Índice
https://doi.org/10.58842/GLEV3457
Incluido en la revista Ocronos. Vol. V. Nº 8–Agosto 2022. Pág. Inicial: Vol. V; nº8: 69
Autor principal (primer firmante): Matheos Pérez, J.
Fecha recepción: 11 de julio, 2022
Fecha aceptación: 8 de agosto, 2022
Ref.: Ocronos. 2022;5(8) 69
Autores: ¹ Matheos Pérez, J.; ¹∙² García Relancio, D.; ³ Altabas González, M.
Categoría profesional:
¹ técnico superior en radioterapia del Servicio Oncología Radioterápica del HUVH;
² coordinador del Servicio de Oncología Radioterápica del HUVH;
³ facultativo especialista del Servicio Oncología Radioterápica del HUVH
Resumen
Actualmente la radioterapia no se entendería sin el uso de la Radioterapia Guiada por la Imagen (IGRT) como método asociado de verificación online del tratamiento. La inclusión de la misma da un papel relevante a la imagen en el tratamiento radioterápico. Esto nos ha llevado a crear una nueva figura dentro de los técnicos de radioterapia, el técnico de imagen en radioterapia (T.I.), que pueda asumir esta carga de trabajo generada de una forma especializada. Definiremos las diferentes funciones y responsabilidades que lleva a cabo el técnico de imagen en radioterapia en función de los procedimientos establecidos en materia de imagen en el Servicio de Oncología Radioterápica del Hospital Universitari Vall d’Hebrón (HUVH).
La figura del técnico de imagen en radioterapia se ha convertido en una pieza clave en materia de calidad y seguridad en el proceso de verificación del tratamiento radioterápico.
Palabras clave: Radioterapia, Oncología, IGRT, OAR’s, TC, Simulación, Verificación, Replanificación.
Introducción
La radioterapia como modalidad terapéutica del cáncer ha tenido en las últimas décadas una gran evolución. En los últimos años, la revolución tecnológica ha entrado con fuerza en la radioterapia, siendo parte fundamental en su transformación hacia una práctica clínica más segura y de alta calidad, permitiendo administrar tratamientos de alta complejidad, no invasivos y con precisión milimétrica. (1), (2)
La planificación de los tratamientos de radioterapia se inicia mediante un proceso, que se denomina simulación, en el que se realiza al paciente una Tomografía Computarizada (TC) en las condiciones de tratamiento.
La TC de simulación sirve para la determinación y cálculo del volumen de tejido que se va a irradiar y los órganos de riesgo (OAR’s) que se encuentran en la zona próxima al volumen de tratamiento. La planificación de la dosis se realiza mediante la utilización de un software específico que cuenta con un complejo y exacto algoritmo de cálculo, basado en la información 3-D del paciente aportada desde la TC. El sistema de planificación proporciona una estimación precisa de la distribución de la dosis en los volúmenes de referencia y, adicionalmente, ofrece información cuantitativa y cualitativa de la dosis calculada que recibirán los volúmenes de tratamiento y los OAR’s, mediante histogramas de dosis-volumen.
Realizar una TC de simulación con imágenes de calidad, con una inmovilización óptima y confortable para el paciente, son claves para una precisa delimitación de los volúmenes de tratamiento y los OAR’S, y a su vez, para una reproductibilidad de la posición de tratamiento de mayor exactitud. La suma de ambas cuestiones contribuye, en gran medida, a hacer que la radioterapia sea un proceso seguro y eficaz en el tratamiento del cáncer.
La Radioterapia Guiada por la Imagen (IGRT) ha representado en nuestra historia actual un antes y un después en la precisa y correcta administración de la radioterapia.
Son conocidos los múltiples factores, tanto intrínsecos como extrínsecos al paciente, que pueden modificar la ubicación del tumor. En este sentido la IGRT es la estrategia que se utiliza en radioterapia para corregir estas fluctuaciones. (3)
Previamente a la Radioterapia Guiada por la Imagen (IGRT), la verificación de la posición del volumen de tratamiento se realizaba en base a protocolos estandarizados de adquisición de imagen antes del tratamiento, que normalmente y en la mayoría de los casos, se basaba en dos imágenes ortogonales con frecuencia semanal, que conjuntamente con otros parámetros, como las distancias foco superficie, también verificadas en la unidad de tratamiento diariamente, el facultativo responsable firmaba y autorizaba la administración del tratamiento dando por óptimo el posicionamiento y la localización del volumen de tratamiento del paciente. Las incertidumbres que se generaban, como consecuencia a los movimientos por la respiración o los posibles cambios anatómicos, se compensaban aumentando los márgenes de seguridad de los volúmenes de tratamiento, exponiendo más tejido sano a los efectos de la radiación. Con la IGRT, en modalidad de verificación con imagen diaria, podemos ajustar los volúmenes e incluso plantearnos usar dosis de radiación más altas y más efectivas ya que hay menos riesgo de dañar tejido sano cercano.
En la Radioterapia Guiada por la Imagen (IGRT), se comparan las imágenes radiológicas obtenidas del paciente cuando está inmovilizado en la unidad de tratamiento, antes y/o durante la administración de cada sesión, con las imágenes del estudio TC de simulación. La IGRT diaria ha comportado que haya un número muy elevado de imágenes tanto en 2D (KV) como en 3D/4D (CBCT) (4), conllevando a un incremento exponencial en el número de imágenes que se realizan y en las cargas de trabajo en referencia a la gestión de dichas imágenes. En nuestro centro, por tal de dar respuesta a este incremento de actividad, se generó un nuevo puesto de trabajo, el técnico de imagen en radioterapia (T.I.), el cual sería el encargado de gestionar todas estas imágenes.
Objetivo
Dar a conocer la figura del técnico de imagen en radioterapia como elemento clave en la seguridad y en la calidad de los tratamientos de radioterapia en el Servicio de Oncología Radioterápica del Hospital Universitario de la Vall d’Hebron (HUVH).
Método
A principios del año 2019, en el Servicio de Oncología Radioterápica del HUVH, un equipo multidisciplinar (la Comisión de imagen, compuesta por el jefe de Servicio, médicos responsables de cada patología y técnicos de radioterapia) analizaron las consecuencias derivadas del incremento de actividad a causa de la implementación de la Radioterapia Guiada por la Imagen (IGRT) diaria y se generó la figura del técnico de imagen en radioterapia, definiendo las funciones del mismo. Posteriormente, se presentó a todo el departamento de radioterapia del Hospital Universitari Vall d’Hebrón (HUVH) para su conocimiento y puesta en marcha.
Para dar la formación necesaria y aumentar los conocimientos en diagnóstico por imagen, el técnico de imagen en radioterapia realizó una rotación planificada por el departamento del TC de diagnóstico por la imagen del HUVH, incluyendo las áreas de traumatología, materno-infantil y general. La duración de esta rotación fue de seis meses.
La definición de puesto de trabajo (DT) del técnico de imagen en radioterapia, se ha ido modificando con la experiencia, con el trabajo constante y adaptándose al momento especifico.
Las funciones que ejerce el técnico de imagen en radioterapia se enmarcan en dos importantes procesos de la vía clínica de un paciente en radioterapia, en los cuales, pasa a ser un elemento clave para afianzar la calidad y la seguridad del tratamiento radioterápico:
Simulación
La simulación en radioterapia consiste en la realización de una TC con un sistema de inmovilización específico y posicionamiento mediante la alineación del paciente con un láser en la mesa de la TC, y el software de simulación/planificación de tratamiento TC. (5)
En esta fase y una vez realizada la simulación y delimitados los órganos de riesgo (OAR’s) por los técnicos de la TC, el técnico de imagen en radioterapia es el encargado de:
- Verificar el correcto registro de pacientes en la red informática.
- Verificar la exploración realizada según el protocolo de simulación de la zona anatómica correspondiente.
- Verificar la alineación del paciente y la simetría de les marcas radiopacas de referencia.
- Verificar la lateralidad del paciente según la orden clínica de simulación y su historia clínica electrónica.
- Verificar que la hoja de simulación contiene toda la información necesaria para la reproductibilidad del posicionamiento en la unidad de tratamiento.
- Avisar al médico responsable del paciente para la resimulación del mismo, si no se cumplen unos criterios mínimos de calidad y pueden derivar en un problema de reproductibilidad en la unidad de tratamiento.
- Revisar los Órganos de riesgo (OAR’s) delimitados en las simulaciones realizadas según se describen en el atlas OAR’s de nuestro Servicio. (6)(7)
Del resultado de esta revisión y de manera periódica, se realizan reuniones conjuntas con los técnicos del simulador, para poner en común los resultados y actuar implementando acciones de mejora.
Tratamiento de radioterapia
En nuestro Servicio, la administración del tratamiento radioterápico se realiza mediante la aplicación de protocolos IGRT online diario bien definidos para cada una de las patologías.
El objetivo principal de estos protocolos es la verificación, mediante imagen, del correcto posicionamiento del paciente antes y/o durante la irradiación y garantizar con precisión la administración de la dosis prescrita por el Oncólogo Radioterápico sobre el volumen planificado.
En esta fase y una vez administrada la sesión de radioterapia el técnico de imagen en radioterapia es el encargado de:
- Realizar el seguimiento del correcto posicionamiento de los pacientes en curso de tratamiento según está definido en el protocolo de IGRT diaria del propio Servicio. El técnico de la unidad de tratamiento hace la comparación de la imagen en máquinas con la imagen de la simulación, el técnico de imagen en radioterapia verifica las imágenes de las tres primeras sesiones, y una semanal durante todo el tratamiento, y finalmente el médico responsable del paciente aprueba las imágenes de las tres primeras sesiones y una aleatoria semanalmente durante todo el tratamiento. (Figura 1: Diagrama de flujo).
- Comunicar al médico responsable todas aquellas imágenes de verificación del tratamiento en las cuales el técnico de imagen en radioterapia observe una comparación sub-óptima y requiera de la revisión/aprobación por parte del facultativo responsable.
- Colaborar con los técnicos de radioterapia de las unidades de tratamiento en la resolución de las posibles dudas respecto a las imágenes de verificación de los pacientes en tratamiento.
- Colaboración, seguimiento y revisión de los diferentes protocolos de imagen derivados de la práctica asistencial y de las necesidades de las diferentes técnicas de tratamiento.
- Revisar y analizar las incidencias de imagen reportadas en la base de datos de seguridad del propio Servicio.
Del resultado del seguimiento de las imágenes de verificación y de las incidencias en seguridad registradas se generan acciones de mejora por tal de:
- Mejorar la calidad de las imágenes de verificación realizadas.
- Corregir las posibles desviaciones del posicionamiento de los pacientes objetivadas durante el curso de tratamiento.
- Incrementar la formación y la seguridad en materia de imagen en los técnicos de las unidades de tratamiento.
- Revisar los protocolos de aquellas patologías que lo precisen en función del análisis retrospectivo realizado.
- Implementar nuevos protocolos IGRT para las nuevas técnicas de tratamiento puestas en marcha en el Servicio.
- Analizar de manera retrospectiva las imágenes de verificación realizadas, para el estudio y optimización de los volúmenes de tratamiento en aquellas patologías/técnicas de tratamiento que lo precisen.
Figura 1
OP: operador de la unidad de tratamiento; S: sesión; T.I: Técnico de Imagen
Resultados
Analizamos entre el 1 de julio de 2021 y el 31 de diciembre de 2021 el total de imágenes que revisó el técnico de imagen en radioterapia, siendo estas un total de 3.529 imágenes visualizadas.
De las cuales el técnico de imagen en radioterapia actuó directamente en las unidades de tratamiento en un 3% para corregir o modificar la verificación de la imagen online realizada por los técnicos de radioterapia y facilitar la interpretación de los criterios de revisión de la imagen en el caso en concreto.
Hubo un 1.4% de avisos acerca de dudas en la verificación de la imagen por parte de los técnicos de la unidad de tratamiento, que resolvió el técnico de imagen en radioterapia o requirió de la visualización del médico responsable conjuntamente con el técnico de imagen en radioterapia.
Hubo un 0.7% de avisos de imágenes en las cuales el técnico de imagen en radioterapia solicitó la aprobación por parte del médico responsable del paciente, o en su defecto, la posible resimulación del paciente en cuestión.
De los 929 TC revisados:
- El 1.7% necesitaron resimulación, objetivado por el técnico de imagen en radioterapia, y con la aprobación final de su médico responsable.
- El 25.9% necesitaron modificación y corrección de los OAR’s objetivados por el técnico de imagen en radioterapia.
Discusión
Actualmente no se pueden encontrar referencias sobre la figura del técnico de imagen en radioterapia en radioterapia ni datos para comparar con los resultados obtenidos en nuestro servicio.
En el periodo a estudio en nuestro centro, de manera global, el técnico de imagen en radioterapia intervino de forma activa en 5.1% de todas las imágenes y en un 27.6% de las TC de simulación.
La corrección y resolución, de forma precoz, de las incertidumbres en la verificación de las imágenes conlleva una disminución de los errores de aplicación del tratamiento en curso, corrigiendo un posible aumento de la toxicidad y un peor control de la enfermedad.
La detección de errores en la simulación en casi un 2% de pacientes, ha permitido poder detectar posibles incidencias en el inicio del tratamiento, evitando repetir las tareas de planificación y un retraso en el comienzo del mismo.
La corrección de los órganos de riesgo (OAR’s) implica una agilización del proceso de delimitación y una mejor planificación del tratamiento, conformando con mayor precisión las dosis sobre el tejido sano. Esto comporta no generar retrasos indeseados y poder iniciar antes el tratamiento con un menor riesgo de toxicidad para el paciente.
A modo de acción de mejora se llevan a cabo reuniones bimensuales, en las cuales se aporta material visual de los OAR’s mal delimitados, se explica la correcta delimitación de los mismos, y se resuelven las diferentes dudas de los técnicos de la TC de simulación surgidas desde la anterior reunión.
La implementación de la IGRT diaria y la gestión de las imágenes de verificación por parte del técnico de imagen en radioterapia, nos ha permitido reducir de manera muy significativa las incidencias de imagen registradas en la base de datos de seguridad de nuestro Servicio. (8)(9)
Conclusiones
Las nuevas técnicas de tratamiento en radioterapia y sus estrategias de dosis más altas en menos fracciones, dependen de un alto grado de calidad, tanto en la simulación como en las imágenes de verificación (IGRT). Todo esto, permite definir con más precisión el volumen a irradiar y a su vez reducir el riesgo de dañar tejido sano y los efectos secundarios que puede provocar la radiación.
La definición de responsabilidades y la creación de la figura del técnico de imagen en radioterapia (T.I.) en radioterapia es una pieza clave tanto en la seguridad como en la calidad del tratamiento radioterápico.
Podemos afirmar que a día de hoy es esencial tener un técnico especializado en la verificación de las imágenes, de la TC simulación y la delimitación de los órganos de riesgo (OAR’s).
Debemos seguir trabajando para que esta figura vaya adquiriendo más fuerza y relevancia dentro de los Servicios de Oncología Radioterápica.
Bibliografía
- Berger T, Noble DJ, Shelley LEA, Hopkins KI, McLaren DB, Burnet NG, et al. 50 years of radiotherapy research: Evolution, trends and lessons for the future. Radiother Oncol [Internet]. 2021;165:75–86. Disponible en: http://dx.doi.org/10. 1016/j.radonc.2021.09.026
- Ahmad SS, Duke S, Jena R, Williams MV, Burnet NG. Advances in radiotherapy. BMJ [Internet]. 2012;345(dec04 1):e7765. Disponible en: http://dx.doi.org/10. 1136/bmj.e7765
- Verellen D, De Ridder M, Storme G. A (short) history of image-guided radiotherapy. Radiother Oncol [Internet]. 2008;86(1):4–13. Disponible en: http://dx.doi.org/10. 1016/j.radonc.2007.11.023
- de Crevoisier R, Chauvet B, Barillot I, Lafond C, Mahé M, Delpon G. Radiothérapie guidée par l’image. Cancer Radiother [Internet]. 2016;20 Suppl:S27-35. Disponible en: http://dx.doi.org/10. 1016/j.canrad. 2016.07.034
- Baker GR. Localization: conventional and CT simulation. Br J Radiol [Internet]. 2006;79 Spec No 1(special 1):S36-49. Disponible en: http://dx.doi.org/10. 1259/bjr/17748030
- Turchan WT, Arya R, Hight R, Al-Hallaq H, Dominello M, Joyce D, et al. Physician review of image registration and normal structure delineation. J Appl Clin Med Phys [Internet]. 2020;21(11):80–7. Disponible en: http://dx.doi.org/10. 1002/acm2.13031
- McKenzie A, van Herk M, Mijnheer B. Margins for geometric uncertainty around organs at risk in radiotherapy. Radiother Oncol [Internet]. 2002;62(3):299–307. Disponible en: http://dx.doi.org/10. 1016/s0167-8140(02)00015-4
- Laguardia A. Importancia del procesamiento de imágenes en radioterapia desde la perspectiva del análisis de riesgo. MediSur. 2022;20:232–42.
- Beltran Vilagrasa M, Varó Curbelo A, Fa Asensio X, García Relancio D, Giralt López de Sagredo J. Seguridad en radioterapia. Resultados tras 9 años de la implementación de un registro de incidentes. J Health Qual Res [Internet]. 2020;35(3):173–81. Disponible en: http://dx.doi.org/10. 1016/j.jhqr.2020.01.009
- Chen GTY, Sharp GC, Mori S. A review of image-guided radiotherapy. Radiol Phys Technol [Internet]. 2009;2(1):1–12. Disponible en: http://dx.doi.org/10. 1007/s12194-008-0045-y