Índice
Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 3–Marzo 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº3: 55
Autor principal (primer firmante): José Arnoldo Grajeda Juárez
Fecha recepción: 5 de febrero, 2023
Fecha aceptación: 2 de marzo, 2023
Ref.: Ocronos. 2023;6(3) 55
- José Arnoldo Grajeda Juárez
- María del Mar García Andreu
- Elena Castillón Lavilla
- Genoveva Zapico Aldea
- Laura Martínez González
- María José Nebot Villacampa
Médicos.
Resumen
La nocardiosis pulmonar es una infección sin una cualidad patognomónica. Signos y síntomas variados respiratorios, así como los hallazgos a nivel radiográfico.
El diagnóstico se basa en el aislamiento de la bacteria y su identificación microbiológica. El tratamiento es prolongado hasta más allá de los 3 meses.
Palabras clave: Nocardia (nocardia infections), Nódulos pulmonares múltiples (Multiple Pulmonary Nodules), EPOC (Pulmonary Disease, Chronic Obstructive)
Presentación del caso
Paciente varón de 74 años, exfumador, trabajó en la agricultura. Antecedentes médicos de hipertrofia benigna de próstata y quirúrgicos de carcinoma de vejiga. EPOC leve.
Visto en consulta externa de neumología por historia de tos con expectoración marronácea y episodios de fiebre de hasta 38ºC de 7 días de evolución. Asocia disnea de esfuerzo mMRC1.
A la exploración física
Tensión Arterial: 143/76 mmHg, Frecuencia Cardiaca: 72 p.m., Temperatura: 37ºC, Saturación de Oxigeno: 98%. Paciente consciente, orientado y colaborador. Auscultación cardíaca: rítmico, sin soplos. Auscultación pulmonar: sibilantes ocasionales, hipofonesis en ambas bases. Abdomen: blando y depresible, sin visceromegalia. Extremidades: no edemas, ni signos de TVP.
Las pruebas complementarias
Glucosa: 83 mg/dL, creatinina: 0.96 mg/dL, filtrado glomerular: 77.55, iones: normales. Proteína C Reactiva: 33.8. Gasometría arterial: pH: 7.48, pCO2: 31, pO2: 79, SpO2: 97%. Hematología: hematíes: 4.23, Hemoglobina: 12.5 g/dL, Hematocrito: 36%, leucocitos: 8,490 mil/mm3, neutros: 52, linfocitos: 22.7.
Espirometría: FVC: 84% FEV1: 82% FEV1/FVC: 67 Prueba broncodilatadora: negativa.
Rx de tórax
Imagen pseudonodular de morfología irregular y unos 18 mm de diámetro proyectada a nivel del campo medio pulmonar izquierdo en la proyección PA (posteroanterior), no visible previamente.
Área de engrosamiento cisural en el ámbito periférico de la cisura menor en el campo pulmonar derecho. Patrón micronodular difuso bilateral con predominio en campos pulmonares inferiores. Bronquiectasias bibasales. Hiperinsuflación retroesternal.
TC de tórax
Se confirma imagen pseudonodular sólida de morfología irregular y unos 10 mm de diámetro en el ámbito lateral de la língula. Nódulo sólido subpleural de 8 mm en el segmento posterior del lóbulo superior derecho.
Extenso patrón de engrosamiento septal y micronódulos centrolobulillares con distribución periférica en campos pulmonares medios e inferiores bilaterales, asociando áreas de alveolitis peribronquial y múltiples imágenes de tapones mucosos, con atelectasias subsegmentarias periféricas.
No se visualizan adenopatías mediastínicas destacables ni imágenes de derrame pleural/pericárdico. (Anexo 1)
Broncoscopia
Se exploran árbol bronquial izquierdo y derecho con hallazgos de Mucosa bronquial con signos inflamatorios crónicos. Orificios bronquiales dilatados. Secreciones moderadas amarillentas.
No se observan lesiones endobronquiales hasta los límites accesibles del broncoscopio. Se realiza Lavado bronquioalveolar en segmento lateral de língula con 150 cc de SF obteniendo 85 cc de líquido turbio con contenido mucoso.
Lavado Bronquioalveolar: Citología negativa para células malignas. Microbiológico: Nocardia abscessus con resistencia a quinolonas. Sensible a Trimetroprim/sulfametoxazol, Ceftriaxona, Imipenem, Linezolid, Amikacina, Claritromicina y amoxicilina/Clavulánico.
Broncoaspirado
Citología negativa. Microbiología: positiva Nocardia abscessus.
Evolución
Con los hallazgos obtenidos microbiológicos se ofrece al paciente ingreso hospitalario, a lo cual es paciente se niega por lo que se le ofrece iniciar tratamiento oral con trimetroprim/sulfametoxazol. A los 7 días el paciente refiere eritema facial y en extremidades.
Se decide cambiar el tratamiento con Amoxicilina/clavulánico a dosis de 875 mg cada 12 horas y claritromicina 500 mg cada 12 horas. El paciente presenta buena evolución, no ha presentado fiebre, ha notado aclaramiento del color del esputo. El control de 3 y 6 meses se observa control radiográfico con buena evolución. (anexo 2)
Discusión
La nocardiosis es una infección bacteriana grampositiva poco común causada por actinomicetos aerobios del género Nocardia spp. Suele considerarse una infección oportunista, pero aproximadamente un tercio de los pacientes infectados son inmunocompetentes. (1)
En una revisión de 1050 pacientes los puntos de infección más frecuentes son: pulmonar 32%; sistémico más de 2 sitios involucrados (32%), de ellos el 44% con afectación sistema nervioso central (SNC); extrapulmonar de un solo sitio (ojos, hueso): 12%; sistema nervioso central (SNC) aislado: 9% y Cutánea o linfocutánea: 8%. (2)
El riesgo de infección por Nocardia aumenta en pacientes inmunocomprometidos, particularmente en aquellos con defectos en la inmunidad mediada por células, además de VIH con CD4<100 células/mm3, malignidad o tratamiento inmunosupresor.
La enfermedad pulmonar crónica y el alcoholismo son factores de riesgo adicionales para la nocardiosis pulmonar Generalmente se adquiere a través del tracto respiratorio, siendo N. Asteroides el microorganismo aislado más frecuentemente (85% de aislamientos) (3,4).
Nocardia spp normalmente no se encuentra en el tracto respiratorio, sus hallazgos están casi siempre asociados a infección. Aunque la mayoría de las Nocardias son primarias pueden ser secundarias a infecciones en otros sitios como la piel.
El sitio más común de diseminación es el cerebro. Pueden ocurrir complicaciones durante el curso de la enfermedad como la aparición de empiema, mediastinitis, pericarditis y síndrome de vena cava superior después de la infección contigua pulmonar (5).
El inicio de la nocardiosis pulmonar puede ser agudo, subagudo o crónico y no se distingue por ningún signo o síntoma específico. En un análisis llevado en Barcelona con 30 pacientes, la clínica más frecuente fue: Tos 90%, Disnea 90%, Leucocitos 73% Insuficiencia respiratoria aguda 60%, infiltrados alveolares 60%, fiebre 43% (5,6).
Los hallazgos de radiográficos son variados incluyendo la aparición de nódulos únicos o múltiples, masas pulmonares (con o sin cavitación), infiltrados reticulonodulares, infiltrados intersticiales, consolidación lobar, placas subpleurales y derrames pleurales (5).
Las muestras pulmonares para diagnóstico se pueden obtener en un 72-100% de las veces y la prueba más importante es la realización de un gram, puesto que la morfología y disposición de microorganismo es muy característica siendo bacilos grampositivos ramificados delicados, filamentosos, a veces en forma de cuentas (7). Estos se pueden confirmar por medio de cultivos o identificar por medio de técnica PCR.
En cuanto al tratamiento ningún ensayo aleatorio prospectivo ha determinado la terapia más efectiva para la nocardiosis. Además, es poco probable que tales ensayos se realicen alguna vez, ya que se necesitaría un gran número de pacientes con manifestaciones clínicas similares. (5)
Nocardia spp presenta una resistencia variable a los antibióticos, por lo que se recomienda la cobertura empírica con dos o tres agentes en pacientes con infección grave, como se define a continuación.
Por el contrario, los pacientes con nocardiosis pulmonar de leve a moderada sin afectación de otros órganos y aquellos con infección cutánea aislada pueden ser tratados con monoterapia.
La mayoría de las autoridades recomiendan trimetroprim-sulfametoxazol (TMP-SMX) como parte del tratamiento de primera línea para la nocardiosis. Si el paciente es alérgico a las sulfonamidas, se debe realizar una desensibilización cuando sea posible.
Otros antibióticos que pueden utilizarse son amikacina, imipenem, meropenem, cefalosporinas de tercera generación (ceftriaxona y cefotaxima), minociclina, fluoroquinolonas de espectro extendido (p. ej., moxifloxacina), linezolid, tigeciclina y dapsona.
Hay algunos informes de tratamientos exitosos de infecciones por N. nova usando claritromicina como agente único o como parte de un régimen combinado.
Algunos reportes sugieren la eficacia de linezolid sin embargo el uso de este antibiótico más de dos semanas se asocia a un riesgo sustancial de toxicidad hematológica, particularmente trombocitopenia, así como neurotoxicidad (p. ej., neuropatía periférica, síndrome serotoninérgico). (5)
La duración del tratamiento aconsejado para afectación del sistema nervioso central (SNC) es de 12 meses, 3 meses en los casos de afectación cutánea. Por lo tanto, cabe esperar que el tratamiento pulmonar sea largo, al menos hasta la desaparición de las imágenes radiográficas (6).
ANEXO 1.
TAC: Imágenes donde se observa nódulo subpleural en hemitórax derecho (imagen izquierda). Patrón árbol en brote, bronquiectasias y nódulo pulmonar en língula (imagen derecha).
ANEXO 2
Radiografía: Evolución radiográfica inicio, a los 3 meses y 6 meses.
Bibliografía
- R. Martínez, S. Reyes, R. Menéndez. Pulmonary nocardiosis: risk factors, clinical features, diagnosis and prognosis. Curr Opin Pulm Med, 14 (2008), pp. 219-227
- Beaman BL, Beaman L. Nocardia species: host-parasite relationships. Clin Microbiol Rev 1994; 7:213.
- J. Gutiérrez Dubois, J. L. Alonso Martínez, M. T. Álvarez Frías, M. L. Abínzano Guillén, L. Munuera García, M. Solano Remírez. Nocardiosis pulmonar como causa de reagudizaciones en un paciente EPOC. An. Med Interna (Madrid) Vol. 23, N.º 11, pp. 537-539, 2006
- Peleg AY, Husain S, Qureshi ZA, et al. Risk factors, clinical characteristics, and outcome of Nocardia infection in organ transplant recipients: a matched case-control study. Clin Infect Dis 2007; 44:1307.
- D. Spelman, DJ Sexton, Clinical manifestations and diagnosis of nocardiosis. In: UpToDate, K.K. Hall. (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on dec, 2022.)
- L. Garcia-Bellmunta, O. Sibilaa, I. Solanesa, F. Sanchez-Reusby, V. Plaza. Nocardiosis pulmonar en pacientes con EPOC: características y factores pronósticos. Arch Bronconeumol. 2012;48(8):280–285
- Brown-Elliott BA, Brown JM, Conville PS, Wallace RJ Jr. Clinical and laboratory features of the Nocardia spp. based on current molecular taxonomy. Clin Microbiol Rev 2006; 19:259.