Presentación de caso clínico y estadísticas en el servicio de emergencia del hospital “Manuel Ygnacio Monteros” IESS Loja.
RESUMEN
En pediatría la aspiración de un cuerpo extraño (CE) hacia la vía aérea es un accidente frecuente, especialmente entre los 18 meses y 3 años de edad, pudiendo presentarse como una emergencia, causando importante morbilidad y en ocasiones mortalidad, requiriendo por lo tanto diagnóstico y tratamiento precoz. El presente caso clínico se atendió y resolvió en el área de emergencia pediátrica del Hospital Manuel Ygnacio Monteros.
Dra. Cruz Sarmiento J.P 1; Dra. Cuenca Aguilar M.C 2 Md. Jara Jimbo M.I 3 Md. Delgado Ludeña A.G 4 Md. Aguilar Albito G.A5 Md. Ruilova Prieto J.D 6 Md. Yaguhana Guajala R.G 7
- Médico Pediatra. Tratante del Hospital “Manuel Ygnacio Monteros Loja”.
- Médico Pediatra. Tratante del Hospital “Manuel Ygnacio Monteros Loja”.
- Médico Residente del Hospital Clínica San Gregorio
- Médico Residente del Hospital “Manuel Ygnacio Monteros Loja”.
- Médico Analista de Proyectos de la Zonal de Salud – Distrito 07D07 Santa Rosa.
- Médico Residente del Hospital Clínica San Gregorio
- Médico Residente – Clínica San Pablo
Descripción del caso: Femenina de 2 años 3 meses de edad, referida de hospital de la provincia por cuadro de 2 días de evolución que inicia con atragantamiento mientras la paciente se encontraba jugando, se realiza transferencia a nuestra institución bajo diagnóstico presuntivo de Neumonía Complicada. A su ingreso paciente febril, hidratada, pálida, con signos de distrés respiratorio. Por la clínica de paciente se sospecha en aspiración de cuerpo extraño, lo que se confirma por hallazgo tomográfico en el que se evidencia cuerpo extraño a nivel de tráquea a la altura de la bifurcación bronquial. Se realiza broncoscopía + extracción de cuerpo extraño (maíz), procedimiento sin complicaciones. Paciente egresa en condición estable.
Discusión: La importancia de la revisión de este caso radica en establecer un diagnóstico precoz y un tratamiento inmediato, la anamnesis es fundamental ante la sospecha, los estudios de imagen son definitivos y la disponibilidad de personal médico especialista en neumología al momento de decidir la extracción del cuerpo extraño una vez establecido la presencia del mismo.
Palabras Clave: Cuerpo extraño en vía aérea, anamnesis, dificultad respiratoria, sibilancias, broncoscopia.
INTRODUCCIÓN
En un alto porcentaje de casos el niño se encuentra sólo en el momento de aspirar el cuerpo extraño, por esta razón se debe tener siempre presente este diagnóstico en un niño con dificultad respiratoria. A nivel mundial en Estados Unidos se evidenciaron 9.3911 aspiraciones de cuerpos extraños en 2016 con el 93,6 % de accidentes no intencionados, con un 72 % en niños menores de 6 años, con incidencia más alta en lactantes en un 85%. (Reyes, 2016)
En Ecuador en el año 2016 se presentó 336 casos de aspiración de cuerpos extraños en vía aérea digestiva, presentándose 159 casos en el sexo masculino y 177 en el femenino, teniendo una mayor morbilidad en usuarios menores de 5 años con 207 casos. El objeto aspirado más frecuente es de origen vegetal, como maní, almendras, porotos, trozos de fruta, maíz, arroz. También han sido descritos trozos de carne, botones, tapa de lápices, agujas, aros, tornillos, juguetes, alfileres, cáscara de huevo, trozos de globo, bolitas. De todos los accidentes mortales en niños menores de 4 años de edad el 7% son debidos a aspiración de cuerpo extraño. (Padilla, 2018)
El signo más frecuente es la tos persistente (90-95%), siendo poco específica. Menos frecuentes son fiebre (30%), dificultad respiratoria (15%), estridor (15%), disfonía (15%), hemoptisis y cianosis. En la auscultación el hallazgo más frecuente es la disminución localizada del murmullo pulmonar (65%), sibilancias (45%) y crepitaciones unilaterales (25%). (Maggiolio Julio, 2015) Aunque la exploración física tiene una alta especificidad, hasta un 10% de los casos es normal, por lo que se debe hacer una anamnesis detallada. (Korta, 2018)
Las pruebas complementarias deben conducir al diagnóstico y extracción precoz del cuerpo extraño con el objeto de evitar secuelas Se deben practicar estudios como radiografía (Rx) tórax, la que puede ser normal entre 12- 25% de los casos. Si la sospecha es alta se debe realizar una fibrobroncoscopia (FBC) con el fin de confirmar o descartar el diagnóstico, procedimiento considerado gold standard. (Cifuentes, 2011)
Cuando el cuerpo extraño se ubica en bronquios se debe proceder a su extracción mediante broncoscopía rígida, realizada por médicos con experiencia, por la dificultad técnica y el riesgo que implica, debido a que puede soltarse accidentalmente y penetrar en otro bronquio o producirse obstrucción aguda de la tráquea. (Reyes, 2016)
El pronóstico en general es bueno, incluso si el diagnóstico es tardío, cuando el cuerpo extraño es extraído completamente. La regresión de las atelectasias e incluso de algunas bronquiectasias es completa. La permanencia de un cuerpo extraño en bronquio por tiempo prolongado se relaciona con la presencia de sibilancias unilaterales, confundidas con síndrome bronquial obstructivo o asma bronquial, neumonías recurrentes y atelectasias persistentes y localizadas, que no ceden al tratamiento convencional y bronquiectasias de etiología desconocida. (Serrana, 2016)
La educación resulta fundamental en lo que se refiere a evitar que niños menores manipulen objetos pequeños, enseñar la realización de la maniobra de Heimlich a la población general, padres, cuidadores de niños, estudiantes de enfermería, medicina. Advertir en los envases de alimentos riesgosos (maní, porotos, caramelos, etc) y de juguetes de pequeño tamaño del riesgo de asfixia por aspiración.
CASO CLÍNICO
Paciente femenina de 2 años 3 meses de edad, esquema de vacunación completo para la edad, sin antecedentes patológicos de importancia.
referida de hospital de la provincia por cuadro de 2 días de evolución que inicia con atragantamiento mientras la paciente se encontraba jugando, madre induce el vómito y aparentemente se recupera de manera inmediata, permanece asintomática, en la noche inicia con cuadro de tos seca intensa y alza térmica, es llevada a subcentro de salud realizan nebulizaciones con Salbutamol y colocan hidrocortisona, posteriormente transferida a hospital de primer nivel ingresada en esta cada de salud bajo diagnóstico presuntivo de Neumonía Complicada con doble esquema antibiótico Ceftriaxone y Clindamicina, al no observar mejoría en su cuadro clínico deciden transferir a nuestra casa de salud.
A su ingreso paciente febril, hidratada, pálida, con signos de distrés respiratorio manifestados por taquipnea, retracciones supraesternales, subxifoideas, intercostales y subcostales moderadas, se escucha estridor laríngeo, frecuencia respiratoria: 35 rpm, frecuencia cardiaca: 124 lpm, temperatura: 39 C, saturación de oxígeno: 94% fiO2 27%, Score respiratorio de Downes: 4-5. A la auscultación pulmonar entrada de aire turbulenta sibilancias bilaterales, resto de examen físico sin novedad.
Por la clínica de paciente se sospecha en aspiración de cuerpo extraño, lo que se confirma por hallazgo tomográfico en el que se evidencia cuerpo extraño a nivel de tráquea a la altura de la bifurcación bronquial de 0.8 x 0.83 x 0.34 cm, densidad de 163 UH.
Paciente permanece hospitalizada por 7 días, completa esquema antibiótico con ceftriaxone y clindamicina y se decide el alta en condición estable.
FIGURA No 1 Cuerpo extraño a la altura de la bifurcación de la tráquea.
Paciente HMYM Loja: Se realiza broncoscopía + extracción de cuerpo extraño (maíz), procedimiento sin complicaciones.
FIGURA No 2. Cuerpo extraño (maíz) extraído por broncoscopía.
Paciente hospital “Manuel Ygnacio Monteros” (HMYM), Loja.
ESTADÍSTICAS DEL SERVICIO DE EMERGENCIA DEL HOSPITAL “MANUEL YGNACIO MONTEROS” IESS LOJA.
Tabla No 1: Cuerpos extraños servicio de Emergencia- Pediatría año 2016-2019
| CUERPO EXTRAÑO | CASOS | FRECUENCIA |
| MONEDAS | 34 | 54,8 |
| PILAS RELOJ | 6 | 9,7 |
| PIEDRAS | 2 | 3,1 |
| ARETES | 2 | 3,1 |
| ESPINA PESCADO | 2 | 3,1 |
| PITO | 1 | 1,6 |
| ESPUMA FLEX | 1 | 1,6 |
| ESPONJA | 1 | 1,6 |
| BOLA ACERO | 1 | 1,6 |
| VIDRIOS | 1 | 1,6 |
| PLÁSTICO | 1 | 1,6 |
| IMÁN | 1 | 1,6 |
| BOLA CRISTAL | 1 | 1,6 |
| ALFILER | 1 | 1,6 |
| SONAJERO | 1 | 1,6 |
| ALIMENTOS | 1 | 1,6 |
| PUNTA COMPAS | 1 | 1,6 |
| PILA LINTERNA | 1 | 1,6 |
| TORNILLO | 1 | 1,6 |
| OTROS | 2 | 3,1 |
| TOTAL | 62 | 100% |
Adaptado: Revisión de Historias Clínicas de la AS400
Fotografía 3. Cuerpo extraño (moneda).
Paciente HMYM Loja: En aproximadamente el 80% de las ocasiones el objeto es radiopaco, siendo las monedas el cuerpo extraño más frecuentemente ingerido.
Tabla No 2: Edad pediátrica: Cuerpos extraños en el servicio de Emergencia de Pediatría año 2016-2019
| EDAD | CASOS | FRECUENCIA |
| 0- 2 AÑOS | 13 | 20,3 |
| 3-5 AÑOS | 27 | 42,2 |
| 6-8 AÑOS | 14 | 21,9 |
| > 8 AÑOS | 8 | 12,5 |
| TOTAL | 62 | 100% |
Adaptado: Revisión de Historias Clínicas de la AS400
Dentro de la edad pediátrica la mayor incidencia se observa en niños menores de 5 años. La edad media según distintos autores y que coincide con nuestras estadísticas está alrededor de los 3 años.
Tabla No 3: UbicacióndeCuerpos extraños en el servicio de Emergencia de Pediatría año 2016-2019
| UBICACIÓN CUERPO EXTRAÑO | CASOS | FRECUENCIA |
| VÍA DIGESTIVA | 55 | 85,9 |
| NARIZ | 3 | 4,7 |
| VÍA RESPIRATORIA | 2 | 3,1 |
| OROFARINGE | 2 | 3,1 |
| TOTAL | 62 | 100% |
Adaptado: Revisión de Historias Clínicas de la AS400
En nuestro hospital IEES- Loja, los casos más frecuentes de cuerpos extraños han sido identificados de manera predominante en la vía digestiva.
Fotografía 4. Cuerpo extraño ubicado en el esófago.
Paciente hospital “Manuel Ygnacio Monteros” (HMYM), Loja: Un porcentaje considerable de cuerpos extraños (alrededor de 20%) queda alojado en el esófago, con el consiguiente riesgo de aspiración y perforación. Por este motivo se considera que estos objetos deben ser extraídos, en todos los casos, en menos de 24 horas tras su ingesta.
Fotografía 5. Cuerpo extraño ubicado en vía digestiva.
Paciente hospital “Manuel Ygnacio Monteros” (HMYM), Loja: En el momento del diagnóstico la mayoría de los objetos se encuentran en el estómago (60%). En niños mayores, objetos de menos de 2 cm de anchura y hasta 5 cm de longitud pasan el píloro sin problemas
DISCUSIÓN
Se pretende presentar los casos ocurridos en nuestro servicio, considerando que la aspiración de cuerpo extraño en el paciente pediátrico es una situación que puede acarrear graves consecuencias, representando en ocasiones una amenaza inmediata para la vida, estando asociada a una elevada morbimortalidad. La repercusión de un cuerpo extraño implantado en la vía aérea va a depender de su naturaleza, de su localización y del grado de obstrucción que origine. Amplias y exhaustivas revisiones publicadas, incluidas las de nuestro ámbito, muestran una mayor incidencia del problema en edades tempranas, generalmente por debajo de los 5 años y sobre todo en menores de 3 años, como hemos demostrado con los datos obtenidos.
Como en otros ámbitos de la Pediatría la prevención es un aspecto trascendental. Es preciso tomar medidas de prevención primaria y secundaria. Entre las primeras se incluye la educación en la población general y a los padres, cuidadores de guarderías y personal que se relaciona con los niños en particular. Es necesario transmitir la importancia del problema.
Dentro de lo que debe incluir la educación sanitaria es conveniente también enseñar e instruir a toda la población en las maniobras de desobstrucción de la vía aérea. Respecto a lo que debe incluir la prevención secundaria hay que hacer mención a la actuación que el médico pediatra debe realizar, fundamentalmente en lo que se refiere a un diagnóstico lo más precoz posible, en el caso presentado existió demora en el diagnóstico.
BIBLIOGRAFÍA
- Cifuentes, H. (2011). Cuerpo extraño en otras y múltiples partes de las vías respiratorias. Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica.
- Korta, J. (2018). Cuerpos extraños en la vía respiratoria/ Protocolos diagnóstico-terapéuticos de Urgencias Pediátricas SEUP-AEP. Sociedad Española de Pediatría.
- Maggiolio Julio, R. L. (2015). Cuerpo extraño en la via aérea en pediatría. Revista de Neumología Pediátrica, 106-110.
- Padilla, L. (2018). Proceso de atención de enfermería en paciente. Universidad Técnica de Machala.
- Reyes, Y. (2016). Cuerpos extraños en vías aéreas. Humana Crecimiento y Desarrollo Infantil, CUCS, Universidad de Guadalajara.
- Serrana, L. (2016). Aspiracion de cuerpos extraños en la emergencia del hospital pediátrico Handling. Archivos de Pediatria de Uruguay, 87.
- Martínez Nadal J, Figuerola Mulet J, Tomás Barberan M. Cuerpos extraños laringotraqueobronquiales en la infancia. En: Tomás M, Bernal M. Tratado de Otorrinolaringología Pediátrica. Girona: Ed. Gráficas Alzamora; 2000, p 433-436
- Sánchez Echániz, Pérez J, Mintegui S, Benito J, López-Álvarez P. Aspiración de cuerpo extraño en la infancia. An Esp Pediatr 1996; 45: 365-8
- Sánchez Solís de Queral M. Aspiración aguda y aspiración crónica. En: Cobos N, Pérez Yarza EG. Tratado de Neumología infantil. 2ª ed. Madrid: Ergon; 2009, p589-607
- Ramírez-Figueroa JL, gochicoarangel LG, ramírezsan Juan DH, Vargas MH. Foreign body removal by fiberoptic bronchoscopy in infants and children. Pediatr Pulmonol 2005; 40: 392-397 14. Swanson KL. Airway forign bodies: what´s new? Semin Respir Crit Care Med. Int Pulmonol 2004; 25: 405-11
- Swanson KL, Prakash UB, Midthun DE,Edell ES, Utz JP, mcdougall JC et al. Flexible bronchoscopic management of airway foreign bodies in children. Chest 2002; 121: 1695-700