Obstrucción congénita del conducto nasolagrimal (OCNL) Diagnóstico y tratamiento

Incluido en la revista Ocronos. Vol. V. Nº 9–Septiembre 2022. Pág. Inicial: Vol. V; nº9: 88

Autor principal (primer firmante): Olalla Rodríguez Lemos

Fecha recepción: 12 de agosto, 2022

Fecha aceptación: 9 septiembre, 2022

Ref.: Ocronos. 2022;5(9) 88

Autores:

  1. Olalla Rodríguez Lemos. Enfermera.
  2. María José Lorenzo Franco. Enfermera.
  3. María Luz Gómez Álvarez. Enfermera.
  4. Paula de Castro Rodríguez. Enfermera.
  5. María Begoña Costas Pequeño. TCAE.
  6. Iria López Figueras. Enfermera.

Resumen

Con este artículo queremos explicar en qué consiste la obstrucción congénita del conducto nasolagrimal, su diagnóstico y como abordar, según evolución del cuadro, su tratamiento.

Palabras clave: Epífora, Lagrimeo, Obstrucción conducto nasolagrimal, OCNL.

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Introducción

El lagrimeo es un motivo frecuente de consulta en oftalmología pediátrica.

Las consultas urgentes se disparan cuando el cuadro se manifiesta con exudado matutino que imposibilita la apertura ocular, o cuando ocurre una modificación en el color y la consistencia de la lágrima, ya que puede cursar con patología ocular asociada.

Este lagrimeo o epífora se puede deber a un exceso de producción de lágrimas o a una obstrucción en el sistema de drenaje nasolagrimal.

Esta obstrucción puede ser congénita o adquirida.

Una causa de obstrucción congénita es el desarrollo insuficiente de cualquier parte de los conductos naso lagrimales.

La obstrucción congénita del conducto nasolagrimal (OCNL) es la causa más frecuente de lagrimeo y aparece en un 6% de los recién nacidos.

Su fisiopatología se basa en la existencia de una membrana que obstruye la válvula de Hasner, al final del conducto nasolagrimal. Un bloqueo aquí o a cualquier nivel del sistema de drenaje lagrimal causará una acumulación de lágrimas en el ojo. La sobreinfección de las lágrimas estancadas y de la secreción mucosa podrá causar patología ocular.

Objetivo

Creación de un esquema rápido y sencillo de consulta, protocolizar el diagnóstico y tratamiento de la obstrucción congénita del conducto nasolagrimal (OCNL), diferenciación las distintas fases de evolución y tratamiento a llevar a cabo en cada caso.

Diagnóstico

El diagnóstico de esta entidad es fundamentalmente clínico y los síntomas principales son:

  • Epífora
  • Secreción
  • Aumento del menisco lagrimal

Todos ellos en ausencia de infección de vías respiratorias.

Para la confirmación del diagnóstico se realiza la instilación de fluoresceína sódica al 2% en fondo de saco de ambos ojos y a los 5 minutos se observa la eliminación de ésta del menisco lagrimal, así como el paso o no a la fosa nasal.

Sin embargo, ante un niño con epífora siempre debemos realizar el diagnóstico diferencial con la obstrucción del punto lagrimal, patología corneal, conjuntivitis, triquiasis, alteraciones metabólicas y glaucoma congénito.

El 96% de los casos de obstrucción congénita del conducto nasolagrimal se resuelven de forma espontánea antes de los primeros 12 meses de vida, únicamente con tratamiento conservador.

Los casos bilaterales tienen un porcentaje de resolución algo menor, debido a que podrían estar producidos por mecanismos más complejos que las unilaterales. De todas formas, cuando se ha resuelto la enfermedad en uno de los ojos se recomienda esperar entre 2 o 3 meses, ya que la resolución en el ojo contralateral se produce con frecuencia.

Por otro lado, se ha observado el 10% de los niños con una OCNL padecen una anisometropía capaz de desarrollar una ambliopía, que normalmente ocurre en el ojo de la obstrucción, que suele ser más hipermétrope.

Por tanto, se recomienda hacer una revisión con refracción bajo cicloplejia a todos los niños con OCNL a los 3 o 4 años.

Tratamiento

Conservador

Debido a la elevada tasa de resolución espontánea de la obstrucción congénita del conducto nasolagrimal (OCNL), durante el primer año el tratamiento será conservador, basado en las siguientes medidas:

  • Higiene palpebral con limpieza de secreciones
  • Antibiótico tópico sólo si signos de infección
  • “Maniobra de Crigler” o masaje lagrimal: se realiza ejerciendo presión digital firme durante 10 segundos seguidos o interrumpidos sobre la zona del saco lagrimal. Es necesario blanquear la piel de esa zona con la presión. Debe realizarse de 3 a 4 veces al día.

Sondaje lagrimal

Será el tratamiento de elección ante una OCNL que no se ha resuelto durante los primeros 12 meses de vida o si existen complicaciones asociadas, aunque ocurran antes de cumplir el primer año. Las complicaciones que obligan al sondaje precoz son las dacriocistitis, las celulitis o el dacriocele (obstrucción congénita de la válvula de Rosenmuller con distensión del saco que puede provocar dacriocistitis, celulitis o incluso diseminación de la infección a otros tejidos).

Se realizará bajo anestesia general. Se dilata el punto lagrimal (superior, inferior o ambos) para introducir una sonda de Bowman de forma vertical, se tracciona la piel del párpado inferior hacia fuera, se avanza la sonda hasta tocar el hueso, se relaja la tracción de la piel y la sonda se gira 90º, para introducirse por el conducto nasolagrimal de forma inferior, posterior y lateral.

Tras la realización del sondaje, se comprobará la permeabilidad de la vía lagrimal mediante la irrigación a través del punto lagrimal de fluoresceína diluida (con jeringa y cánula recta) para valorar si existe o no paso a la fosa nasal.

La técnica más frecuente es la que se realiza con una sonda de Bowman recta. Pero también se puede realizar con una sonda asociada a una guía blanda, con una sonda de Bowman manualmente doblada 15º (simulando el trayecto de la vía lagrimal) o bien guiado por endoscopia.

Estas 3 últimas técnicas puede que consigan un porcentaje mayor de éxitos ya que no son procedimientos a “ciegas” como el sondaje convencional. Por tanto, podrían reservarse en casos con sondajes previos fallidos o en niños mayores donde las obstrucciones pueden aparecer a diferentes niveles con respecto al niño pequeño.

Tras el sondaje se pautarán antibióticos y corticoides tópicos cada 8 horas durante una semana y se controlará al paciente un mes después del sondaje.

El éxito funcional del sondaje lagrimal está entre un 78 y un 100% en niños menores de 3 años, disminuyendo de forma muy importante a partir de esta edad.

El sondaje lagrimal puede repetirse por segunda vez si la obstrucción no se ha solucionado, siempre con un mes al menos de diferencia entre ambos sondajes. El éxito del 2º sondaje es mucho menor que el del primero, siendo de un 56% aproximadamente en niños menores de 20-24 meses, disminuyendo mucho a partir de esta edad.

La realización de un 3º sondaje presenta una elevada tasa de fracaso y debido a la existencia de otras técnicas con mejores resultados, actualmente no está recomendado.

Las principales complicaciones del sondaje lagrimal son la creación de falsas vías y la lesión epitelial al paso de la sonda. Cuando se producen sangrados (20%) la tasa de éxitos disminuye.

Intubación

Cuando persiste la sintomatología tras el sondaje lagrimal existen varias opciones.

La primera es la intubación lagrimal mono o bicanalicular. Aunque los resultados parecen similares, quizá la bicanalicular sea más adecuada para niños mayores.

  • Bicanalicular

Se realiza bajo anestesia general. Para la intubación bicanalicular, tras sondaje con sonda de Bowman, se introduce una sonda de Crawford de la misma manera por el CNL. Este procedimiento se realiza por el punto lagrimal superior y por el inferior. Esta sonda lleva el tubo de silicona insertado en su extremo. Con un gancho de Crawford se retoma la sonda en la fosa nasal y se extrae por la nariz, quedando los tubos de silicona en su posición desde el punto lagrimal. Los tubos se suturan entre sí y a la pared lateral de la fosa nasal.

Se pautarán antibióticos tópicos durante una semana y el paciente será controlado al mes, a los 3 meses y a los 6 meses tras el procedimiento.

Posteriormente se realizará la extracción de los tubos entre los 3 y los 6 meses post intubación o en niños menores de 24 meses a partir de las 6 semanas, bajo sedación o anestesia general.

El porcentaje de éxito general es de un 62 a un 100%, disminuyendo con la edad:

De 12 a 24 meses: 92% éxito
De 25 a 36 meses: 90% éxito
De 37 a 48 meses: 70% éxito

Las complicaciones principales son el sangrado de la mucosa nasal intraoperatorio y la dificultad para coger el tubo en la nariz porque se haya desplazado de la sonda.

  • Monocanalicular

Se realiza bajo anestesia general. Previo sondaje con sonda de Bowman, se introduce una sonda que sirve de guía y que en su extremo lleva asociado el tubo de silicona. Para el MONOKA la sonda será extraída por la nariz, mientras que para el MASTERKA será extraída a través del punto lagrimal, quedando el tubo de silicona posicionado en la vía lagrimal. No son necesarias las suturas a fosa nasal, solo es preciso que el extremo proximal quede correctamente insertado dentro del punto lagrimal.

Los tubos se extraerán de la misma manera que con la bicanalicular pero al no ir suturados, podrá realizarse sin sedación.

Dilatación con catéter balón o dacrioplastia con balón

Cuando el sondaje lagrimal ha fallado y los síntomas persisten, la otra opción a la intubación es la dacrioplastia con balón.

Se realizará bajo anestesia general y previo sondaje convencional se introduce en el conducto nasolagrimal una guía con un balón desinflado, que se inflará con aire o con líquido para dilatar las regiones estenosadas de la vía lagrimal.

El porcentaje de éxito del balón es muy similar al de la intubación, aunque quizá funcione mejor en niños mayores de 36 meses y con obstrucciones complejas o vías lagrimales estrechas, mientras que la intubación sería más adecuada para niños a partir de 24 meses y con obstrucciones altas.

El catéter balón tiene un coste económico mayor que la intubación, pero la intubación precisa una segunda intervención para la extracción de los tubos (sobre todo la bicanalicular).

Dacriocistorrinostomía (DCR)

Cuando el resto de las técnicas han fallado se realizará dacriocistorrinostomía.

Suele indicarse a partir de los 4 o 5 años, momento en el cual se ha completado la formación ósea. Si el riesgo de complicaciones es elevado y ya han fracasado el resto de las intervenciones puede realizarse antes.

Esta técnica se basa en crear una anastomosis entre el saco lagrimal y la mucosa nasal. Puede realizarse mediante abordaje externo o interno (endonasal o endoscópica) y en niños la tasa de éxito parece similar entre ambas técnicas.

Conclusiones

La obstrucción nasolagrimal puede ser congénita o adquirida. Una causa de obstrucción congénita es el desarrollo insuficiente de cualquier parte de los conductos naso lagrimales, por ello la importancia de un correcto diagnóstico y tratamiento a edades tempranas.

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