Índice
Resumen
La Neurofibromatosis tipo 1 es una enfermedad genética con patrón de herencia autosómica dominante, que se caracteriza por lesiones en la piel como manchas color café con leche, nódulos y malformaciones óseas que pueden estar presentes desde el nacimiento. Reportamos el caso de una paciente femenina de 48 años de edad con las características clínicas de esta patología y múltiples neurofibromas plexiformes.
Cristian Carlos Ramírez Portilla*, Arelys Estefanía Pardo Salazar**, Carlos Harvey Mendieta Cedeño**, Michael Javier Astudillo Pizarro**, Antonio Xavier Honores Correa**
*Máster en genética médica, especialista en biología molecular y de la investigación, docente universitario. Ecuador.
** Médicos generales en funciones hospitalarias Ministerio de Salud Publica Ecuador.
Palabras clave: Neurofibromatosis 1 Ecuador, manchas café con leche, lesiones en piel, hiperpigmentación.
Introducción
Descrita en 1884 por primera vez por Friedrich Daniel von Recklinghausen, patólogo alemán, quien hace referencia a lesiones hiperpigmentadas en la piel de color café con leche, localizadas principalmente en pecho y espalda de las personas que la padecen, y con características de repetición en miembros de una misma familia o inclusive heredándose de padres a hijos.
La Neurofibromatosis tipo 1 (NF1) presenta una incidencia de 1 en cada 3500 recién nacidos 1, y con la posibilidad de un 50% de que padezca esta patología un descendiente de la persona que padezca este síndrome. Sus características clínicas principales son la presencia de manchas color café con leche desde el nacimiento, observándose principalmente en región axilar, pecho, espalda, región inguinal y la presencia de hamartomas melanocíticos localizados en el iris o conocidos también como nódulos de Lynch 2; también se han observado manchas café con leche en cara, mentón, cuello, extremidades superiores e inferiores. Estas características clínicas pueden estar presentes desde el nacimiento pero siendo su pico de incidencia desde los 4 a 6 años de edad y en ocasiones aparecen con alteraciones óseas.
El objetivo de reporte de este caso clínico es dar a conocer los criterios diagnósticos de este síndrome, y de igual manera que las personas que diagnostiquen esta enfermedad o sospechen de esta enfermedad sepan que no se debe exponer a radiaciones a estos pacientes ya que aumenta el número y tamaño de estas lesiones.
Caso clínico
Presentamos el caso clínico de una paciente femenina de 48 años de edad que acudió a consulta de genética por presentar números nódulos cutáneos blandos depresibles en todo su cuerpo desde la edad de 17 años y con antecedente materno de lesiones hiperpigmentadas. A la anamnesis la paciente refirió que en su adolescencia presentó manchas café con leche que aumentaron de tamaño y numero; y a medida que aumentaba su edad se expandían en todo el cuerpo, de igual manera manifestó que los nódulos aumentaron desde la edad de 35 años cuando fue diagnosticada de escoliosis y le realizaron múltiples radiografías torácicas, dorsales y lumbares.
Al examen físico se constata un peso de 64 Kg, talla de 164 cm, TA 130-70 mmHg, miopía bilateral, escoliosis y múltiples neurofibromas de 0.5 cm a 2.5 cm de diámetro, localizados en todo su cuerpo sin predominio de regiones o áreas específicas (Fotografías 1 y 2), se solicitó nuevo control por consulta externa dentro de un mes en la que se pidió colaboración de oftalmología quien evidenció nódulos de Lynch múltiples en ambos iris (Fotografía 3). Se solicitó ecografía abdomino – pélvica en la que se evidencio colelitiasis como único hallazgo. De igual manera se solicitó resonancia magnética cerebral, la que se la realizaría en 3 meses aproximadamente, pero la paciente no volvió a consulta nuevamente.
Tabla 1. Criterios diagnósticos
| Debe incluir dos o más de las siguientes manifestaciones | |
| Manifestaciones de NF1 | Hallazgos paciente |
| Seis o más manchas café con leche mayores a 1.5 cm en adultos o mayores a 0.5 cm en edad prepuberal | X |
| Dos o más neurofibromas de cualquier tipo o uno o más neurofibromas plexiformes | X |
| Pecas axiales o inguinales | – |
| Glioma de nervio óptico | – |
| Dos o más nódulos de Lynch | X |
| Lesiones óseas distintivas | X |
| Familiares de primer grado con NF1 | X |
Instituto Nacional de la Salud de EE.UU. (NIH), 1987
Discusión
La Neurofibromatosis tipo 1 es una enfermedad genética con patrón de herencia autosómico dominante, penetración del 100% del gen pero con expresividad variable, por lo cual puede se pueden observar grandes diferencias en miembros de una misma familia que padece esta patología; su incidencia es de 1 en cada 3500 recién nacidos e incluida en el Online Mendelian Inheritance in Man (OMIM: 162200), presenta alteración del gen NF1 localizada en 17q11.2, de igual manera se ha observado en el 50% de los casos como mutaciones nuevas sin antecedentes familiares. Se conoce que el que el gen de la Neurofibromatosis tipo 1 elabora una proteína semejante a las proteínas activadoras del Ras-GTPasa, las cuales están controlando la diferenciación y crecimiento celular mediante la interacción del gen Ras. Esta alteración genética impulsa la formación de tumores a través de señales de transducción modificadas 3.
Para el diagnostico de Neurofibromatosis tipo 1 en el año 1988 el Instituto de salud de Estados Unidos por sus siglas en ingles (NIH) 4, realizo la tabla de criterios de esta patología, de los cuales debe cumplir dos o más de los criterios para considerar el diagnostico (Tabla 1). Característicamente las personas que padecen NF1, presentan lesiones hiperpigmentadas en la piel desde su temprana edad, conocidas como manchas café con leche en el 99% de los casos, maculas en pliegues cutáneos que se considera signo casi patognomónico entre los tres y cinco años de edad, y nódulos de Lynch en su iris.
Dentro de la NF 1 existen cuatro tipos bien diferenciados desde el punto de vista clínico como histológico: cutáneas, subcutáneas, plexiformes difusas y plexiforme nodulares 5. Las lesiones cutáneas aparecen antes de la adolescencia y en muchas de las veces acompañada de prurito en las regiones del cuerpo que se manifiestan, pueden ser pocas en número y de localización principal en el tronco, hasta aumentar a miles a medida que avanza en edad la persona.
La presentación subcutánea se caracteriza por presentarse como nódulos firmes y depresibles a lo largo de un trayecto nervios periféricos, y usualmente aparecen al inicio de la adultez temprana.
Los neurofibromas plexiformes difusas y plexiformes nodulares suelen ser sintomáticos por el tamaño que poseen e inclusive afectar tejidos vecinos por el tamaño y profundidad que presentan, su característica principal es que el 10% de estas formas plexiformes pueden llegar a la formación de tumoraciones malignas de la vaina nerviosa periférica 6. De igual manera las personas con Neurofibromatosis tipo 1 con cualquiera de las cuatro variantes mencionadas, presentan riesgo aumentado de padecer otros tumores como los feocromocitomas y leucemias 7.
En la NF1 debe existir un diagnóstico temprano y un seguimiento adecuado para evitar las complicaciones que pudieran llegar a presentar estas personas a lo largo de su vida, entre las que se incluye: Valoración de piel por lesiones nuevas, descartar la existencia de neurofibromas plexiformes, controles periódicas de tensión arterial, evaluación oftalmológica anual, valoración y seguimiento de malformaciones óseas, como escoliosis, anomalías de las extremidades, seguimiento del desarrollo psicomotor y valoración periódica psicológica emocional ya que muchas de las veces las personas que padecen esta condición tienden a sufrir periodos de ansiedad o depresión por las múltiples lesiones en su cuerpo.
Como asesoría genética se recomienda anticipar a las personas con Neurofibromatosis tipo 1 que el 50% de sus embarazos tienen el riesgo de padecer esta condición en la piel, y si desea un conocimiento más profundo o certero se recomienda en el embarazo las pruebas moleculares en busca del gen afectado por medio de la amniocentesis o biopsia de de vellosidades coriales.
No existe tratamiento ideal para las personas con Neurofibromatosis tipo 1, estos deben ser individualizados en dependencia de las lesiones que presenten; las opciones pueden ir desde la observación de las múltiples lesiones hasta tratamientos quirúrgicos o quimioterapia en dependencia de los tumores que presenten 8.
Conclusiones
La Neurofibromatosis tipo 1 es una enfermedad fácilmente diagnosticable siempre y cuando se conozca los criterios diagnósticos y la presencia de las múltiples lesiones en piel que es característico de esta enfermedad, además realizando una adecuada anamnesis y busca de antecedentes familiares es fácilmente reconocible. De igual manera con el reporte de este caso queremos dar a conocer las múltiples complicaciones que pudieran existir en estos pacientes y así mejorar la calidad de vida de estas personas.
Anexos
Fotografía 1: Neurofibromas plexiformes de variado tamaño en cara, cuello y tórax.
Fotografía 2: Neurofibromas plexiformes múltiples en extremidades superiores.
Fotografía 3: Múltiples nódulos de Lynch en iris derecho.
BIBLIOGRAFÍA
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- World Health Organization Classification of Tumors: pathology and genetics: head and neck tumors. Lyon: IARC Press; 2005.
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- Braunwald E. Harrison. Principios de Medicina Interna. 17 Edición. México, DF: McGraw-Hill Interamericana; 2008.