Caso clínico: Neuromielitis óptica como presentación inicial del síndrome de Sjögren

Incluido en la revista Ocronos. Vol. V. Nº 2–Febrero 2022. Pág. Inicial: Vol. V; nº2: 29-2

Autor principal (primer firmante): Saltos Aguilar Valeria Luz

Fecha recepción: 30 de Enero, 2022

Fecha aceptación: 10 de Febrero, 2022

Ref.: Ocronos. 2022;5(2) 29-2

Autores

* Lcda. Saltos Aguilar Valeria Luz, Institución de afiliación: Universidad Central del Ecuador – Facultad de Ciencias Médicas- Licenciatura en Imagenología

** Md. Jiménez Falconí Andrés Sebastián, Institución de afiliación: Universidad Central del Ecuador – Facultad de Ciencias Médicas- Posgrado de Imagenología

Resumen

Introducción: La Neuromielitis óptica enfermedad con participación autoinmune arremetido por la cascada de la inflamación, dirigido al canal de Acuaporina 4, en el Sistema Nervioso Central, por lo que antiguamente se deducía que era una variante de la Esclerosis Múltiple, pero con la invención de este canal y los hallazgos imagenológicos es factible hacer su diagnóstico diferencial. Por otro lado, el Síndrome de Sjögren tiene una intervención autoinmune excluyente a las glándulas salivales, pero no tiene ningún enlace en la Neuromielitis óptica.

Objetivo: Determinar las manifestaciones imagenológicas de la Neuromielitis óptica como presentación inicial del Síndrome de Sjögren, mediante el análisis del caso clínico, para originar un estudio global de esta patología, y prevenir demora en su diagnóstico y tratamiento.

Metodología: El estudio realizado es observacional, descriptivo de un exclusivo caso clínico en el establecimiento sanitario, confirmado el diagnóstico a través de histopatología, que detalle exámenes de laboratorio, imagenológicos que obedezca con los criterios de inclusión, exclusión, el cual no requiere de cálculo muestral y se cotejó con lo detallado en la literatura.

Conclusión: La Neuromielitis óptica acarrea invalidez si no es diagnosticada prematuramente, ya que se estimaba anteriormente que era parte de la Esclerosis Múltiple, pero el advenimiento de la Acuaporina 4 preciso su diagnóstico, que al incorporar otra patología como el Síndrome de Sjögren elevan la exposición de recurrencia a los síntomas.

Palabras clave: neuromielitis óptica, síndrome de sjögren, acuaporina 4, esclerosis múltiple.

Title: clinical case: neuromyelitis optica as an initial presentation of Sjogren’s syndrome

Abstract

Introduction: Neuromyelitis Optica is an autoimmune disease triggered by a surge of inflammation directed to the Aquaporin 4 channel in the Central Nervous System. Therefore, it was previously deduced to be a variant of Multiple Sclerosis, but with the discovery of this channel and breakthroughs in imaging, it is possible to make a differential diagnosis. On the other hand, Sjogren’s Syndrome has an autoimmune effect exclusive to the salivary glands, but it is not linked to Neuromyelitis Optica.

Objective: Determine the manifestations of Neuromyelitis Optica in imaging as an initial presentation of Sjogren’s Syndrome through clinical case analysis to create a global study of this pathology and prevent delay in its diagnosis and treatment.

Methodology: This is an observational, descriptive, exclusive case study carried out in a health care facility, with the diagnosis confirmed by histopathology that describes laboratory tests and imaging. The study follows the inclusion and exclusion criteria, which does not require sample calculations, and it was compared with the literature review.

Conclusion: Neuromyelitis Optica causes disability if it is not diagnosed early, given that it was previously thought to be part of Multiple Sclerosis, but the discovery of Aquaporin 4 made its diagnosis more precise, which together with the incorporation of other pathologies such as Sjogren’s Syndrome increases the likelihood of symptom recurrence.

Keywords: neuromyelitis optica, sjogren’s syndrome, aquaporin 4, multiple sclerosis.

Introducción

En otros tiempos a esta patología se la conocía como Enfermedad de Devic, actualmente toma el apelativo de Neuromielitis óptica, es una severa afectación rara desmielinizante que altera al Sistema Nervioso Central (1) provocando trastornos en la agudeza visual junto con la pérdida de la función motora medular, causando discapacidad en jóvenes y adultos (2).

Esta enfermedad tiene un estrecha relación con las acuaporinas, las cuales están distribuidas en todo nuestro cuerpo, son consideradas proteínas transmembrana, existen trece subtipos de éstas, la que se concentra en el Sistema Nervioso Central es la tipo 4, a nivel de la porción posterior del nervio óptico, epéndimo, la retina, hipocampo, cuerpo calloso, corteza cerebral, cerebelo, y médula espinal; la cual se expresa a nivel de los astrocitos, en las superficies piales y ependimarias que están en íntima relación con el líquido cefalorraquídeo (3).

La fisiopatología de la enfermedad se produce por los linfocitos B que empiezan a producir anticuerpos llamado anti NMO IgG dirigidos hacia la acuaporina 4 a nivel de su canal, provocando estos anticuerpos un proceso inflamatorio, acompañado de una infiltración eosinofílica severa, junto con la activación de la cascada del complemento dando lugar al daño axonal y la desmielinización (4).

Existe controversia si esta enfermedad tiene alguna conexión o ninguna con la Esclerosis Múltiple, por la presencia de factores primarios de la inflamación a nivel de la médula espinal y del nervio óptico, se presenta de manera reiterativa, con períodos atenuación y al no tener un marcador biológico se consideró antiguamente como Esclerosis Múltiple. Con el paso de los años este paradigma se ha modificado debido al cambio tecnológico en el desarrollo de nuevos marcadores biológicos que nos orientan cotidianamente a entender que son dos patologías muy diferentes, ya que tienen características clínicas y marcadores biológicos muy diferentes la una de la otra (5).

Considerada uno de los principales canales la Acuaporina 4, ubicada en íntima relación con el Sistema Nervioso Central, donde interviene en la regulación de la homeostasis en dicho sistema junto con el auto anticuerpo Anti NMO Ig-G, descubiertos a partir del año 2004, los cuales cumplen una función destacada en el diagnóstico oportuno, temprano de la Neuromielitis óptica, ya que es un marcador muy importante (6).

Actualmente en nuestro país no se cuenta con el marcador específico, por lo que se lo debe enviar a países vecinos para su procesamiento, junto con todo el rubro económico que acarrea (7).

Al ser una patología poco común en nuestro medio, al presentar semejanzas con otras enfermedades desmielinizantes neurológicas, junto con insuficiente familiaridad de la patología por parte del personal médico, existe poco o nulo registro en nuestro país, hace más difícil llegar al diagnóstico temprano y oportuno (8).

Es muy importante tener en cuenta esta patología ya que no tiene cura, es de mal pronóstico si no es detectado tempranamente, que puede llegar a la muerte del paciente, por lo que se debe tener estudios de marcadores biológicos, datos clínicos, análisis epidemiológicos junto con el tratamiento para disminuir el impacto de esta devastadora enfermedad (9).

Objetivo general

Determinar las manifestaciones imagenológicas de la Neuromielitis óptica como presentación inicial del Síndrome de Sjögren, mediante el análisis del caso clínico, para originar un estudio global de esta patología, y prevenir demora en su diagnóstico y tratamiento.

Materiales y Métodos

El estudio realizado es observacional, descriptivo de un exclusivo caso clínico en el establecimiento sanitario, confirmado el diagnóstico a través de histopatología, que detalle exámenes de laboratorio, imagenológicos que obedezca con los criterios de inclusión, exclusión, el cual no requiere de cálculo muestral, ni operación de variables y se cotejó con lo detallado en la literatura.

Los criterios de inclusión son: paciente con diagnóstico de Neuromielitis óptica como presentación inicial del Síndrome de Sjögren, comprobado por estudio histopatológico, que cuente con estudios de imagen que evidencien la patología.

Los criterios de exclusión son: paciente que tenga Neuromielitis óptica como presentación inicial del Síndrome de Sjögren, sin estudios histopatológicos ni de imagen.

Presentación del caso clínico

Se trató de una paciente femenina de 62 años de edad nacida en Chimborazo, residente en Quito desde hace 40 años, jubilada.

APP: Hipotiroidismo diagnosticada hace 20 años en tratamiento con Levotiroxina 25 microgramos QD.

APF: No refiere

APQX: No refiere

AGO: Partos: 1 Hijos (céfalo-vaginal) Vivos: 1

Motivo: Visión borrosa en el ojo izquierdo de manera súbita.

Enfermedad actual: la paciente refirió que el 2 de diciembre de 2019, presentó sequedad de la boca (xerostomía), con mayor ingesta de agua más de lo habitual para deglutir los alimentos, especialmente con los alimentos secos durante los últimos 6 meses, además de dolor en la región submandibular de forma bilateral y sensación de cuerpo extraño en los ojos durante los últimos cuatro meses, por lo que acudió a facultativo de forma particular quien le recomendó el uso de lágrimas artificiales, por lo que mejoró parcialmente dicha sensación del cuerpo extraño en los ojos, pero el resto de las sintomatologías se mantuvieron, pero sin mayor repercusión.

El 10 de febrero de 2020, presentó visión borrosa (astenopia) de manera súbita en el ojo izquierdo, acompañado de dolor a los movimientos oculares, además de alteración en la percepción de los colores (discromatopsia), por lo que acudió a oftalmólogo de forma ambulatoria, quien al examen físico evidenció: Ojo izquierdo: defecto pupilar aferente (defecto de la respuesta pupilar a la luz), ojo derecho: sin alteraciones, además se le realizó fondo de ojo Figura 1 y Figura 2.

Figura 1. Fondo de ojo derecho normal. Fuente: Servicio de Oftalmología. Centro de la Visión.

Figura 2. Fondo de ojo izquierdo: Hiperemia y edema de la pupila con presencia de pulso venoso. Fuente: Servicio de Oftalmología. Centro de la Visión.

Ver: Anexos – Caso clínico. Neuromielitis óptica como presentación inicial del síndrome de Sjögren, al final del artículo

Campimetría: zona ciega en el ojo izquierdo, con disminución de la sensibilidad, potencial visual, prueba de Schirmer tipo I de 2 mm en ambos ojos (positivo), por lo que oftalmóloga refirió a urgencias.

En urgencias del hospital al examen físico evidenciaron las mismas condiciones a nivel de los ojos visualizadas previamente y el resto del examen físico no presentó alteraciones, con estas particularidades los posibles diagnósticos diferenciales incorporaron a un proceso inflamatorio a nivel del nervio óptico izquierdo o una lesión ocupante de espacio en el parénquima cerebral, en razón de lo cual, solicitaron además una Tomografía de Cráneo y órbitas simple en el que se observó Figura 3: sin lesiones intraaxiales en el parénquima cerebral, ligero engrosamiento de los nervios ópticos de predominio en el lado izquierdo, quiasma óptico de configuración adecuada, por lo que se recomendó un estudio de Resonancia Magnética simple y contrastada de órbitas en el que existió: Figura 4. Engrosamiento e hiperintensidad del nervio óptico izquierdo con predominio en el segmento retrobulbar, se acompañó de edema de la grasa intraconal adyacente, leve engrosamiento e hiperintensidad del nervio óptico derecho, con la administración de la sustancia paramagnética (gadolinio) existió realce intenso del nervio óptico izquierdo y discreto realce del nervio óptico derecho. La grasa extraconal, globos oculares, quiasma y cintillas ópticas lucieron conservadas de forma bilateral. Músculos orbitarios de espesor e intensidad de señal normal.

Figura 3. Tomografía multidetector simple de cráneo y órbitas: Ligero engrosamiento de los nervios ópticos Fuente: Servicio de Imagenología. Hospital Vozandes Quito.

Figura 4. Estudio Multiplanar Resonancia Magnética, ponderación en T1 con gadolinio: Engrosamiento e hiperintensidad del nervio óptico izquierdo con predominio en el segmento retrobulbar, se acompaña de edema de la grasa intraconal adyacente. Fuente: Servicio de Imagenología. Hospital Vozandes Quito. Ver: Anexos – Caso clínico. Neuromielitis óptica como presentación inicial del síndrome de Sjögren, al final del artículo

Solicitaron estudio ecográfico de cuello en el que observaron: Glándula tiroides de tamaño pequeña sin lesiones nodulares ni quísticas en el parénquima tiroideo (ACR Tirads ecográfico 1).

Glándulas parótidas de tamaño ligeramente incrementado de forma bilateral de predominio en el lado izquierdo, de ecogenicidad heterogénea, presenta un patrón reticular disperso, que al Doppler color no tienen vascularidad, hallazgos a investigar trastorno autoinmune Figura 5, 6 y 7.

Figura 5. Glándula parótida derecha de tamaño ligeramente incrementado, de ecogenicidad heterogénea, presenta un patrón disperso. Fuente: Servicio de Imagenología. Hospital Vozandes Quito.

Figura 6. Glándula parótida derecha de ecogenicidad heterogénea, con múltiples áreas quísticas, que al Doppler color no tiene vascularidad. Fuente: Servicio de Imagenología. Hospital Vozandes Quito.

Ver: Anexos – Caso clínico. Neuromielitis óptica como presentación inicial del síndrome de Sjögren, al final del artículo

Figura 7. Glándula parótida izquierda de tamaño incrementado en relación con su contralateral, es de ecogenicidad heterogénea, presenta un patrón reticular disperso. Fuente: Servicio de Imagenología. Hospital Vozandes Quito.

Por lo que realizaron biopsia de glándulas salivales a nivel del labio inferior en el que se evidenció Figura 8. Fibrosis intersticial asociado a inflamación crónica y a dilatación ductal.

Ver: Anexos – Caso clínico. Neuromielitis óptica como presentación inicial del síndrome de Sjögren, al final del artículo

Figura 8. Tinción con Hematoxilina y Eosina Biopsia de Glándula salival menor. Fibrosis intersticial asociado a inflamación crónica y a dilatación ductal. Clasificación de Chisholm & Mason: Grado 4 (linfocitos / 4 mm2: mayor a dos focos). Fuente: Servicio de Patología. Hospital Vozandes Quito.

Mientras permaneció hospitalizada, se le realizaron los siguientes exámenes de laboratorio en la Tabla 1, para instaurar los probables diagnósticos diferenciales.

Tabla 1. Exámenes de Laboratorio

Ver: Anexos – Caso clínico. Neuromielitis óptica como presentación inicial del síndrome de Sjögren, al final del artículo

Mientras permaneció hospitalizada presenta de manera progresiva pérdida de la potencia muscular en todo el miembro superior izquierdo; fuerza muscular 0/5, acompañado de calambres musculares, la sensibilidad lució conservada, presentó parestesias intensas que descienden hasta el quinto espacio intercostal izquierdo, por lo que realizaron estudio de Resonancia Magnética simple y contrastada de Columna Cervical y Dorsal en el que se evidenció Figura 9. 10. y 11. Estudio Multiplanar, efectuado en un Resonador de 1,5 Tesla en diferentes ponderaciones tanto en fase simple y contrastada, posterior a la administración de la sustancia paramagnética (Gadolinio) por vía Intravenosa que el que se evidenció: Amplia lesión en la médula espinal (hiperintensidades) que compromete desde C3 hasta T1, que realza la lesión con la administración del medio de contraste, los restantes segmentos de la médula espinal no demuestran alteraciones.

Figura 9. Estudio Multiplanar efectuado en un Resonador de 1,5 Tesla en una ponderación en T2, con supresión de la grasa en el que se evidenció: Amplia lesión en la médula espinal (hiperintensidades) que compromete desde C3 hasta T1, los restantes segmentos de la médula espinal no demuestran alteraciones. Fuente: Servicio de Imagenología. Hospital Vozandes Quito.

Figura 10. Estudio Multiplanar efectuado en un Resonador de 1,5 Tesla en una ponderación en T2, con un corte sagital en una ponderación en T2 se observó: Amplia lesión en la médula espinal (hiperintensidades) que compromete desde C3 hasta T1, los restantes segmentos de la médula espinal no demuestran alteraciones. Fuente: Servicio de Imagenología. Hospital Vozandes Quito.

Figura 11. Estudio Multiplanar, efectuado en un Resonador de 1,5 Tesla en ponderación en T1, posterior a la administración de medio de Contraste (Gadolinio) por vía Intravenosa que el que se evidenció: Amplia lesión en la médula espinal que compromete desde C3 hasta T1, y presenta realce del medio de contraste de la zona afectada, los restantes segmentos de la médula espinal no demuestran alteraciones. Fuente: Servicio de Imagenología. Hospital Vozandes Quito.

Ver: Anexos – Caso clínico. Neuromielitis óptica como presentación inicial del síndrome de Sjögren, al final del artículo

De acuerdo al criterio valorado en conjunto dan comienzo a la terapia a nivel Intravenoso basados en un glucocorticoide diluido en solución salina al 0.9 % en 200 cc. (1 gramo) junto con Rituximab.

A los 28 días de la alta médica se exacerba con la pérdida de la potencia muscular en todo el brazo derecho; resistencia de la musculatura 2/5, acompañado de calambres musculares, la sensibilidad luce conservada, que en varias ocasiones tiene impotencia funcional, por lo que deciden los facultativos catalogan como recaída, y cambian esquema de tratamiento por vía oral (Aziatropina). Al momento la paciente se encuentra en terapias físicas para mejorar la parte muscular, no ha presentado una nueva recidiva en sus sintomatologías.

Discusión

La relación entre Neuromielitis óptica y Síndrome de Sjögren y viceversa es muy complicada de diagnosticar en los pacientes a pesar de los criterios utilizados para ambas patologías, ya que muchas manifestaciones clínicas comparten incluso la detección de los anticuerpos en el suero de los pacientes se pueden retrasarse, es por eso necesario realizar una historia clínica exhaustiva, recurrir a los exámenes de laboratorio necesarios para establecer los diagnósticos diferenciales, incluso pruebas que lamentablemente en nuestro país todavía no se realizan junto con la guía de estudios imagenológicos pertinentes (10).

Conceptualizado en una perturbación a nivel de las glándulas que elaboran las lágrimas y la saliva particularmente en las exocrinas se precisa al Síndrome de Sjögren, es considerado un trastorno autoinmune con afectación de las glándulas exocrinas que producen saliva y lágrimas, la paciente cumple con cinco criterios de consenso internacional con un puntaje de 7 (11), por lo que es catalogada con un diagnóstico de Síndrome de Sjögren (12).

Conforme el Panel Internacional de Diagnóstico de Neuromielitis óptica de 2015, el cual equipara y hace referencia a los hallazgos de laboratorio, imagenológicos y clínicos concuerdan con el diagnóstico de Neuromielitis óptica (13), de la paciente.

La Neuromielitis óptica se pensaba antiguamente que solo existían manifestaciones intracraneales, sin embargo, en la última década al describir el anticuerpo anti-AQP4, presenta una amplia gama de manifestaciones en todo el Sistema Nervioso Central (14).

Existe confusión y controversia generalizada si realmente son enfermedades similares, pero con la valoración de las escalas respectivas son dos patologías con entidades diferentes, la paciente al cumplir los criterios establecidos en el Síndrome de Sjögren y de la Neuromielitis óptica, hace una sinergia que empeorarán el cuadro clínico y calidad de vida de la paciente, tuvo un tratamiento de corticoterapia e inmunosupresores de acuerdo a guías terapéuticas, pero al asociarse estas dos patologías es un predictor de recaída en el 80% de los casos (15), tal como ocurrió con la paciente.

Conclusiones

  1. Los distintos estudios de imagenología influyen en la optimización de un diagnóstico más temprano, pertinente para el paciente.
  2. Ante la sospechosa de la inminente pérdida de la agudeza visual el primer examen de imagenología es la Tomografía Multidetector de cráneo y órbitas, seguido por el estudio de la Resonancia Magnética.
  3.  En cuanto al estudio de laboratorio la mejor prueba de marcador biológico para el diagnóstico de la Neuromielitis óptica es la Acuaporina 4.
  4. Para la valoración de la afectación de la médula espinal en sus diferentes segmentos, la Resonancia Magnética en sus diversas ponderaciones es el procedimiento de referencia.
  5. La biopsia de la glándula salival menor, favorece a delimitar en el Síndrome de Sjögren la cuantía de células expuestas.
  6. Es una enfermedad mortal, que al incorporar otra patología como el Síndrome de Sjögren elevan la exposición de recurrencia a los síntomas a pesar del régimen terapéutico.
  7. La ultrasonografía accede a delimitar particularidades concretas en la presunción de las glándulas parótidas.
  8. La sintomatología que cursan los dolientes, está en íntima relación con el territorio comprometido en el Sistema Nervioso Central.

Recomendaciones

  • La instauración del proceso en nuestro país del marcador biológico de la Acuaporina 4 para apoyar en el diagnóstico diferencial de las enfermedades desmielinizantes.
  • Buscar nuevos regímenes paliativos para sobrellevar las recaídas.
  • Vincular el caso clínico de la Neuromielitis óptica como presentación inicial del Síndrome de Sjögren con el propósito de instituir enseñanza y anunciar a las entidades científicas.
  •  Integrar la sintomatología del paciente con diversos exámenes de imagenología en el instante de optar. 

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Referencias bibliográficas

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