Radiología simple en la enfermedad inflamatoria intestinal (IV). Obstrucción intestinal por cápsula Agile Patency

Resumen

La cápsula patency ha demostrado ser una buena alternativa para valorar la permeabilidad intestinal antes de la realización de estudios de cápsula endoscópica. La retención sintomática es una complicación rara del procedimiento que en la mayoría de los casos se puede resolver sin intervención quirúrgica ni endoscópica. Presentamos el caso de una paciente con sospecha de enfermedad de Crohn que presentó una obstrucción intestinal secundaria a la retención de la cápsula patency a nivel de una estenosis ileal.

Amaya Yetano Montori1, Óscar Nantes Castillejo2

1- Técnico superior en imagen para el diagnóstico (TSID). Complejo Hospitalario de Navarra. Pamplona.

2- MD, PhD. Unidad de Enfermedad Inflamatoria Intestinal. Servicio de Aparato Digestivo. Complejo Hospitalario de Navarra. Pamplona.

Índice

1.            RESUMEN

2.            PALABRAS CLAVE

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3.            INTRODUCCIÓN

4.            CASO CLÍNICO

5.            DISCUSIÓN

6.            FIGURAS

7.            BIBLIOGRAFÍA

Palabras clave

Enfermedad inflamatoria intestinal, Enfermedad de Crohn, cápsula endoscópica, cápsula patency, obstrucción de intestino delgado

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Introducción

La enfermedad de Crohn es un trastorno inflamatorio, crónico, de causa parcialmente conocida que puede afectar a cualquier parte del tracto gastrointestinal. El diagnóstico definitivo habitualmente requiere de la combinación de hallazgos clínicos, analíticos, endoscópicos, radiológicos e histológicos 1.

El intestino delgado se ve afectado en más del 50% de los pacientes con enfermedad de Crohn y esta era una región poco accesible a los estudios endoscópicos hasta la irrupción de la cápsula endoscópica (CE).

La cápsula endoscópica ofrece al gastroenterólogo la posibilidad de tener una visualización directa y completa de todo el tracto digestivo. Es un procedimiento ambulatorio, cómodo para los pacientes y que generalmente no requiere de una preparación especial 2.

Sin embargo, una de las complicaciones que pueden darse en la enfermedad de Crohn son las estenosis del intestino y de ellas se deriva el riesgo de obstrucción intestinal durante la exploración con cápsula endoscópica. Por este motivo, si se sospecha una estenosis, debe descartarse mediante una prueba radiológica o mediante la utilización de la cápsula degradable patency antes de realizar el procedimiento 3.

Caso clínico

Mujer de 75 años, sin antecedentes de interés, seguida de manera ambulatoria en la consulta de Digestivo por un cuadro de ileitis. Se realizaron estudios analíticos y cultivos, sin aislamiento microbiológico, y una colonoscopia con hallazgos que sugerían una enfermedad de Crohn: inflamación del íleon terminal a 5 cms de la válvula ileocecal, siendo las biopsias inespecíficas. Se decidió completar el estudio con una cápsula endoscópica para valorar el resto del intestino delgado y previamente se solicitó un estudio de permeabilidad intestinal con cápsula patency.

La paciente ingresó a las 8 horas de la ingestión de la cápsula con un cuadro de dolor e hinchazón abdominal, acompañado de náuseas y vómitos. Presentaba distensión, dolor a la palpación abdominal y peristaltismo escaso, con ruidos metálicos. El resto de la exploración era normal.

Se realizó una analítica que mostró leucocitosis (13000 leucocitos/mm3) como único hallazgo relevante y una radiografía simple de abdomen (figura 1) en la que se observaba  dilatación de asas de intestino delgado con niveles hidroaéreos y la cápsula patency retenida a nivel de fosa ilíaca derecha, probablemente en el íleon terminal.

Se instauró dieta absoluta, fluidoterapia y analgesia iv. A las 48 horas persistía el cuadro, con escasa tolerancia a líquidos y en el control radiológico (figura 2) se observaba la cápsula todavía intacta en el mismo lugar. Se pautó tratamiento con lactasa y budesonida vía oral. La paciente evolucionó favorablemente, con buena tolerancia a la ingesta a partir del 5º día, objetivándose en la seriación radiológica inicialmente la movilización retrógrada de la cápsula (figura 3) y finalmente su disolución, permaneciendo únicamente el radiotrazador a nivel de fosa iliaca derecha (FID) en la radiografía realizada a los 5 días (figura 4).

Discusión

En los últimos años las exploraciones con cápsula endoscópica se han convertido en una pieza fundamental en el diagnóstico y en el seguimiento de muchos pacientes con enfermedad de Crohn 4. De hecho, se recomienda como la primera exploración a realizar en el estudio diagnóstico tras una ileocolonoscopia negativa en ausencia de síntomas obstructivos o estenosis conocida 3. Es en este escenario, en el estudio de la permeabilidad intestinal, en la exclusión de estenosis, donde la cápsula patency (CP) ha demostrado su utilidad.

La cápsula patency es un dispositivo con la misma forma y dimensiones que la cápsula endoscópica (11.4 x 16.4 mm). El cilindro con paredes de celofán contiene una pequeña barrita (3 x 13 mm) detectable por radiofrecuencia y una mezcla de lactosa y bario, siendo por lo tanto visible mediante una radiografía simple, que añade la ventaja de localizar el lugar de la retención de la cápsula en caso de producirse. En uno de los polos (1ª generación) o en los dos (2ª generación, Agile patency) la cápsula posee unos tapones huecos que permiten el paso del fluido intestinal que conduce a la disolución de la lactosa en un tiempo predefinido (a partir de 40 horas para las de 1ª generación y de 30 horas para la Agile patency) 5, 6.

La utilización de la cápsula patency reduce significativamente el riesgo de obstrucción de la cápsula endoscópica con un porcentaje bajo de complicaciones. Entre las complicaciones destaca la retención sintomática (1.2% en las series más recientes), que generalmente se manifiesta como dolor abdominal y de forma más rara como obstrucción intestinal. Habitualmente se resuelven espontáneamente o con corticoides y excepcionalmente requieren tratamiento quirúrgico o endoscópico 6, 7.

La explicación más probable para las complicaciones de la cápsula patency es la impactación de la misma en un segmento estenosado del intestino, que conlleva un menor contacto con las secreciones intestinales y retrasa su disolución. Nuestra paciente tenía una afectación inflamatoria a nivel de íleon terminal, evidenciada previamente por endoscopia, y fue aproximadamente a dicho nivel donde se visualizaba la cápsula en la radiografía simple de abdomen cuando la paciente acudió a urgencias.

La capsula Agile patency fue diseñada para minimizar estas complicaciones de la cápsula patency al permitir un mayor contacto con las secreciones intestinales, por ambos polos, evitando la posibilidad de que una impactación con extremo degradable apuntando hacia la estenosis que evitara la disolución de la cápsula. Además otro factor que podría jugar un papel en esta disolución más lenta es el hecho de que la concentración de lactasa, enzima producido principalmente en el yeyuno, es menor a nivel del íleon 8.

En nuestro caso después de 48 horas con la cápsula intacta en la misma posición decidimos administrar lactasa vía oral para contribuir a su disolución y budesonida para reducir la inflamación-estenosis intestinal consiguiendo la resolución del cuadro obstructivo.

Figura 1. Radiografía simple de abdomen en decúbito y bipedestación al ingreso que muestran asas de intestino delgado dilatadas con niveles hidroaéreos y la cápsula patency a nivel de fosa ilíaca derecha.

Figura 2. Radiografía simple de abdomen en decúbito a las 48 horas en la que se observa la cápsula íntegra en el mismo lugar.

Figura 3. Radiografía simple de abdomen en decúbito a las 72 horas en la que se visualizan asas de intestino delgado dilatadas y la cápsula a nivel de la pelvis, que se ha movilizado retrógradamente.

Figura 4. Radiografía simple de abdomen en decúbito al 5º día que muestra gas en intestino delgado y colon y el emisor de radiofrecuencia en fosa iliaca derecha, una vez degradada la cápsula.

Anexos – Radiología simple en la enfermedad inflamatoria intestinal (iv). Cápsula Agile Patency

Bibliografía

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2.            Bahar R1, Gupta A2, Mann SK3. Clear Liquids versus Polyethylene Glycol Preparation for Video Capsule Endoscopy of the Small Bowel: A Randomized Controlled Trial. Digestion. 2018; 13: 1-6.

3.            Annese V, Daperno M, Rutter MD, Amiot A, Bossuyt P, East J et al. European Crohn’s and Colitis Organisation. European evidence based consensus for endoscopy in inflammatory bowel disease. J Crohns Colitis. 2013; 7 (12): 982-1018.

4.            Goran L, Negreanu AM, Stemate A, Negreanu L. Capsule endoscopy: Current status and role in Crohn’s disease. World J Gastrointest Endosc. 2018 Sep 16; 10 (9): 184-192.

5.            Caunedo Álvarez A, Romero Vázquez J, Herrerías Gutiérrez JM. Patency and Agile capsules. World J Gastroenterol 2008; 14: 5269-73.

6.            Kopilov U, Nemeth A, Cebrián A, et al. Symptomatic retention of the patency capsule: A multicenter real life case series. Endosc Int Open 2016; 4: E964-9.

7.            Juan Egea Valenzuela, Esther Estrella Díez y Fernando Alberca de las Parras. Retención sintomática de cápsula degradable Agile®. Rev Esp Enferm Dig 2017; 109 (6): 480.8.            Gay G, Delvaux M, Laurent V, Reibel N, Regent D, Grosdidier G, Roche JF. Temporary intestinal occlusion induced by a «patency capsule» in a patient with Crohn’s disease. Endoscopy 2005; 37: 174-177.