No recurrencia del nervio laríngeo recurrente. Revisión bibliográfica a propósito de un caso clínico

 Caso clínico: Varón de 54 años con enfermedad renal crónica de años de evolución en tratamiento con diálisis. El paciente presenta hiperparatiroidismo secundario tratado quirúrgicamente. Durante el acto quirúrgico se visualiza un nervio laríngeo recurrente con salida directa desde el nervio vago, sin recurrir.

Se realiza paratiroidectomía reglada, siendo el paciente dado de alta dos días después sin complicaciones.

Ana Alberca-Páramo 1, Fernando Martínez-De Paz, Aurora Gil-Rendo 1, Pedro Juan Villarejo-Campos 1, Jesús García Schiever 1, y Jesús Martín-Fernández 1.

Autor principal: Ana Alberca Páramo. MIR 5º año Cirugía General y Ap. Digestivo

1 Servicio Cirugía General y Ap. Digestivo. Hospital General Universitario de Ciudad Real

Resumen

Introducción: Anomalía descrita por primera vez en 1823. Se debe a un desarrollo anómalo embriológico del tronco epiaórtico.

Discusión: La relación del nervio con la arteria tiroidea inferior es muy importante. La incidencia de un nervio recurrente “no recurrente” es de 0.3 a 1.6% en el lado derecho, es muy raro en el izquierdo, y se da sólo en casos con dextro posición cardíaca y arteria retroesofágica izquierda. En estos casos el nervio ni desciende ni recurre, sale directamente del vago hacia el cuello y penetra en la membrana cricotiroidea. Esto supone un riesgo para la cirugía tiroidea.

Conclusiones: Es una anomalía rara que puede llevarnos a seccionar dicho nervio durante la cirugía. No encontrarlo en su posición habitual debe hacernos sospechar.

Palabras clave: Nervio recurrente laríngeo no recurrente

Introducción

En 1823 se describió por primera vez el nervio laríngeo no recurrente 1. Esta anomalía se debe a un desarrollo anómalo embriológico del tronco epiaórtico 2.

El nervio vago izquierdo desciende junto a la carótida y recurre ascendiendo por debajo del cayado de la aorta (longitud del recurrente es de 12 cm). El vago derecho desciende con la arteria carótida común y en la división de la arteria innominada, hace un asa alrededor de la artería subclavia y asciende (longitud de 5-6 cm)3, 4.

Caso clínico

Presentamos el caso de un paciente de sexo masculino de 54 años de edad con enfermedad renal crónica de años de evolución en tratamiento con diálisis. El paciente presenta hiperparatiroidismo secundario en la glándula paratiroidea inferior derecha por lo que se decide intervención quirúrgica. Se realiza paratiroidectomía inferior derecha, visualizando durante la intervención quirúrgica un nervio laríngeo recurrente con salida directa desde el nervio vago, sin recurrir (Figura 1).

Se realiza de forma reglada la paratiroidectomía, presentando el paciente un postoperatorio ordinario con controles de calcio en rangos de normalidad por lo que dos días después de la cirugía se decide alta hospitalaria.

Discusión

El primer anatomista que describió dicho nervio fue Galeno de Pérgamo, como una rama de un nervio craneal. Es en 1923 cuando Lahey da importancia al nervio laríngeo recurrente durante la cirugía tiroidea.

Dentro de la laringe el nervio laríngeo recurrente (NLR) se bifurca en dos ramas, la anterior (casi siempre motora) y la posterior. En el 30% de los pacientes comienza a ramificarse detrás del músculo cricofaríngeo. En el 5% se ramifica en la encrucijada del nervio laríngeo recurrente (NLR) con la arteria tiroidea inferior (ATI).

Algunos presentan el nervio laríngeo recurrente (NLR) ramificado en el ligamento de Berry 5.

Es muy importante para su localización la relación que presenta dicho nervio con la ATI3. En el lado izquierdo, el nervio pasa por detrás de la arteria en 50-55% y anterior en 11-12%. En el resto (33%) el nervio yace entre las ramas arteriolares distales 3, 6.

En la mitad de los casos en el lado derecho pasa entre las ramas distales de la ATI, en el 26-33% los nervios se encuentran anteriores a la arteria y 18-25% son más profundas a la arteria tiroidea inferior 3, 7.

La incidencia de un nervio recurrente “no recurrente” es de 0.3 a 1.6% en el lado derecho 1, 8, es muy raro en el izquierdo, y se da sólo en casos con dextro posición cardíaca y arteria retroesofágica izquierda 9. En estos casos el nervio ni desciende ni recurre, sale directamente del vago hacia el cuello y penetra en la membrana cricotiroidea 7. Esto supone un riesgo para la cirugía tiroidea.

La no recurrencia del nervio laríngeo recurrente puede dividirse en dos tipos: tipo I: en el cual el nervio puede ser fácilmente confundido con una rama de la arteria tiroidea superior y el tipo II siendo una rama de la arteria tiroidea inferior 8.

La mejor forma de evitar esta complicación es con la identificación minuciosa de dicho nervio y debemos de sospechar dicha anomalía al no reconocerlo en su posición clásica en el triángulo del recurrente o de Simón 1.

Se han desarrollado técnicas para ayudar a la identificación del NLI mediante la monitorización intraoperatoria del nervio conectando el músculo vocal a un monitor electromiográfico y así anticiparnos a la pérdida de la función de éste al estimularlo durante la cirugía 10.

El nervio laríngeo no recurrente se debe sospechar al movilizar el polo superior de la tiroides derecha y no se identifica el nervio laríngeo recurrente (NLR).

En estos casos el NLNR sigue un trayecto transverso para pasar por arriba o debajo de la ATI10.

Conclusiones

Es importante recordar que aunque es una anomalía rara, puede llevarnos a seccionar dicho nervio durante la cirugía. Por ello es de suma importancia la identificación de forma minuciosa de todos los elementos durante la cirugía tiroidea, y el no encontrarlo en su posición habitual debe hacernos pensar en dicha anomalía.

Figura 1: En la zona lateral se aprecia la arteria carótida. Con la cinta azul se muestra el nervio vago y con la amarilla el nervio recurrente en su entrada a la laringe. Como se observa el nervio recurrente nace directamente del vago, sin recurrir

Agradecimientos

Agradecer a todos mis residentes mayores que me han ayudado, enseñado y guiado en los inicios.

Agradecer a Marta Pérez su gran ayuda en este trabajo.

Bibliografía

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  4. Liebermann-Meffert D, Duranceau A. Stein H.J. Anatomía, embriología, fisiología y anormalidades congénitas del esófago. En: Zuidema G, Harbor A, Yeo C. J, Hopkins J, editores. Cirugía del aparato digestivo. Vol 1. 5ª edición. Editorial Medica Panamericana; 2005. p. 2-42.
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  8. Chiang F-Y, Lu I-C, Chen H-C, Chen H-Y, Tsai C-J, Hsiao P-J, Lee K-W, Wu C-W. Anatomical variations of recurrent laryngeal nerve during thyroid surgery: How to identifiy and handle the variations with intraoperative neuromonitoring. Kaohsiung J Med Sci November 2010; 26: 11
  9. Srinivasan V, Premachandra DJ. Non-recurrent laryngeal nerve: identification during thyroid. Surgery. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec. 1997; 59 (1): 57-9.
  10. Snyder SK, Lairmore TC, Hendricks JC, Roberts JW. Lesión del nervio laríngeo recurrente. Am Coll Surg 2008; 206 (1): 123-130
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