Ocronos – Editorial Científico-Técnica

Impacto de la obesidad en la patogenia de la gonartrosis y en la artroplastia total de rodilla: revisión bibliográfica

obesidad-gonartrosis

Incluido en la revista Ocronos. Vol. III. Nº 5 – Septiembre 2020. Pág. Inicial: Vol. III;nº5:604

Autor principal (primer firmante): Laura Pagés Lanau

Fecha recepción: 24 de agosto, 2020

Fecha aceptación: 13 de septiembre, 2020

Ref.: Ocronos. 2020;3(5):604

Autores:

Pagés Lanau, Laura 1, Parra Soto, Carlos 2, Miñana Barrios, Marta 3, Jiménez Salas, Berta 4, Gran Ubeira, Néstor 5, Ruiz Frontera, Miguel 6.

  1. Enfermera Bloque Quirúrgico. Hospital Miguel Servet de Zaragoza (Aragón). España.
  2. Facultativo especialista de área de Medicina Física y Rehabilitación. Hospital Reina Sofía de Tudela (Navarra). España.
  3. Facultativo especialista de área de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Reina Sofía de Tudela (Navarra). España.
  4. Facultativo especialista de área de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital San Jorge de Huesca (Aragón). España.
  5. Facultativo especialista de área de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Reina Sofía de Tudela (Navarra). España.
  6. Facultativo especialista de área de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Clínico Lozano Blesa de Zaragoza (Aragón). España.

Resumen

La obesidad es una enfermedad metabólica que, por su elevada prevalencia y una incidencia en constante aumento, es considerada en las últimas décadas como una epidemia mundial que afecta, sobre todo, a los países desarrollados. Por sus características, tiene una repercusión negativa en la funcionalidad musculoesquelética, constituyendo un factor de riesgo de gran magnitud concretamente en las patologías osteoarticulares. La artrosis es uno de los trastornos degenerativos musculoesqueléticos más prevalente, y la rodilla es la articulación más afectada por esta patología siendo especialmente sensible al aumento de la carga. En la presente revisión bibliográfica se pretende evidenciar la gran importancia de la obesidad en la progresión degenerativa y en los síntomas que produce la artrosis.

La búsqueda se enfoca en los métodos no quirúrgicos que mejores resultados han tenido antes de indicar la artroplastia total de rodilla. El control del peso mediante dieta y ejercicio físico, y el fortalecimiento de la musculatura que moviliza la rodilla, son los pilares fundamentales de esta línea de tratamiento, y también se han descrito como medidas beneficiosas para la recuperación postoperatoria y el mantenimiento funcional favorable de la artroplastia total de rodilla.

Palabras clave: “artroplastia total de rodilla”, “gonartrosis”, “obesidad”, “sobrepeso”, “dolor”, “tratamiento conservador”.

Introducción

En las articulaciones, el paso del tiempo conduce a una reducción paulatina de líquido sinovial y a un proceso degenerativo del cartílago. Estos hallazgos provocan que las superficies osteoarticulares entren en contacto directo, causando irregularidades y una progresiva pérdida de cartílago articular conocida como artrosis. La clínica principal se caracteriza por dolor, rigidez, inflamación y deformación, y todo ello produce la disfuncionalidad articular característica de la artrosis 1.

La media de edad a la cual se diagnostica esta enfermedad se sitúa alrededor de los 55 años, y la articulación más comúnmente afectada es la rodilla. Este deterioro musculoesquelético constituye una de las patologías invalidantes más prevalente a nivel mundial, siendo la edad avanzada, el sedentarismo y la obesidad, las características más frecuentes de la población que la presenta. 2,3 Numerosos estudios apuntan al sobrepeso como uno de los factores de riesgo más importantes en la patogenia y progresión de la artrosis de rodilla, mostrando la relación directa que se encuentra entre el índice de masa corporal y la prevalencia de esta patología degenerativa. 4

La artroplastia total de rodilla es el tratamiento quirúrgico de elección en los estadíos más avanzados de esta enfermedad. Con el llamativo aumento de la obesidad en los últimos 30 años, el número de artroplastias de rodilla se ha incrementado considerablemente, y muchos estudios han demostrado que los pacientes que padecen obesidad, requieren una artroplastia de rodilla a una edad mucho más temprana de lo normal. 4,5 El deterioro que sufren los componentes protésicos a través del tiempo hace que de forma sistemática, esta intervención se intente retrasar hasta que sea la única alternativa terapéutica posible 6,7.

Por esta razón, las recomendaciones generales inicialmente están orientadas a un manejo no farmacológico y no quirúrgico de los signos y síntomas 8. La pérdida de peso y el ejercicio físico se encuentran en la primera línea terapéutica para mejorarlos 9,10, y, en el caso de pacientes ya sometidos a una artroplastia de rodilla, los objetivos de estas intervenciones buscan una recuperación postoperatoria más rápida y el aumento de la probabilidad de un buen resultado 11.

Objetivos

General

Revisar la bibliografía relacionada con las complicaciones de la cirugía ortopédica de rodilla y los factores que empeoran la clínica de la gonartrosis.

Específicos

Material y métodos

Se realizó una búsqueda bibliográfica en las bases de datos Scopus, Medline y Cinahl Plus, siendo PubMed y UpToDate los sistemas de búsqueda mayormente empleados. La terminología libre más utilizada fue: “total knee arthroplasty”, “osteoarthritis”, “obesity”, “weight loss”, “knee pain”, “non-surgical interventions”, y fue combinada mediante los operadores booleanos AND y OR como estrategia de búsqueda. Se hizo uso también de la herramienta de artículos sugeridos mostrada por el tesauro empleado.

Los criterios de inclusión para las publicaciones seleccionadas se basaron en el grado de evidencia, excluyendo opiniones de autor, comentarios y cartas al director. Se acotó el idioma al inglés y español en el rango temporal de publicación de 2005 a 2020.

Resultados

En una primera búsqueda, se seleccionó un total de 38 artículos, de los cuales se excluyeron 7 por no cumplir con los criterios establecidos o por tratar temas específicos que quedaban fuera del enfoque de la revisión bibliográfica que se quería realizar. Finalmente fueron 31 los empleados para elaborar la revisión definitiva. Todos ellos en lengua inglesa y con fechas de publicación comprendidas entre el año 2005 y el 2019.

De los 25 estudios que relacionaron la obesidad con la patogenia de la artrosis de rodilla, todos mostraron que la pérdida de peso retrasa la progresión degenerativa del cartílago. El ejercicio físico y el fortalecimiento de las estructuras musculoesqueléticas que movilizan la articulación se mostraban en los 25 artículos como intervenciones favorables en el rango de flexo-extensión y en la reducción del dolor. Sin embargo, la influencia de la pérdida de peso sobre la mejoría del dolor fue cuestionada en 3 de estos.

Las complicaciones quirúrgicas que implica un índice de masa corporal (IMC) elevado en la realización de una artroplastia total de rodilla se encontraron en 28 artículos, siendo las dificultades técnicas de la cirugía, el alargamiento del ingreso postoperatorio y las cirugías de revisión por infección o desajustes en los componentes protésicos las más frecuentes.

La calidad muscular del miembro inferior fue señalado con un papel fundamental en la mejora de síntomas de la gonartrosis y en la recuperación postoperatoria de la artroplastia de rodilla en 7 artículos, de los cuales 3 defendían la importancia de una dieta equilibrada y rica en proteínas para mejorar el tono muscular del cuádriceps, y 4 estudios observacionales llevaban a cabo ejercicios de fortalecimiento de este con resultados favorables en la funcionalidad articular y el dolor.

Fueron 2 los artículos que contenían referencias sobre la cirugía bariátrica como opción a valorar con el área de Cirugía General, de manera previa a la cirugía protésica de rodilla.

Discusión

La composición corporal más común entre los pacientes que sufren artrosis de rodilla suele presentar una relación desproporcionada entre peso y altura, que habitualmente es consecuencia de patrones dietéticos incompletos, desequilibrados, y de unos niveles bajos de actividad física. 2 Por cada kg de peso, la presión en la articulación de la rodilla aumenta 4 veces. 8 En los grados de obesidad más elevados, la artrosis de las articulaciones que más peso soportan es una de las comorbilidades más comunes.

En la obesidad de grado III (>= 40kg/m²), el riesgo de requerir una artroplastia de rodilla es 32 veces mayor que en individuos con normopeso. En EEUU, entre el año 2002 y el 2009, el número de artroplastias de rodilla que se realizó en pacientes con un índice de masa corporal (IMC) mayor o igual a 30kg/m² aumentó del 11% al 20%, incluyendo las cirugías de revisión que se realizaron por las complicaciones desarrolladas debido a esta condición física 12.

Además del impacto clínicamente significativo de la obesidad en la patogenia y progresión de la gonartrosis, no hay que olvidar que habitualmente, esta enfermedad metabólica cursa con otras alteraciones asociadas como diabetes mellitus, afecciones cardiovasculares y problemas respiratorios, que constituyen un riesgo de gran magnitud intraquirúrgico y postquirúrgico 12,13.

Entre las dificultades técnicas en el proceso quirúrgico se encuentra en primer lugar la movilización en la colocación del paciente en la mesa quirúrgica, que es notablemente más costosa que en un paciente con normopeso. 14 Por otro lado, en relación al exceso de tejido en la zona a operar, Martin JR y col. exponen en su estudio que un miembro inferior con un perímetro suprapatelar mayor de 55cm, aumenta el tiempo de isquemia, dificulta la subluxación o eversión de la rótula y consecuentemente aumenta el tiempo quirúrgico total 13. En cuanto a la alineación de la articulación, el exceso de tejido adiposo dificulta la localización de los puntos óseos, limita la visualización y disminuye el ángulo de flexión, lo que aboca en muchas ocasiones a tener que realizar el procedimiento mediante navegación 15.

A nivel anestésico, tanto la permeabilidad de la vía aérea como la mecánica pulmonar de estos pacientes es habitualmente problemática. A fin de evitar los riesgos que pueda generar la anestesia general, la técnica anestésica alternativa es el bloqueo regional y/o espinal, procedimientos que también adquieren una complejidad añadida cuando hay exceso de tejido 6.

Gran parte de la literatura científica sugiere que la obesidad está asociada a un aumento de las complicaciones postoperatorias. 13 Al contrario de lo que puede parecer, las personas que padecen obesidad o sobrepeso suelen tener un estado nutricional desfavorable, y esto se traduce en un aumento de la probabilidad de desarrollo de complicaciones como infecciones, retraso de la cicatrización, menor durabilidad de los componentes protésicos, prolongación del ingreso hospitalario y mayor probabilidad de mortalidad. 14

Desde la perspectiva biomecánica, un elevado IMC incrementa proporcionalmente el estrés transmitido al eje mecánico, dando lugar en algunos casos, como describen Abdel MP y col., al aflojamiento del componente tibial. 17 En el estudio de Watts CD y col. la tasa de supervivencia de los implantes era significativamente menor a los 10 años en la cohorte de pacientes obesos (81%) frente a la de pacientes con normopeso (93%).18

Por otro lado se encuentra la tasa de infección. El exceso de tejido adiposo entre la piel y el mecanismo flexo-extensor, produce una acumulación de líquido en este espacio que puede complicar el proceso de curación, dando lugar a cicatrices anómalas o poco estéticas, y a infecciones de la herida quirúrgica. En algunos estudios también se evidencia una tendencia estadísticamente mayor de cirugías de revisión en pacientes obesos por infección periprotésica, pero no está claro que la obesidad sea causa suficiente en la presencia de infecciones relacionadas con la cirugía.

La elevada tasa de infección en pacientes obesos podría deberse a la exposición repetida a cirugías de revisión por diferentes motivos a las que este tipo de pacientes suele ser sometido, que conllevan un riesgo inherente de desarrollar infecciones. 13,18 Otros autores que cuestionan que la obesidad por sí sola conlleve un mayor riesgo de infecciones, atribuyen esta probabilidad a un estado nutricional deficiente, dando especial importancia a patrones bioquímicos como niveles de albúmina disminuidos. 19-22

La presencia de complicaciones supone un aumento de costes a nivel de salud y recursos. En relación a las derivadas de la obesidad, Kremers HM y col., afirman que a partir de un índice de masa corporal (IMC) de 30kg/m², por cada 5kg/m² añadidos hay un coste extra de hospitalización de entre 250 y 300 dólares, que se aproxima a los 650 dólares cuando se trata de una cirugía de revisión de artroplastia total de rodilla. 23 Por ello, otros autores consideran que una adecuada preparación física del paciente que va a ser sometido a cirugía protésica de rodilla tanto en el período pre como en el post-operatorio, es esencial en la aceleración de la recuperación general, con la reducción de costes que esto implica. 11,24

Estudios previos exponen que un elevado IMC y una masa muscular que tiende a la hipotrofia, están directamente relacionados con la incidencia y progresión de la gonartrosis, lo que no ocurría necesariamente con la artrosis de cadera, debido a la alta sensibilidad de la rodilla ante la obesidad en su mecanismo articular y alineamiento. 2 Las estimaciones actuales indican que debe haber alrededor de un 10% de reducción de peso corporal para demostrar efectos clínicamente significativos tanto en el dolor como en la funcionalidad articular. Li JS y col. también coinciden en que la pérdida de peso mejora la movilidad articular, pero cuestionan que así sea con el dolor. 25 DeClaire JH y col., en su caso clínico abogaron por una intervención no quirúrgica que incluía, entre otras líneas, un programa dietético y una modificación de la actividad enfocada en el aumento de la fuerza y la flexibilidad del miembro inferior. Tras 14 meses, el índice de masa corporal (IMC) cayó 3 puntos y el perímetro de la cintura se redujo 4cm. A nivel sintomático estos hallazgos se reprodujeron en una mejoría del dolor, de la inflamación, se amplió el ángulo de movilidad, y hubo un aumento de la circunferencia suprapatelar en relación al peso, justificada por la ganancia de masa muscular del cuádriceps. 26

La hipotonía del cuádriceps está asociada a una progresión más rápida de las patologías degenerativas de rodilla y numerosos estudios sugieren que el tono muscular de este es un potente predictor de la funcionalidad de la rodilla. Por ello se hace hincapié en la ganancia de fuerza del cuádriceps, que, combinada con una pérdida de peso controlada, puede jugar un papel fundamental en el retraso de la artroplastia de rodilla. 27,28 En el estudio de Jenickson CM y col, se pone de manifiesto la mejoría del dolor tras dos años de un programa de ejercicios de fortalecimiento del cuádriceps autogestionado en el hogar en personas con obesidad y sobrepeso. Se propuso un patrón dietético individualizado, basado en la reducción de grasas y porciones, y en el aumento del aporte de frutas y verduras, con el objetivo de perder entre 0,5 y 1kg semanal. Los resultados de ambos métodos tras dos años fueron una reducción del dolor y un incremento de la calidad articular de la rodilla. 9

A partir de un 5% de pérdida de peso, comienza a verse en los estudios de imagen un enlentecimiento de la degeneración en las superficies y estructuras articulares. Charlesworth J y col., pusieron en marcha un programa de ejercicio físico y pérdida de peso en una muestra de pacientes que mejoró un 18% las puntuaciones del índice de WOMAC, y se obtuvieron mejores resultados en la escala VAS y en la KOOS. 10 Otros estudios que al igual que el de Jenickson CM y col. hacen hincapié en la importancia de la dieta en los pacientes con artrosis, tienen en común que el aporte proteico debe ser algo mayor que en las recomendaciones estándares, siendo las proteínas de elección las de origen animal y preferentemente de fuentes magras, con el fin de adquirir mayor masa muscular sin aportar demasiada grasa saturada. El segundo pilar fundamental debe ser la fibra, que regula la absorción intestinal de nutrientes, y que se encuentra en las verduras, hortalizas y frutas. Como comidas no principales, elegir fruta fresca o deshidratada, frutos secos y lácteos enteros para asegurar un aporte de Calcio y Vitamina D adecuados.

Las grasas deben ser en su mayoría poliinsaturadas y monoinsaturadas, y los carbohidratos deben estar presentes en menor medida que el resto de alimentos por su alto valor calórico. Volviendo al aporte extra de proteínas, también tiene beneficios en la recuperación muscular tras una artroplastia de rodilla. 29 Si además se incorporan alimentos ricos en antioxidantes y ácidos grasos omega 3 que ayudan a regular la respuesta inflamatoria, y ejercicios de movilidad y resistencia, el proceso postoperatorio puede tener mayor calidad y verse más reducido en el tiempo, constituyendo al final del proceso una medida coadyuvante de importancia en el resultado mecánico. 30,31

En los casos de obesidad severa en los que estos métodos no funcionen, algunos estudios sugieren la colaboración con la especialidad de cirugía general para contemplar la realización de cirugía bariátrica antes de someter al paciente a la artroplastia de rodilla. Muchas publicaciones observacionales recientes reflejan la mejoría en el dolor, en la rigidez y en la funcionalidad articular en pacientes sometidos a esta intervención, y se encuentran numerosos casos en los que el control quirúrgico del peso mediante cirugía bariátrica retrasa y puede llegar a eliminar la necesidad de cirugía ortopédica de rodilla. 4,12

Conclusiones

De acuerdo con la evidencia científica encontrada, la pérdida de peso se puede considerar la intervención no quirúrgica principal ante la presencia de artrosis de rodilla. Junto con ejercicio físico aeróbico y un fortalecimiento del cuádriceps, puede verse considerablemente reducida la sintomatología de esta enfermedad mejorando la más invalidante, que es el dolor, y la progresión degenerativa del cartílago. El propósito de estas intervenciones no quirúrgicas es evitar o retrasar la artroplastia total de rodilla, que constituye la última linea de tratamiento de la gonartrosis.

Se puede concluir también que mejorando el peso y el estado nutricional y físico de un paciente antes y después de ser sometido a una artroplastia de rodilla, se minimizan los riesgos de infección, aumenta la durabilidad de los componentes protésicos a través del tiempo, y consecuentemente, se obtiene un mejor resultado mecánico, se reducen los costes en salud y recursos, y aumenta la calidad de vida de los pacientes.

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