Incluido en la revista Ocronos. Vol. V. Nº 8–Agosto 2022. Pág. Inicial: Vol. V; nº8: 234
Autor principal (primer firmante): Jesús Pareja Esteban
Fecha recepción: 1 de agosto, 2022
Fecha aceptación: 28 de agosto, 2022
Ref.: Ocronos. 2022;5(8) 234
Autores
- Jesús Pareja Esteban. (Adjunto de Oftalmología del Hospital Universitario Gregorio Marañón y clínica Rementería).
- Lucia Ibares Frías. (Adjunto de Oftalmología del Hospital Universitario Gregorio Marañón).
- Ana María Navas Sánchez. (Adjunto de Oftalmología del Hospital Universitario Gregorio Marañón).
- Javier Torresano Rodríguez. (Adjunto de Oftalmología del Hospital Universitario Gregorio Marañón)
- Ismael Nieva Pascual. (Adjunto de Oftalmología del Hospital Universitario Gregorio Marañón).
- María Pilar Ruiz del Tiempo. (Adjunto de Oftalmología Hospital Universitario Miguel Servet)
Resumen
La neurorretinitis es una patología infrecuente cuya etiología principal es la infección por Bartonella Henselae en el contexto de Enfermedad del arañazo de gato. Sin embargo, son diferentes las presentaciones y las etiologías que pueden acarrear la inflamación tanto de nervio óptico como macular en forma exudativa.
Presentamos el caso de un varón de 63 años de edad con antecedente de arañazo de gato que debutó con un cuadro de neurorretinitis bilateral de evolución tórpida, recibidas y respuesta insuficiente al tratamiento antibiótico instaurado.
La orientación clínica inicial tomando como base una anamnesis exhaustiva debe ser el primer paso en el tratamiento de enfermedades como la neurorretinitis.
Palabras clave: Neurorretinitis; Bartonella Henselae; Enfermedad de arañazo del gato.
Introducción
La neurorretinitis es un cuadro sindrómico definido por la triada clásica de pérdida de visión; edema macular exudativo con formación de estrella macular y edema de nervio óptico que no siempre cursa desde el inicio, siendo la estrella macular lo último en desaparecer tras el tratamiento y finalización de la enfermedad.
Describimos el caso de un varón de 63 años de edad con un cuadro de neurorretinitis de aparición bilateral.
Caso clínico
Varón de 63 años de edad sin antecedentes sistémicos de interés que consulta por pérdida de agudeza visual en ambos ojos y síntomas consistentes en la percepción de un escotoma anular central en situación de binocularidad que mejora parcialmente al cerrar uno de los dos ojos.
La corrección óptica en el momento de la consulta fue de +7 esfera -3 cilindro a 180 grados para el ojo derecho y +7,5 esfera -2,5 cilindro a 165 grados en su ojo izquierdo con la que el paciente obtenía agudezas visuales de 0,6 en la escala decimal para ambos ojos.
En la Biomicroscopía destacaba una cámara anterior media y una esclerosis cristaliniana NO2 ambos ojos en la escala LOCS.
En la retinoscopia se podía apreciar la presencia de exudados lipídicos maculares bilaterales describiendo una estrella incompleta sin claro borramiento papilar
Las Tomografías de Coherencia Óptica (OCT) tanto macular como papilar demostraban un edema intrarretiniano en el haz papilomacular bilateral, así como la presencia de Desprendimiento Neurosensorial Central (DNS) macular central para la OCT macular; la Tomografías de Coherencia Óptica papilar demostraba un engrosamiento de la capa de fibras nerviosas sin llegar a apreciarse un verdadero edema instaurado en ese momento. De la misma forma se descartó tanto en retinografía como con el OCT papilar y macular la existencia de fosetas papilares que podrían explicar la presencia de edema intrarretiniano del haz papilomacular como otras causas de edema como podrían ser las trombosis vasculares retinianas; retinopatía diabética o la presencia de membranas neovasculares peripapilares para lo que nos apoyamos en AngioOCT.
Reinterrogado el paciente ante el caso de estrella macular incompleta bilateral relata un antecedente 10 días antes de una lesión en el brazo originada por el arañazo de un gato.
Se diagnosticó como neurorretinitis bilateral pese a la no presencia de un edema papilar completo de origen probablemente asociado a infección por Bartonella Henselae dado el antecedente traumático previo.
Se solicitó analítica completa que incluía serología para Bartonella Henselae iniciándose un tratamiento empírico con Claritromicina 500 mg cada 12 horas vía oral. El paciente fue enviado a domicilio dada la ausencia de síntomas sistémicos asociados.
Tres semanas después se realizó revisión donde se constató una mejoría tanto anatómica como funcional del cuadro con un resultado serológico para Bartonella negativo. No obstante, se mantuvo el tratamiento antibiótico durante tres semanas más dada la buena evolución.
Cinco meses después el paciente sufrió recidiva del cuadro de forma bilateral con una mayor repercusión anatómica que la primera ocasión, dada la respuesta positiva pero insuficiente de la terapia antibiótica se decidió emplear Doxicilina 100 mg cada 12 horas vía oral durante 6 semanas, así como inclusión de tratamiento tópico con Dexametasona cuatro veces al día, dada la presencia de DNS de mayor elevación que previamente. Nuevamente se obtuvo buena respuesta anatómica y funcional con nueva recidiva poco tiempo después de haber suspendido el tratamiento, por lo que se realizó un replanteamiento del caso dada la evolución tórpida del mismo.
Se solicitaron pruebas de neuroimagen descartándose patología de sistema nervioso central dejando instaurada una pauta de Dexametasona tópica consiguiendo la resolución total del cuadro.
Discusión
La causa más frecuente de neurorretinitis es la infección por Bartonella Henselae, bacteria que se asocia a la enfermedad por arañazo de gato, en la cual debe existir el antecedente de traumatismo por arañazo de gato como su propio nombre indica. No obstante, existen otras posibles causas de neurorretinitis como son enfermedades bacterianas de otros orígenes, bilaterales, virales, fúngicas, parasitarias e incluso inflamatorias.
El antecedente de contacto con gato sí estaba presente en nuestro paciente y aunque la prueba serológica fue negativa, la buena respuesta al tratamiento antibiótico instaurado hizo sospechar que Bartonella Henselae era el patógeno más probablemente implicado.
Cabe destacar que la neurorretinitis es un cuadro que se caracteriza por la triada pérdida de visión, estrella macular y edema de papila que no tiene que estar presente desde el principio como en nuestro caso. Sin embargo, típicamente se considera que la neurorretinitis es un cuadro UNILATERAL y no bilateral como en esta ocasión.
Otro dato atípico fue la ausencia de síntomas sistémicos como fiebre o artralgias en el momento del diagnóstico y previos al mismo. También es excepcional en las neurorretinitis la recidiva del cuadro.
Los casos de presentación bilateral; aquellos que asocian dolor o síntomas inconsistentes con neurorretinitis, así como los que cursan con síntomas sistémicos merecen ser estudiados para descartar otras patologías diferentes como son:
- Hipertensión maligna
- Diabetes
- Neuritis óptica
- Hipertensión Intracraneal idiopática.
- Neuropatía óptica isquémica.
- Oclusión vascular
En cuanto al tratamiento, hoy en día se cuestiona la necesidad de emplear antibioterapia sistémica en casos de neurorretinitis salvo aquellos casos que cursan con sintomatología sistémica o pacientes inmunodeprimidos. En los casos idiopáticos se consideran de utilidad tanto corticoides como inmunosupresores sistémicos.
Conclusión
La orientación diagnóstica debe ser realizada no solo mediante una extensa anamnesis, sino que también catalogando las enfermedades en función de los síntomas presentes en el inicio.
Probablemente la presencia del contacto con gato pudo ser un factor de confusión o por otro lado podría tratarse de un cuadro atípico de neurorretinitis por Bartonella, en el que tanto la recidiva como la presentación bilateral, no cumplieran con los estándares más frecuentes de la enfermedad. No se puede descartar de la misma manera que se tratara de un caso de neurorretinitis idiopática bilateral en el contexto de síndrome de mascarada habiéndose descartado en principio patología del Sistema Nervioso Central potencialmente más amenazante para la vida del paciente.
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