Incluido en la revista Ocronos. Vol. V. Nº 6–Junio 2022. Pág. Inicial: Vol. V; nº 6: 114-2
Autor principal (primer firmante): Pablo Rodríguez Aguilar
Fecha recepción: 4 de junio, 2022
Fecha aceptación: 17 de junio, 2022
Ref.: Ocronos. 2022;5(6): 114-2
Autores:
1 Pablo Rodríguez Aguilar, 2 Ana Cecilia Funez Trochez, 3 Rosa Briceño Sandoval
1 Médico especialista en Neurología, UNAH
2 Médico general UNAH
3 Médico general UNAH
Palabras clave: Mielitis, Neuromielitis,Neuritis Optica, NMO
Introducción
La neuromielitis óptica (NMO) o Síndrome de Devic es una enfermedad desmielinizante inflamatoria crónica que afecta a sistema nervioso central (SNC) antes relacionado a la esclerosis múltiple (EM), sin embargo hoy en dia se sabe que son entidades clínicas y fisiopatológicas distintas (1, 2, 6). Los primeros informes sobre pacientes con mielitis y amaurosis fueron principios del siglo XIX (5). En 1894, el neurólogo francés Eugène Devic y su estudiante Fernand Gault revisaron los casos publicados de neuritis óptica con mielitis, enfermedad que llamaron neuromielitis óptica o enfermedad de Devic (4). La coexistencia de la neuritis óptica con la mielitis fue reconocida en el siglo XIX por varios médicos, como el francés Antoine Portal, el italiano Giovanni Battista Pescetto, el inglés Lockhart Clarke, y el escocés John Abercrombie (3, 4). Luego en 1907 el médico turco Acchioté sugirió el nombrar esta entidad como síndrome de Devic (5).
En el 2004, se reportaron IgG auto-anticuerpos circulante en pacientes con neuromielitis óptica que fueron ausentes en aquellos con esclerosis múltiple. Al año siguiente, la proteína del canal de agua de los astrocitos Aquaporina-4 fue identificada (1 – 4).
Estudios epidemiológicos y poblacionales sugieren que la prevalencia de la NMO oscila entre 1 a 4.4 / 100000 en Europa y Norteamérica (4, 5, 7).
La presentación clásica de la NMO se caracteriza por neuritis óptica y mielitis transversa aguda, simultáneamente o en estrecha sucesión. La neuritis óptica puede ocurrir de forma uní o bilateral, de forma secuencial o simultánea, con mala recuperación (agudeza 20/200 o peor) a pesar del tratamiento, en cualquier caso, el quiasma puede verse afectado, situación que ayuda a diferenciar la neuritis óptica producida en la esclerosis múltiple de la neuromielitis óptica, también puede ser subclínico (sin síntomas visuales, pero con compromiso de los potenciales evocados visuales) (1, 8, 11).
La mielitis aguda en la neuromielitis óptica es a menudo, pero no siempre, clínicamente severa, produce un síndrome medular completo con parálisis bilateral de las extremidades, síndromes sensoriales de la médula espinal, y disfunción de esfínteres intestinales y vesicales, dolor neuropático, espasmos tónicos paroxísticos y signo de Lhermitte son comunes (1, 2, 6); Acompañado de una lesión que se extiende tres o más segmentos vertebrales en las imágenes de resonancia magnética (IRM) descrita como mielitis trasversa longitudinal extensa (1, 8, 9). Al igual que con la neuritis óptica, la recuperación de la mielitis puede ser pobre a pesar del tratamiento (1).
En la actualidad se sabe que las características clínicas de la NMO constituyen un espectro trastornos que incluyen neuritis óptica, mielitis aguda, síndrome de área postrema, síndrome de tronco encefálico agudo, síndrome diencefálico agudo, narcolepsia y síndrome cerebral sintomático (1).
En relación a las neuroimágenes es de utilidad en la neuromielitis óptica (NMO) el uso de la IRM cerebral y de medula espinal; En la IRM de medula las lesiones generalmente están ubicados de forma central e involucrar a más de la mitad del área de sección transversal de la medula; Se extienden a más de tres segmentos vertebrales de longitud, de manera aguda, la medula es edematosa, y las lesiones a menudo realzan con contraste, las lesiones pueden aparecer como hipointensidades en T1, que es una característica poco común en esclerosis múltiple (10).
Por otra parte, lo más comunes observado en la IRM cerebral es la presencia de Hiperintensidades no específica en la profundidad de la sustancia blanca en el T2, estas están presentes en la mayoría de los pacientes con neuromielitis óptica son típicamente asintomáticas (1, 2).
A continuación, se describen 3 casos clínicos de NMO diagnosticados y tratados en el Hospital Escuela Universitario (HEU).
Caso 1
Se trata de hombre de 32 años de edad, antecedente de tabaquismo por 12 años. Refiere que hace una semana inicia su cuadro clínico con parestesias en miembro inferior izquierdo que luego se convirtieron en disestesias bilaterales y debilidad que se instauro rápidamente impidiéndole la bipedestación, también trastorno de esfínteres con mucha dificultad para la micción y defecación concomitantemente disminución de la agudeza visual por lo que acudió primero a un hospital regional y luego es enviado a este nosocomio.
Signos vitales dentro de parámetros normales.
Al examen físico segmentario cuello, tórax, pulmones, corazón, abdomen y extremidades sin ningún hallazgo anormal. Al examen neurológico Glasgow: 15/15 al fondo de ojo se observan edema de disco óptico de forma bilateral, no hay defecto campimétrico, agudeza visual OD 20/200, OI 20/400, discromatopsia, defecto pupilar aferente bilateral (Marcus Gunn), movimientos extraoculares conservados, reflejo corneal conservado, simetría facial, reflejo nauseoso / deglución conservado. Fuerza (escala de Oxford): miembros superiores -4/5 proximal y distal miembros inferiores -3/5 proximal y distal REM: hiperreflexia global con respuesta clonoide en miembros inferiores, respuesta plantar extensora bilateral, reflejos pectorales bilaterales, signo de Hoffman y Tromner bilateral, se encontró nivel sensitivo T2 no signos frontales, no signos cerebelosos.
Exámenes de laboratorio: HB: 12 g/dl, HTC: 38%, GB: 8200, PLT: 209000, Glu: 85 mg/dl, BUN: 18 mg/dl, Creatinina: 0.94 mg/dl, Na: 143 mmol/L, K: 3.9 mmol/L, cloro: 105 mmol/L, EGO no patológico, serología citomegalovirus y virus Epstein no reactivos, herpes virus negativos, VHC, B y C, VIH negativo ANA: 6.387 U/ml (positivo si mayor a 1.1), ANCA negativo, C4 y C3 en límites normales, anti-SM, anti-RO, anti-JO1 y histonas negativos, citoquímica de LCR: células: 5, glu: 35 mg/dl, proteínas: 236 mg/dl ADA: negativo Tinta China y KOH negativos.
Se procedió a realizar IRM cerebral y de columna cervical:
Imagen 1 IRM columna cervico-torácica sagital T2
Desde región bulbar, unión bulbo-medular y hasta el cono medular clara afectación del cordón medular en toda su extensión, con ensanchamiento a nivel cervical, en T2 hiperintensidad intramedular con sutil reforzamiento irregular al aplicar gadolieno, predominio cervical. Hallazgos que sugieren una mielitis longitudinal extensa.
Imagen 2 IRM cerebral axial T2
IRM cerebral con hiperintensidades puntiformes y amorfas en región pontina derecha y mesencefálica izquierda asociada a otra hiperintensidad subcortical alrededor del cuerno temporal izquierdo; Estos hallazgos sumados a lo encontrado en IRM cervical hicieron pensar definitivamente en una etiología desmielinizante. No se realizó la medición de anticuerpo contra Acuaporina-4, se consideró como diagnostico Neuromielitis óptica de Devic y se inició manejo agudo con esteroides, luego tratamiento inmunosupresor con azatioprina a 2mg/kg/dia y rehabilitación, mejoría clínica, en última evaluación escala de RANKIN 3.
Caso 2
Masculino de 44 años, antecedente de paludismo hace 20 años. Hace 3 días nota disminución de fuerza en miembros inferiores primero con leve limitación al caminar y progresión rápida comprometido también miembros superiores encontrándose luego tetraparético, también disminución de la agudeza visual bilateral de misma evolución que es progresiva situación que lo obliga a buscar atención médica.
Signos vitales: presión arterial (P/A): 110/80 mmHg, frecuencia cardiaca (FC): 90 latidos por minuto (lpm), frecuencia respiratoria (FR): 18 respiraciones por minuto (rpm), Temperatura: 37ºC, saturación de oxígeno: 99%
Examen físico normal. Examen Neurológico: Glasgow: 15/15 fondo de ojo papiledema grado III-IV bilateral, no defecto campimétrico, agudeza 20/400 bilateral, pupila de Marcus Gunn bilateral, no hay alteraciones en otros nervios craneanos. Fuerza en miembros superiores 2/5 próximo-distal bilateral, miembros inferiores 1/5 proximal, 0/5 distal bilateral, REM: ++++ en 4 extremidades, respuesta plantar indiferente bilateral, no hay sucedáneos de Babinski, nivel sensitivo C4 superficial y profundo, no signos frontales, no signos meníngeos.
Exámenes de laboratorio HB: 14 g/dl, HTC: 41%, GB: 12000, PLT: 223000, Glu: 90 mg/dl, BUN: 18 mg/dl, Na: 136 mmol/L, K: 3.6 mmol/L, TGO: 37 U/L, TGP: 34 U/L, Calcio: 8.5 mg/dl, CK total 339 U/L, ANA y ANCA negativos, C3: 128 mg/dl (75-135), C4: 40.77 mg/dl (9-36), RPR: no reactivo, PSA: 0.3 ng/dl, marcadores tumorales (Ca19-9, Ca125, ACE, AFP) todos negativos, T4 libre: 1.69 ng/dl(normal), TSH: 1.55 microgramos/dl(normal), VIH: negativo, LCR: glucosa: 31 mg/dl, proteínas: 82 mg/dl, células: 3, tinta china y KOH negativos, ADA negativo, potenciales evocados visuales con prolongación de latencias absolutas de P100 de ambas vías visuales compatible con neuritis óptica por enfermedad desmielinizante; No se realizó la medición de anticuerpo contra Acuaporina-4.
Se procedió a realizar IRM cerebral y columna cervical.
Imagen 3: IRM cerebral FLAIR.
IRM cerebral varias hiperintensidades puntiformes aisladas subcorticales de 5mm, fronto-parietales bilaterales, no cumple criterios de McDonalds.
Imagen 4 IRM Cervical T2
IRM cervical en la secuencia T2 se evidencia hiperintensidad que corre a lo largo del cordón medular (intramedular) de C1 a T1 con sutil reforzamiento a la altura de C2 con ensanchamiento del cordón medular, corresponde a mielitis longitudinal extensa; Se manejó como Neuromielitis óptica de Devic de forma aguda con esteroides luego fármacos inmunomoduladores y rehabilitación física con mejoría clínica.
Caso 3
Femenina de 20 años sin antecedente de importancia; hace una semana inicia con alteración en la sensibilidad en todo el hemicuerpo izquierdo, dos días después presento disminución de la fuerza en mismo hemicuerpo y luego en el hemicuerpo contralateral quedando tetraparética y en el transcurso de 12 a 24 horas progreso a la tetraplejia con disfunción de esfínter vesical siendo necesario la colocación de sonda Foley y drenando 2000 ml de orina. En la exploración física no hay alteraciones y al examen neurológico Glasgow: 15 puntos, fondo de ojo sin ninguna alteración, no discromatopsia, pupilas isométricas y reactivas a la luz, deglución conservada. Fuerza 1/5 según escala de Oxford próximo-distal en 4 extremidades, Reflejos ++++ con clonus bilateral 4 extremidades, nivel sensitivo C2.
Laboratorialmente HB: 12 g/dl, HTC: 35%, GB: 8200, PLT: 282000, Glu: 81 mg/dl, BUN: 15mg/dl, Creatinina: 0.5mg/dl, Na: 143 mmol/L, K: 3.7 mmol/L, VES: 58 mm/h PCR: negativo, VIH negativo ANA: positivo, ANCA negativo, C4 y C3 en límites normales, anti-SM, anti-RO, anti-JO1 e histonas negativas, pruebas tiroideas normales, LCR: células: 11/mm3, glu: 43 mg/dl, proteínas: 60 mg/dl ADA: negativo Tinta China y KOH negativos.
Potenciales evocados visuales con latencias prolongadas para P100 en forma bilateral predominio izquierdo indicando afectación de vía visual bilateral. IRM cerebral y de columna cervical:
Imagen 5 IRM sagital T2 columna cervical
Se evidencia hiperintensidad a lo largo del cordón medular (intramedular) desde la unión bulbo-medular a C7 con reforzamiento a la altura de C1-C3, ensanchamiento del cordón medular, corresponde a mielitis trasversa longitudinal extensa.
Imagen 6 IRM cerebral axial FLAIR
Sin alteraciones
Manejada como neuromielitis óptica en forma aguda con esteroides y luego con terapia inmunosupresora con azatioprina evolucionando satisfactoriamente al punto de tener solo leves secuelas de tipo sensitivo.
Discusión
El espectro de los trastornos de la neuromielitis óptica (NMO) abarca en su forma clásica la mielitis trasversa longitudinalmente extensa, neuritis óptica bilateral con Anticuerpos contra acuaporina 4 (IgG-positivo); así como el síndrome de área postrema, síndrome de tronco encefálico agudo, síndrome diencefálico agudo, narcolepsia y síndrome cerebral sintomático. Los Anticuerpos contra acuaporina 4 se clonaron originalmente de pulmón de rata en 1994, sobre la base de su homología con otras acuaporinas (4). Para su detección hay dos técnicas disponibles: El ensayo basado en células que tiene una sensibilidad de 75% y especificidad de 99% y el ELISA con sensibilidad de 65% y especificidad del 97% (12).
Los Criterios diagnósticos del 2006 fueron los primeros en incorporar los anticuerpos contra Acuaporina-4 desde entonces se han aplicado ampliamente en la investigación y la práctica clínica (1, 4). The International Panel for Neuromyelitis Optica Diagnosis (IPND) convocado en 2011 y publicado en 2015 establece los criterios diagnósticos de NMO con y sin presencia de anticuerpos contra Acuaporina-4 (13). Criterios diagnósticos para NMO con la inmunoglobulina G de Acuaporina 4: 1. Al menos una característica clínica típica, 2. Prueba positiva para IgG anti Acuaporina-4, (4). Exclusión de diagnósticos alternativos; Y Los criterios diagnósticos para NMO sin IgG Anti Acuaporina-4: 1. Al menos dos características clínicas típicas que ocurren como resultado de uno o más ataques clínicos y cumpliendo con todos los requisitos siguientes:
a. Al menos una de las características clínicas debe ser la neuritis óptica, mielitis aguda extensa o síndrome de área postrema
b. La difusión en el espacio (dos o más características clínicas básicas diferentes)
2. Pruebas negativas para IgG anti, Acuaporina-4 o ausencia de las mismas 3. Exclusión de diagnósticos alternativos (1, 13).
En nuestros tres casos no se realizaron niveles de anticuerpos contra Acuaporina -4 por motivos económicos, sin embargo se cumplen todos los criterios del IPND para diagnóstico de neuromielitis óptica sin presencia de anti acuaporina-4, se realizó diagnóstico diferencial con las patologías infecciosas, carenciales, toxicas, neoplasias, metabólicas, enfermedades sistémicas inflamatorias no infecciosas y desmielinizantes, siendo el principal diagnóstico diferencial la Esclerosis Múltiple; Sin cumplir criterios de McDonald; Sabiendo que la presentación clínica de los 3 casos es típica de NMO en su forma clásica, además tomando en cuenta que poblaciones africanas, asiáticas, afroamericanas y latinoamericanas se encuentran en mayor riesgo de padecer NMO en relación a poblaciones norteamericanas y escandinavas (1, 6, 16). Por otra parte, es importante señalar que aproximadamente el 40% de los pacientes con NMO han sido positivos para autoanticuerpos sin clínica clara de enfermedad autoinmune sistémica (14), como se describió en el caso 1 con ANA positivo.
El manejo se divide en tratamiento de exacerbaciones agudas en el que los Corticosteroides y plasmaféresis e inmunoglobulina (IVIg) son los más empleados (1, 3, 6); En todos se utilizó metilprednisolona iv 1000 mg/día por 5 días luego se inició prednisona con el objetivo de llevarla de 2 a 6 meses de tratamiento como dice la literatura más azatioprina 2 mg/Kg/dia.
Las terapias más comúnmente prescritas como tratamiento para evitar las recaídas incluyen azatioprina, micofenolato y rituximab. Rituximab es a menudo la terapia preferida para neuromielitis óptica por su inicio relativamente rápido y eficacia; se usa en infusión de 375 mg/m2, una vez a la semana, por cuatro semanas (15, 17). No se inició tratamiento con rituximab ya que se observó mejoría sustancial al usar azatioprina.
El curso de la enfermedad puede ser con recaídas en el 80% de los casos o monofásica, en el 20%. La mayoría de los pacientes presenta una recaída en el transcurso del primer año después de su manifestación inicial.
El pronóstico de la neuromielitis óptica que no recibe tratamiento es peor que en la esclerosis múltiple, más aún cuando las recaídas han sido frecuentes (18). Aproximadamente 30% de los pacientes mueren al cabo de cinco años después de iniciada la enfermedad, por falla respiratoria, secundaria a lesiones medulares (19), Un diagnóstico temprano puede evitar recaídas y secuelas importantes.
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