollar kinesiofobia (12,20).

En la tendinopatía del manguito rotador debemos realizar un adecuado diagnóstico diferencial de otras patologías como la bursitis, tendinopatía del bíceps, osteoartritis, laxitud de la articulación acromioclavicular, capsulitis adhesiva, radiculopatía, tumores o síndrome de salida torácico, así como irradiación del dolor de vísceras (12).

El tratamiento de las tendinopatías se basa principalmente en la educación del paciente, la monitorización de la carga, un programa de rehabilitación basado en el ejercicio, así como otras terapias coadyuvantes como puede ser diversos medicamentos, terapias pasivas como la aplicación de hielo, fricción transversal profunda, estiramientos, acupuntura… y electroterapia, dentro de la cual hablaremos específicamente de las ondas de choque (12).

Ondas de choque

Es una técnica que surgió en un principio para tratar la urolitiasis del riñón en urología y desde la década de los 90 surgió como una técnica novedosa no invasiva para el tratamiento de tejidos blandos y óseos (21,22). Entre las indicaciones de las ondas de choque las que están mejor estandarizadas y más estudiadas son las tendinopatías, sobre todo la fascitis plantar, pero también se indica en patologías óseas como la no unión o unión retardada de huesos largos y patologías da la piel como úlceras o heridas de curación retardada, aunque todavía se sigue ampliando aún más el campo de actuación con nuevas investigaciones (21,22).

Las ondas de choque son ondas acústicas de presión que se propagan por los tejidos en tres dimensiones (23). Existen 2 tipos de ondas de choque, las focales y las radiales. En las focales (figura 4) las ondas pueden ser generadas de 3 formas distintas (24):

  • Electrohidráulicas: se genera una chispa subacuática que produce una burbuja de gas a alta velocidad que rebota en la pared de alrededor hacia un segundo foco que la concentra en un punto.
  • Electromagnéticas: se coloca una membrana de metal sobre una bobina a la que se le aplica un alto voltaje que la repele generando una onda que avanza por el agua en paralelo hasta ser focalizada por un sistema de lentes.
  • Piezoeléctricas: se crea un recipiente cerámico en forma de bol que generan ondas de sonido ya autodirigidas al aplicar una corriente de alto voltaje que se combinan en un foco generando una onda de mayor energía.

Figura 4: Formación de ondas de choque focales (24).

Ver: Anexos – Ondas de choque para el tratamiento de tendinopatías del manguito rotador. Revisión sistemática, al final del artículo

Las ondas de choque radiales (Figura 5) se generan por aire comprimido sobre un proyectil, es una fuente de ondas balísticas. Se denominan con más precisión como “terapia de pulsos radiales” ya que no cumplen las características de las ondas de choque reales (23).

Figura 5: “Ondas de choque radiales” (25).

Ver: Anexos – Ondas de choque para el tratamiento de tendinopatías del manguito rotador. Revisión sistemática, al final del artículo

Hay varias diferencias entre ellas, las focales concentran las ondas en un punto más preciso por lo que necesitan de algún tipo de guía por imagen, llegan hasta el doble de la profundidad y son más potentes que las radiales, las radiales tienen un efecto más superficial que se va debilitando y divergiendo con la profundidad (Figura 6) (22,26).

Figura 6: Propagación de ondas de choque. a) Focales; b) Radiales.

Ver: Anexos – Ondas de choque para el tratamiento de tendinopatías del manguito rotador. Revisión sistemática, al final del artículo

Según la ISMST (The international Society for Medical Shockwave Treatment), el parámetro más importante que se debe tener en cuenta para la práctica clínica y del que depende muchos de los efectos físicos que se producen, es la densidad de energía, la energía concentrada en un área específica (23). Según el cual se pueden clasificar en (27):

  • Baja energía: 0,03-0,12 mJ/mm2.
  • Media energía: 0,12-0,28 mJ/mm2.
  • Alta energía: 0,28-0,6 mJ/mm2.

A parte de este, otros de los parámetros que hay que tener en cuenta para la aplicación de las ondas de choque que condicionan la respuesta terapéutica son el número y frecuencia de impulsos, el número e intervalo de sesiones y la presión en bares en el caso de las ondas de choque radiales (27,28). Estos dispositivos producen 2 efectos, una fuerza mecánica positiva directa sobre el tejido y una fuerza mecánica negativa indirecta por el fenómeno de cavitación, que consiste en la formación de burbujas de gas en el medio líquido (21,29).

Actualmente se desconoce el posible mecanismo terapéutico de este tratamiento (21), aunque se han hecho estudios que han demostrado que producen en el tendón neovascularización, diferenciación de células madre mesenquimales, liberación de factores angiogénicos y disminución de los niveles elevados de mediadores inflamatorios (30).

Entre las teorías fundamentales que se manejan actualmente para explicar los efectos de las ondas de choque está el alivio del dolor por medio de la sobreestimulación de la región tratada que disminuye la transmisión de señales, la regeneración tisular por medio de la mecanotransducción, en la que el estímulo mecánico da lugar a una respuesta celular de segregación de sustancias, y la destrucción de calcificaciones (26).

La ISMST propone una serie de indicaciones y contraindicaciones para esta técnica:

  • Indicaciones: tendinopatías, patologías óseas como retraso o no unión de fracturas, necrosis avascular, osteocondritis, edema óseo y síndrome de Osgood Schlatter, y patologías de la piel como úlceras, heridas con retraso de curación o no unidas, quemaduras no circunferenciales y celulitis. Además, de otras indicaciones en experimentación.
  • Contraindicaciones:
  • Baja energía: tumores malignos o feto en el área a tratar.
  • Alta energía: tumores malignos, feto, tejido pulmonar, placa epifisaria, cerebro o médula en el área de tratamiento o coagulopatía severa.

Se han hecho estudios que han obtenido resultados prometedores para su uso en tendinopatías con o sin calcificaciones del manguito rotador y otras estructuras que, además, respaldan que se trata de un tratamiento seguro e incentivan a continuar investigando sobre él (25,31).

Algunas de las complicaciones más frecuentes que podrían aparecer son enrojecimiento de la piel, ligero dolor y pequeños hematomas. Sin embargo, se trata de una técnica segura que no reporta grandes complicaciones (32).

Justificación

Con esta revisión lo que se pretende es determinar la eficacia de las ondas de choque en el tratamiento de las tendinopatías del manguito rotador. Entre todas las alteraciones del hombro, la tendinopatía del manguito rotador es una de las que puede ser más interesante ya que es una de las lesiones más prevalentes del hombro y supone una importante sintomatología y comorbilidad para el paciente y, siendo, además, una lesión de larga evolución (8–10).

Por todo esto, podremos encontrarla muy frecuentemente en la práctica clínica diaria y, por tanto, puede resultar útil ampliar conocimientos e indagar más sobre ello, así como conocer las posibles herramientas terapéuticas que podemos aplicar de manera eficaz en el paciente.

De aquí surge la utilidad e interés por conocer e investigar más en el tratamiento con ondas de choque, ya que se trata de una herramienta bastante novedosa actualmente en la que queda mucho por investigar, pero la que ya parece reportar beneficios a nuestros pacientes, aunque los resultados no sean claros.

Al tratarse de una técnica novedosa todavía no hay resultados claros que respalden los beneficios para su aplicación clínica y, por tanto, tampoco hay un consenso sobre los parámetros ni la dosificación exacta que se debe usar, los posibles riesgos o efectos adversos que pueden aparecer, ni el modo de aplicación más correcto de llevarlo a cabo (33).

Por todo esto surge la necesidad de realizar una revisión de la bibliografía existente hasta la fecha para poder resolver todas estas dudas que quedan sin respuesta y poder aplicar esta técnica en la clínica con mayor criterio y seguridad para sacar el mayor provecho de los beneficios que nos pueda reportar para el tratamiento de las tendinopatías del manguito rotador.

Objetivos

Entre los objetivos que se plantean con este estudio los podremos clasificar en principal y secundarios. Son los siguientes:

Objetivo principal

  • Determinar la efectividad del tratamiento con ondas de choque en la tendinopatía del manguito rotador.

Objetivos secundarios

  • Describir los principios y aplicaciones de las ondas de choque.
  • Establecer los parámetros y dosis óptima.
  • Conocer los posibles riesgos o efectos adversos.

Material y métodos

Bases de datos y estrategia de búsqueda

Se llevó a cabo una búsqueda bibliográfica de artículos publicados hasta el 1 de marzo de 2020 en las bases de datos PubMed, ScienceDirect, PEDro y Cochrane library.

Se utilizaron las siguientes palabras clave: tendinopathy, tendinitis, tendinosis, tendonitis, rotator cuff, supraspinatus, infraspinatus, subscapularis, “teres minor”, shockwave, “shock wave” y ESWT.

A los artículos encontrados se les aplicaron los criterios de selección para determinar si eran aptos para ser incluidos en la revisión. Todo el proceso de selección y cribado fue llevado a cabo por una sola persona.

La estrategia de búsqueda llevada a cabo en las bases de datos electrónicas fue la siguiente:

  • PubMed: (tendinopathy OR tendinitis OR tendinosis OR tendonitis) AND (rotator cuff OR supraspinatus OR infraspinatus OR subescapularis OR “teres minor”) AND (shockwave OR “shock wave” OR ESWT).
  • ScienceDirect: se realizó una búsqueda avanzada en la que se introdujeron los siguientes términos:
  • Título y resumen: (tendinopathy OR tendinitis OR tendinosis OR tendonitis) AND (shockwave OR shock wave OR ESWT).
  • Todo el texto: (rotator cuff OR supraspinatus OR infraspinatus OR subescapularis OR “teres minor”).
  • PEDro: se introdujeron los siguientes términos de la siguiente forma en el buscador para que aparecieran en el título o resumen: tend* shock wave.
  • Cochrane library: se introdujeron los siguientes términos de la siguiente forma en el buscador de Cochrane para que aparecieran en el título, resumen o como palabra clave: (tendinopathy OR tendinitis OR tendinosis OR tendonitis) AND (rotator cuff OR supraspinatus OR infraspinatus OR subescapularis OR “teres minor”) AND (shockwave OR shock wave OR ESWT).

Selección de artículos

Criterios de inclusión

  • Tipo de artículos: Ensayos clínicos aleatorizados.
  • Tipo de pacientes: diagnosticados de tendinopatía del manguito rotador.
  • Intervención: tratamiento con ondas de choque.
  • Existencia de un grupo control que no reciba tratamiento.
  • Idioma: En inglés o español.

Criterios de exclusión

  • Terapias combinadas de ondas de choque junto a otro tratamiento.
  • Cirugía previa de hombro o con rotura total o parcial del tendón.
  • Incluir en el diagnóstico otros tendones distintos a los del manguito rotador.

Extracción de datos y calidad metodológica

Se llevó a cabo un proceso de identificación, cribado, selección de los artículos encontrados y una valoración metodológica de los artículos finalmente seleccionados, todo lo cual fue realizado por una sola persona.

De los artículos finalmente seleccionados se recopilaron los datos sobre el tipo de pacientes (número de muestra, edad y patología concreta), la intervención (parámetros, dosificación y método de aplicación de la técnica y cegamiento) y los resultados (tipo, frecuencia, tiempo de valoración y existencia de posibles diferencias significativas).

Para la valoración de la calidad metodológica de los artículos científicos se usó la escala PEDro, Physiotherapy Evidence Database (ANEXO 8.1). La fiabilidad de dicha escala ha sido demostrada (34) y la cual está basada en la lista Delphi. Esta escala valora una serie de criterios de validez interna (ítems número 2 a 11), entre ellos 2 que hacen referencia a la interpretación de datos (ítems 10 y 11) y uno referido a la validez externa del estudio (ítem número 1), en total 11 criterios. Sin embargo, sus autores recomiendan valorar únicamente la validez interna de los estudios, aplicando los ítems del 2 al 11, con lo que obtenemos una puntuación sobre 10 en la escala PEDro.

Resultados

Al realizar las búsquedas bibliográficas se obtuvieron 129 resultados en la base PubMed, 53 en ScienceDirect, 72 en PEDro y 68 en Cochrane Library. De la búsqueda manual a partir de la bibliografía de los artículos incluidos, provenientes de la búsqueda electrónica inicial en las bases de datos, no se incluyó ninguno al no cumplir los criterios de inclusión y/o exclusión o ya haber sido incluido en la búsqueda electrónica inicial previamente.

Después de realizar todas las búsquedas se obtuvieron 322 estudios en total, de los que se eliminaron 96 duplicados y quedaron 226 que se revisaron por título y resumen. De estos artículos se excluyeron 203 y los 23 restantes se revisaron a texto completo. De estos 23 se excluyeron 12 (n= 4 por no especificar que tendones de todos los del hombro se trataban, n= 1 por tratamiento quirúrgico y n= 7 por no tener grupo control sin tratamiento) quedando finalmente 11 ensayos clínicos que serán incluidos en la revisión.

Figura 7: Diagrama de flujo.

Ver: Anexos – Ondas de choque para el tratamiento de tendinopatías del manguito rotador. Revisión sistemática, al final del artículo

Características de los estudios

Las características de los estudios incluidos en la presente revisión están resumidas en la tabla 1.

Tabla 1: Características de los ensayos clínicos aleatorizados incluidos en la revisión. N: número de sujetos, GE: grupoexperimental, GC: grupo control, ESWT: extracorporeal shock wave therapy, EVA: escala visual analógica, TT: tratamiento, mJ/mm2: milijulios/milímetros cuadrados, SST: simple shoulder test, SPADI: Shoulder Pain and Disability Index, UCLA: University of California, Los Angeles scale, CMS: Constant-Murley Scale

Ver: Anexos – Ondas de choque para el tratamiento de tendinopatías del manguito rotador. Revisión sistemática, al final del artículo

De los 10 ensayos clínicos aleatorizados que se incluyen en la revisión, todos ellos tienen un grupo control sin tratamiento con el que se pueden comparar los resultados, casi todos tienen solo 2 grupos, a excepción de uno de ellos (37) que establece 3 grupos comparando alta, baja energía y placebo.

Los métodos de cegamiento son distintos entre ellos pudiendo ser bloqueando las ondas del aparato, disminuyendo los parámetros de aplicación o con el dispositivo desconectado y con la administración o no de anestésicos locales.

El tamaño muestral varía entre 20 y 140 sujetos, siendo lo más frecuente entre 20-40 o 70-

90 sujetos. En casi todos, su rango de edades es bastante amplio, entre los 20-70 años aproximadamente, siendo normalmente la edad media en torno a los 50 años. La patología objeto de estudio es la tendinopatía crónica del manguito rotador, pudiendo ser calcificante o no, o ser exclusivamente del supraespinoso.

El tipo de ondas de choque que se utilizan puede ser focales (36,37,38,39,41,42 y 44) o radiales (40,43 y 45) pero los parámetros que se utilizan son todos diferentes entre ellos:

  • Densidad de energía: 8 son baja energía (36,37,38,40,42,43 y 44), 2 de media energía (39 y 41) y uno que incluye alta energía (37).
  • Impulsos/minuto: pueden variar desde unos 1500 hasta 2000-3000, e incluso 6000 en uno de ellos.
  • Sesiones: pueden ir de 2 a 5 a intervalos de 3 días a 1 mes, aunque lo más frecuente es de alrededor de 1 semana.
  • Metodología de intervención: puede ser ecoguiada lo que se da en 7 de los estudios (36,37,38,39,41,42 y 44), que son los que usan ondas de choque focales que necesitan de mayor precisión para llevarse a cabo, o no ecoguiada en 2 (40 y 43), mientras que en uno (45) no se especifica, aunque se trata de ondas de choque radiales.
  • Cegamiento: se puede dar bajo anestesia en el caso de 4 estudios (36, 41, 42 y 44) y sin anestesia en 5 (37,38,39,40 y 43).

En concreto, uno de los estudios (43) es una continuación de otro (35), en el que se vuelven a valorar los mismos pacientes 10 años después, también hay una publicación del seguimiento de estos pacientes al año de tratamiento que no ha sido incluida en esta revisión por tratarse de un artículo publicado en alemán.

Las puntuaciones en la escala PEDro de los estudios incluidos en esta revisión están recogidos en la tabla 2, siendo la puntuación media de todos ellos de 7,4/10 ptos. A pesar de la variabilidad de la calidad metodológica, medida con la escala PEDro, que hay entre ellos no se relaciona con la obtención de resultados significativos o no.

Tabla 2: Escala PEDro de calidad de los ensayos clínicos aleatorizados

Ver: Anexos – Ondas de choque para el tratamiento de tendinopatías del manguito rotador. Revisión sistemática, al final del artículo

Instrumentos de medida

La valoración que se llevó a cabo de los sujetos en estos estudios fue realizada en distintos puntos temporales que van siempre desde antes del tratamiento y puede llegar hasta los 2, 3, 6 (más frecuente), 12 meses e incluso hasta los 10 años.

Para la valoración de cada uno de ellos se pasó una escala de valoración específica del hombro, en la mayoría otra escala de valoración general del dolor y se midió el tamaño de las calcificaciones en los estudios en el que todos los pacientes tuvieran una tendinopatía calcificante.

  • Escalas de valoración específica del hombro:
    • CMS, Constant-Murley Score (ANEXO 8.2). Evalúa el dolor, las AVD (Actividades de la Vida Diaria), el ROM (Range Of Motion) y la fuerza.
    • SPADI, Shoulder Pain and Disability Index (ANEXO 8.3). Evalúa el dolor y la discapacidad.
    • UCLA, University of California Los Angeles Scale (ANEXO 8.4). Evalúa el dolor, la función, el ROM, la fuerza de flexión activa y la satisfacción del paciente.
    • SST, Simple Shoulder Test (ANEXO 8.5). Evalúa el dolor, la función y el ROM.
  • Escala de valoración genérica del dolor:
    • Escala numérica (ANEXO 8.7)
    • EVA (escala visual analógica) (ANEXO 8.6).

Todas las escalas de valoración específica del hombro están validadas (45–48). Entre todas ellas la más utilizada es la escala CMS.

Las escalas de valoración general del dolor también han sido validadas y resultan fiables (49). La más utilizada ha sido la escala EVA.

Eficacia del tratamiento

Debido a la variabilidad en el momento de evaluación de los sujetos en los distintos estudios, clasificaremos los resultados obtenidos a corto plazo (hasta 3 meses, no incluido), a medio plazo (entre 3 y 6 meses, ambos incluidos) y largo plazo (más de 6 meses). En todos los estudios los grupos parten sin haber diferencias significativas entre ellos

Valoración específica del hombro

Los resultados de las escalas de valoración específica del hombro aparecen resumidos en la tabla 3.

Tabla 3: Escala de valoración específica del hombro. Valores en cursiva para una p<0,05 intergrupo, G: grupo, TT: tratamiento, SEM: semana SST: simple shoulder test, SPADI: Shoulder Pain and Disability Index, UCLA: University of California, Los Angeles scale, CMS: Constant-Murley Scale. *Aumento respecto a datos basales

Ver: Anexos – Ondas de choque para el tratamiento de tendinopatías del manguito rotador. Revisión sistemática, al final del artículo

A continuación, se describen los resultados en función del tiempo de valoración:

  • Corto plazo: 6 artículos (35,36,38,39,41,44) realizaron una medición de una escala específica del hombro a corto plazo.

En 3 de ellos (39,41,44) hubo mejoría estadísticamente significativa del grupo experimental frente al control, mientras que en otro (38) no hay comparación intergrupo, pero solo encuentra mejoría significativa en el grupo experimental en comparación con la valoración inicial.

Dentro de estos 6 estudios que hacen una valoración específica del hombro a corto plazo (35,36,38,39,41,44), 2 de ellos (36,39) comparan las subescalas que componen la escala específica de hombro que utilizan.

En uno de ellos (39), que encontraba mejoría significativa en la escala global de hombro UCLA, encuentra mejoría significativa en todas las subescalas (dolor, rango activo de flexión, fuerza de flexión y satisfacción del paciente) menos en la función del hombro. En el otro estudio (36), que no encontraba mejoría en la escala global del hombro SPADI, tampoco la encuentra en ninguna de las subescalas (dolor e invalidez).

  • Medio plazo: 8 autores (35–42) realizaron una medición de una escala específica del hombro a medio plazo.

En 4 de ellos (37,39–41) hubo mejoría estadísticamente significativa del grupo/s experimental/es frente al control, en uno (37) además hay mejoría significativa del grupo de alta energía frente al de baja energía, mientras que en otro distinto a los anteriores (38) no hay comparación intergrupo, pero solo encuentra mejoría significativa en el grupo experimental en comparación con la valoración inicial.

Dentro de estos 8 estudios que hacen una valoración específica del hombro a medio plazo (35–42), 3 de ellos (36,37,39) comparan las subescalas que componen la escala específica de hombro que utilizan.

En uno (39), que encontraba mejoría significativa en la escala global de hombro UCLA, lo hace en todas las subescalas (dolor, rango activo de flexión, fuerza de flexión, función del hombro y satisfacción del paciente).

En otro de ellos (36), que no encontraba mejoría en la escala global del hombro SPADI, tampoco la encuentra en ninguna de las subescalas (dolor e invalidez).

En el último (37), que encuentra mejoría significativa en la escala global del hombro CMS, también lo muestra en todas las subescalas (dolor, actividades de la vida

diaria (AVD), rango de movimiento y fuerza) entre el grupo de alta energía y control a los 3 y 6 meses, entre el grupo de alta energía y el de baja energía en todas las subescalas a los 6 meses y en todas menos en el rango de movimiento a los 3 meses y encuentra mejoría en el grupo de baja energía respecto al control solo en las AVD a los 3 meses y en todas a los 6 meses.

  • Largo plazo: 2 estudios (37,43) realizaron una medición a largo plazo.

Solo uno de ellos (37) obtiene mejoría significativa de los grupos experimentales frente al control y del grupo de alta energía frente al de baja energía.

Dentro de estos 2 estudios que hacen una valoración específica del hombro a largo plazo (37,43) solo uno (37) compara las subescalas que componen la escala específica de hombro que utiliza.

Este (37) ya encontraba mejoría significativa en la escala global del hombro y también la encuentra en todas las subescalas (dolor, AVD, rango de movimiento y fuerza) entre la alta energía y el control y entre el de alta energía y el de baja energía y en ninguna de ellas entre el grupo de baja energía y el control.

Valoración general del dolor

Los resultados de las escalas de valoración general del dolor aparecen resumidos en la tabla 4.

Tabla 4: Escala de valoración general del dolor. Valores en cursiva para una p<0,05 intergrupo, G: grupo, TT: tratamiento, SEM: semana, E: escala, VAS: visual analogue scale.

Ver: Anexos – Ondas de choque para el tratamiento de tendinopatías del manguito rotador. Revisión sistemática, al final del artículo

A continuación, se describen los resultados en función del tiempo de valoración:

  • Corto plazo: 6 investigadores (35,36,39,40,44) realizaron una medición general del dolor hombro a corto plazo.

En 2 de ellos (39,44) hubo mejoría estadísticamente significativa del grupo experimental frente al control, mientras que en otro (40) no se puede comparar porque solo obtuvieron mediciones del grupo experimental, aunque este reduce el dolor a la semana de tratamiento.

  • Medio plazo: 8 estudios (35–37,39,42) realizaron una medición general del dolor a medio plazo.

En 2 de ellos (37,39) hubo mejoría estadísticamente significativa del grupo/s experimental/es frente al control y, concretamente, en uno (37) hay además mejoría significativa del grupo de alta energía frente al de baja energía.

  • Largo plazo: 2 investigaciones (37,43) realizaron una medición a largo plazo.

Solo uno (37) obtiene mejoría significativa del grupo de alta energía frente al de baja energía y control.

Medición de la calcificación

Los resultados de las mediciones del tamaño de la calcificación aparecen resumidos en la tabla 5.

Tabla 5: Valoración del tamaño de la calcificaciónValores en cursiva una p<0,05 intergrupo, G: grupo, TT: tratamiento, Sem: semana, Reab: reabsorción, mm: milímetros, mm2: milímetros cuadrados.

Ver: Anexos – Ondas de choque para el tratamiento de tendinopatías del manguito rotador. Revisión sistemática, al final del artículo

A continuación, se describen los resultados en función del tiempo de valoración:

  • Corto plazo: 2 artículos (38,39) realizaron una medición del tamaño de la calcificación.

En uno (39) hubo disminución estadísticamente significativa del grupo experimental frente al control y del experimental respecto a antes del tratamiento, mientras que en el otro (38) no hay comparación intergrupo, pero solo se encuentra diferencias significativas en el grupo experimental frente a la valoración inicial.

  • Medio plazo: 2 estudios (37,40) realizaron una medición del tamaño de la calcificación a medio plazo.

En uno de ellos (37) solo hay una disminución significativa entre el grupo de alta energía frente al de baja energía y grupo control y en el otro (40) solo nos dice que desapareció la calcificación en 6/11 sujetos del grupo experimental.

  • Largo plazo: Un artículo (37) realizó una medición del tamaño de la calcificación a largo plazo.

En este artículo (37) solo hay una disminución significativa de la calcificación del grupo de alta energía frente al de baja energía y grupo control.

Efectos adversos

De los 10 artículos, solo dos (35,43) procedentes de la misma muestra, no mencionan si surgieron algún tipo de efecto adverso. En el resto de los artículos no hubo efectos adversos graves que obligaran a suspender el tratamiento, solo efectos secundarios de menor gravedad en algunos. Estos efectos adversos de menor gravedad son los siguientes:

  • Hematomas (38,39) que se resolvieron en unos días.
  • Dolor en algún momento del tratamiento o seguimiento (37,38,40,41).

En uno (41) aumentó el dolor de 2 pacientes del grupo experimental y 1 del grupo control a los 3 meses y en otro (40) se cuantificó como el dolor del grupo experimental aumentaba durante el tratamiento, en ambos la intervención se llevó a cabo con anestesia.

En otro de ellos (37) el dolor se dio durante el tratamiento, de menor a mayor intensidad en el grupo control, baja energía y alta energía respectivamente, y en el último (38), solo hubo dolor minutos después del tratamiento.

De todos los artículos se usó anestésico en 4 (35,40,41,43) y, aun así, sintieron dolor en 2 de ellos (40,41), en el resto de estudios no se usó anestesia y solo en uno (44) no se especifica si usó anestésico o no

Discusión

En líneas generales, los estudios dan resultados positivos en el uso de ondas de choque para el tratamiento de tendinopatías del manguito rotador en escalas de valoración específica del hombro, escalas del dolor general y reducción del tamaño de calcificación. Sin embargo, hay una minoría de estudios que no apoyan estos resultados ya que no encuentran diferencias significativas entre grupos.

Escala específica del hombro

De los 10 estudios que realizaron una valoración de la escala específica del hombro encontraron diferencias significativas a favor del grupo experimental 6 (37–41,44).

Entre los que encontraron diferencias significativas como los que no, se encuentran ensayos con ondas de choque focales y radiales. Todos los estudios que aplicaron media energía (38,40) y alta energía (37) en el tratamiento obtuvieron mejoría significativa mientras que los de baja energía hay discrepancia en los resultados. De los 8 estudios que emplean baja energía (35– 37,39,41–44), 4 obtuvieron mejoría significativa (37,39,41,44).

El aplicar un menor número de impulsos no se asocia con la obtención de peores resultados, lo que se pudo ver estudios que aplicaron 1500 o 1200 impulsos/sesión, obteniendo diferencias significativas con alta y media energía respectivamente (37,38).

Los estudios que encontraron diferencias significativas con menos sesiones fueron dos (37,41), los cuales emplearon alta y baja, y baja energía respectivamente, en los que se llevaron a cabo solo 2 sesiones, se encontraron diferencias significativas a los 3 meses y 6 semanas respectivamente, aunque pudo ser antes al no realizar una valoración más temprana.

Se encontraron diferencias significativas tanto con el menor intervalo de tiempo entre sesiones (44), 5 días de intervalo empleando baja energía, como con hasta 12-16 días de intervalo empleando alta y baja energía (37), pero no en el que caso de 1 mes de intervalo entre sesiones a baja energía (36).

El primero que realizó una valoración (39) ya encontró resultados positivos a la semana de tratamiento utilizando baja energía y el que más tarde realizó la última valoración (37) también encontró diferencias significativas a los 12 meses tanto a alta como baja energía, tanto entre los grupos experimentales con el control como el de alta energía respecto al de baja.

Entre los 4 estudios que no encontraron diferencias significativas empleando baja energía, 2 artículos (35,36) no las encontraron ni a corto ni medio plazo, uno (42) no las encontró a medio y el último (43) no las encontró a largo plazo.

Sin embargo, uno de los estudios (43), al venir de la misma muestra que otro de ellos (35), el cual entonces no obtuvo mejoría significativa, es comprensible que tampoco las encuentre a los 10 años cuando se realizó otra valoración, en el que además han podido influir muchos otros factores en el tiempo como cambios de factores de riesgo, nuevos tratamientos…

En resumen, no se ha visto diferencias entre ondas de choque radiales o focales, las de media y alta energía resultan eficaces, aunque en las de baja energía los resultados son contradictorios. Hay estudios que encuentran diferencias significativas después de la primera semana y los resultados se pueden seguir viendo en el tiempo hasta 12 meses después del tratamiento y otros estudios que obtienen diferencias significativas con solo 2 sesiones.

Valoración general del dolor

De los 8 estudios que realizaron una valoración general del dolor (35–37,39,40,42–44) encontraron diferencias significativas a favor del grupo experimental 3 (28,30,35), mientras que en otro (40) no se puede comparar porque solo valoraron al grupo experimental, pero este reduce el dolor a corto plazo.

Entre los que encontraron diferencias significativas como los que no, se encuentran ensayos con ondas de choque focales y radiales. El único estudio de alta energía (37) que midió el dolor general obtuvo mejoría significativa, el de media energía no se puede comparar porque solo valoraron al grupo experimental, pero este reduce el dolor a corto plazo (31) y en los de baja energía obtuvieron resultados contradictorios. De los 7 estudios que usaron baja energía (35– 37,39,42–44) encontraron diferencias significativas 3 (37,39,44).

La aplicación de un menor número de impulsos no se asocia con la obtención de peores resultados, lo que se pudo ver en un estudio que aplicó solo 1500 impulsos/sesión, obteniendo diferencias significativas con alta energía (37)

El primero que realizó una valoración (39) ya encontró resultados positivos a la semana de tratamiento utilizando baja energía y el que más tarde realizó una valoración (37) encontró diferencias significativas a los 12 meses tanto a baja como alta energía, tanto entre los grupos experimentales con el control como el de alta energía respecto al de baja, además de ser con el que menos sesiones encontró diferencias significativas (2 sesiones), a los 3 meses, aunque pudo ser antes al no realizar una valoración más temprana

Se encontraron diferencias significativas tanto con el menor intervalo de tiempo entre sesiones (44), 5 días de intervalo empleando baja energía, como con hasta 12-16 días de intervalo empleando alta y baja energía (37), pero no en el que caso de 1 mes de intervalo entre sesiones a baja energía (36).

Entre los 4 estudios que no encontraron diferencias significativas empleando baja energía, 2 artículos (35,36) no las encontraron ni a corto ni medio plazo, uno (42) no las encontró a medio y el último (43) no las encontró a largo plazo.

Es comprensible que uno de los estudios no encuentre diferencias significativas (43) por el mismo motivo que en el punto anterior,

En resumen, no se ha visto diferencias entre ondas de choque radiales o focales, las de media y alta energía reportan resultados positivos, aunque en las de baja energía los resultados son contradictorios. Hay estudios que encuentran diferencias significativas después de la primera semana y los resultados se pueden seguir viendo en el tiempo hasta 12 meses después del tratamiento, se han visto resultados positivos en un estudio con solo 2 sesiones.

Medición de la calcificación

De los 4 estudios (37–40) que hicieron una valoración del tamaño de la calcificación, todos obtuvieron resultados positivos en la reducción del tamaño en todas las mediciones que realizaron tras el tratamiento, a excepción de uno de ellos (37) que no encuentra diferencias significativas entre el grupo de baja energía y el control.

El primero que realizó una valoración (39) ya encontró resultados positivos a la semana de tratamiento y el que más tarde realizó la última valoración (37) también encontró diferencias significativas a los 12 meses, pero solo entre el grupo de alta energía respecto al de baja energía y control.

El que encontró diferencias significativas con menos sesiones fue el de alta energía (37) que las encontró en solo 2 sesiones.

Todos los de media (38,40) y de alta (37) obtuvieron diferencias significativas, mientras que de baja energía aparecen resultados contradictorios, solo uno de los dos que comparan baja energía (39) encontró diferencias significativas.

El único estudio que emplea ondas de choque radiales obtiene diferencias significativas

(39) en la reducción del tamaño de la calcificación y del resto de estudios realizados que usan ondas de choque focales todos obtienen diferencias significativas (37,38,40) pero en uno de ellos solo entre alta energía con baja y control (37), por lo que resulta más determinante para reducir el tamaño de la calcificación la densidad de energía que el tipo de ondas de choque, focales o radiales.

Es cierto que se ven los mejores resultados clínicos con la desaparición total o parcial de la calcificación. Sin embargo, en uno de los estudios (38) menciona que algunos de los que

mejoraron los síntomas del grupo experimental mantuvieron el mismo tamaño de la calcificación, por lo que no siempre se correlaciona el tamaño de la calcificación con los síntomas, lo que ya ha aparecido también en otros estudios (50–52). En otros estudios también se relaciona el tamaño de la calcificación con la desaparición de los síntomas clínico, pero, aun así, algunos de los pacientes que están en el grupo experimental que vio diferencias significativas mantuvieron el mismo tamaño de la calcificación (53).

En resumen, se ha visto diferencias significativas en el único estudio que hay de ondas de choque radiales y en las focales en todos menos en uno de baja energía, en los de baja energía los resultados son contradictorios, los de media y alta energía reportan resultados positivos. Hay estudios que encuentran diferencias significativas después de la primera semana y los resultados se pueden seguir viendo en el tiempo hasta 12 meses después del tratamiento, se han visto resultados positivos en un estudio con solo 2 sesiones. A pesar de todo esto, no siempre hay una correlación entre la reducción del tamaño de la calcificación y los síntomas.

Cegamiento de los sujetos

El cegamiento de todos estos estudios se ha llevado a cabo de una forma muy diversa y polémica.

En primer lugar, algunos de los estudios han empleado anestésicos en ambos grupos para cegar a los sujetos (35,40,41,43). Sin embargo, este resulta un método polémico ya que se ha visto en un estudio que la inyección de anestésico puede favorecer, hasta los 6 meses, la recuperación de los pacientes (54), pero este estudio, al no presentar un grupo control, los resultados pueden haberse debido al efecto del anestésico en sí, al efecto placebo o por simple regresión a la media. A pesar del uso del anestésico, en uno de los estudios (40) percibieron un aumento del dolor durante el tratamiento.

Entre los estudios de la revisión que usan anestésico, 2 de ellos no obtienen diferencia significativa (35,43), los cuales provienen de una misma muestra, y otros dos (40,41) en los que sí se obtienen diferencias significativas entre grupos.

En otro caso, al grupo control se le ha aplicado las ondas de choque a la mínima potencia, sin contacto, bloqueando las ondas de choque o con el dispositivo apagado, sin embargo, las ondas de choque son una técnica molesta y a veces dolorosa, lo que han cuantificado en 2 de los estudios (37,40), en uno de los cuales (40) perciben dolor a pesar de administrar un anestésico.

En estos 2 estudios los sujetos pueden haber recibido ondas de choque de baja, media y alta energía, por lo que el dolor o molestia pueden producirse con cualquier densidad de energía que se emplee y, por tanto, los sujetos no perciben de la misma forma la intervención que el control

por lo que puedo no ser un adecuado método de cegamiento si no se aplica ningún tipo de anestésico.

Esta forma de cegamiento en la que las sensaciones entre el grupo experimental y control no son las misma al no usar anestésico, es la que se ha aplicado en la mayoría de los estudios de la revisión (36–39,42,44), donde se han visto diferencias significativas en todos menos en 2 estudios (36,42).

Por este motivo, hubiera sido necesario y muy recomendable evaluar el dolor y las sensaciones de los sujetos durante el tratamiento y preguntarles al final de la intervención a que grupo creen que pertenecían y con ello poder asegurar si ha sido un buen método de cegamiento o haber utilizado un anestésico durante la aplicación del tratamiento con lo que hubieran tenido mayor validez interna.

Parámetros y dosificación de la intervención

La gran diversidad de los parámetros que se deben tener en cuenta y condicionan la respuesta terapéutica de esta técnica supone una gran complicación a la hora de establecer un protocolo de aplicación más eficaz.

Todos los estudios que emplearon media o alta energía obtuvieron mejoría significativa a diferencia de los de baja energía que obtuvieron resultados contradictorios entre los cuales no hay una gran diferencia en el resto de los parámetros que pueda explicar la obtención de un resultado u otro.

No parece determinante que se realicen un número menor de sesiones ya que 2 de los estudios (37,41) que realizaron el menor número de sesiones (2 sesiones) obtuvieron mejoría significativa del grupo/s experimental/es a los 3 meses y 6 semanas respectivamente, aunque pudo ser antes al no realizar una valoración más temprana. Esto ocurre también con el número de impulsos, en el estudio (38) que usó el menor número encontró diferencias significativas y, además, no hay mucha variabilidad en el número de impulsos que usan todos los estudios.

Respecto al intervalo entre sesiones, se encontraron diferencias significativas tanto en quienes dejaban un menor intervalo de tiempo entre sesiones (44), 5 días de intervalo empleando baja energía, como en aquellos que lo distanciaban hasta 12-16 días empleando alta y baja energía (37). Aun así, no fue el caso de 1 mes de intervalo entre sesiones a baja energía (36), lo que pudo haber condicionado los resultados de este estudio.

Según los datos obtenidos de esta revisión para la tendinopatía del manguito rotador podríamos utilizar ondas de choque focales o radiales, preferiblemente a media o alta energía con lo que se ha visto que es más probable obtener mejores resultados.

Podremos esperar resultados con solo 2 sesiones a intervalos como mínimo de 5 días, aunque podremos seguir dando más sesiones si los resultados no son los esperados. También deberemos adaptar el intervalo de sesiones al paciente, se han encontrados diferencias significativas entre 5 a 12-16 días de intervalo. El número máximo de sesiones que se dan en los estudios son 5, aunque no se han hecho estudios de los posibles beneficios o efectos adversos que pueden aparecer con mayor número de sesiones.

La aplicación de un menor número de impulsos no se asocia con la obtención de peores resultados, lo que se pudo ver en estudios que aplicaron solo 1500 o 1200 impulsos/sesión, obteniendo diferencias significativas con alta y media energía respectivamente (37,38).

Seguridad de la técnica

De todos los estudios solo 2 (35,43), con la misma muestra, no mencionan efectos adversos del tratamiento mientras que en el resto de los estudios especifican que no hubo efectos adversos graves y solo en algunos estudios se reportaron efectos secundarios leves como hematomas (39,40) o dolor durante o después del tratamiento (37,38,41).

Por tanto, se trata de una técnica que podemos aplicar de manera segura y de la que solo podemos esperar efectos adversos leves y ocasionales de pronta resolución.

Los resultados de esta revisión son compatibles y van en línea con los encontrados en otros estudios llevados a cabo con esta misma técnica en otras tendinopatías como las del miembro inferior (55), en el que se puede observar como también se consiguen efectos beneficiosos de esta técnica en la reducción del dolor y la mejora de la funcionalidad, se obtienen resultados positivos tanto de ondas de choque focales como radiales y específicamente mejores resultados empleando energías altas. Esto nos permite confirmar ciertos resultados y conclusiones provenientes de la presente revisión.

Esta revisión tiene como fortaleza que solo se incluyeron estudios que tuvieran grupo control y en los que las ondas de choque fueron aplicadas como único tratamiento, lo que aporta mayor homogeneidad y evita posibles sesgos a la hora de valorar la eficacia de las ondas de choque. Sin embargo, también hay ciertas limitaciones como la cantidad de los parámetros que existen y que, por tanto, deberemos tener en cuenta para el tratamiento, los cuales impiden establecer un protocolo de aplicación más eficaz de esta técnica. Otra dificultad es la discordancia en los resultados obtenidos de los estudios que no aseguran por completo la eficacia de la técnica, la comprobación tras la intervención de que ha sido un buen método de cegamiento de los sujetos y los tiempos de evaluación que no permiten conocer con exactitud cuando empiezan a aparecer los efectos de esta técnica.

Finalmente, tras la comprobación de los beneficios de estas técnicas y la ausencia de efectos adversos de gravedad que puedan surgir de su aplicación, se puede recomendar esta técnica como una posible opción de tratamiento para pacientes con tendinopatías del manguito rotador e incentivar a continuar investigando con artículos de calidad que comparen diversos parámetros para establecer un protocolo de tratamiento más eficaz o, al menos, poder proponer ciertas recomendaciones.

Hay pocos estudios de ondas de choque de media y alta energía por lo que también es necesario confirmar los resultados e intentar resolver la controversia en los estudios de baja energía, realizar valoraciones más tempranas que nos permita detectar cuándo empiezan a aparecer los efectos de este tratamiento y en los que se comparen otras variables como el número de sesiones o el intervalo entre ellas.

Conclusión

Las ondas de choque en tendinopatías del manguito rotador es un tratamiento que se ha demostrado eficaz en los estudios de media o alta energía y con controversia en los estudios de baja energía.

Se puede usar indistintamente tanto ondas de choque focales como radiales con como mínimo 1200-1500 impulsos/sesión, aunque la mayoría de estos estudios emplean unos 2000- 2500 impulsos/sesión.

Se han visto mejorías significativas con solo 2 sesiones, aunque se podrán dar más si no se obtienen los resultados esperados, en esta revisión se dan hasta 5 sesiones.

Las sesiones han de realizarse cada 5 días como mínimo, aunque deberemos adaptarlo a las particularidades del paciente, en la mayoría de los estudios emplean alrededor de una semana.

Se trata de una técnica segura que no reporta efectos adversos graves, solo efectos adversos de menor gravedad como hematomas o dolor durante o tras la aplicación del tratamiento. 

Anexos – Ondas de choque para el tratamiento de tendinopatías del manguito rotador. Revisión sistemática.pdf

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