Índice
Incluido en la revista Ocronos. Vol. V. Nº 10–Octubre 2022. Pág. Inicial: Vol. V; nº10: 291
Autor principal (primer firmante): María Jesús Pastor Cebollero
Fecha recepción: 29 de septiembre, 2022
Fecha aceptación: 26 de octubre, 2022
Ref.: Ocronos. 2022;5(10) 291
Autores: María Jesús Pastor Cebollero, Carmen Burgasé Oliván, Gemma Buisán Casbas, Sandra Soler Allue, Carlos Aspas Lartiga, Mónica Arévalo Durán.
Categoría profesional: Médico especialista.
Palabras clave: Pneumothorax, iatrogenic, emphysema.
Introducción
El neumotórax es la presencia de aire en el espacio pleural, lo que puede ocurrir por: comunicación entre los espacios pleural y alveolar, comunicación directa entre la atmósfera y el espacio pleural, o presencia de un organismo productor de gas en el espacio pleural.
Se entiende por: neumotórax espontáneo primario aquel en cuya etiología no hay clínica o evidencia de enfermedad pulmonar de base, trauma o iatrogenia; neumotórax espontáneo secundario el que está asociado a una enfermedad pulmonar preexistente (obstructiva, intersticial, tumoral o infecciosa), típicamente en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC); neumotórax provocado,utilizado en el pasado en la tuberculosis para inducir una respuesta con fines terapéuticos; neumotórax traumático el que se debe a untrauma directo o indirecto, penetrante o no del tórax; y neumotórax iatrogénico (el que se produce comoresultado no intencional de una maniobra diagnóstica o terapéutica.
El neumotórax iatrogénico habitualmente se presenta después detoracocentesis, cateterización venosa central, ventilación mecánica a presión positiva, biopsias pulmonares percutáneas, biopsias pleurales, biopsias trans-tráqueo-bronquiales, barotrauma, bloqueo nervioso, acupuntura y después de la cirugía.
Lo más habitual es que sean pequeños y asintomáticos (diagnóstico es generalmente tardío), por lo que deben sospecharse después de las técnicas descritas. Resuelven espontáneamente y no requieren de tratamiento. En caso de neumotórax grande o sintomático se hace necesaria la aspiración simple manual o la colocación de un catéter pequeño. Las sondas de drenaje torácico pueden ser necesarias en pacientes enfisematosos o en casos de ventilación mecánica.
Según el grado de colapso pulmonar o volumen de aire acumulado, es ligero cuando el tamaño es < 20%, moderado de 20 a 40%, y masivo > 40%.
Resumen
Paciente de 87 años con antecedentes de hipertensión arterial, dislipemia, adenocarcinoma de recto-sigma con intervención en 2007, esplenectomía por poliquistosis y hemangioma en 2015, fibrilación auricular crónica, hipotiroidismo y derrames pleurales de repetición en estudio; acude a urgencias a las 4.00 AM porque al despertase ha notado un lado de la cara hinchado, no refiere disnea ni otra clínica acompañante. En la historia clínica se objetiva que el paciente ha sido dado de alta el día anterior tras la realización de videotoracoscopia izquierda para estudio de derrame pleural unilateral
Constantes iniciales: Tensión arterial 147/80, frecuencia cardiaca 92, Saturación de oxígeno 93%, frecuencia respiratoria 24 r.p.m., temperatura 36.2
Exploración inicial, buen estado general, normohidratado y normocoloreado, eupneico en reposo. Auscultación cardiaca arrítmico sin soplos audibles. Auscultación pulmonar crepitantes bilaterales. Abdomen anodino.
En la exploración del tórax y cara se objetiva inflamación con crepitación a la palpación, más manifiesto en parte izquierda de tórax, cuello y cara, con edema palpebral que cierra ojo izquierdo, no se aprecia eritema ni otras lesiones cutáneas, no aumento del calor.
Orofaringe: apertura bucal limitada por edema peribucal, pero no se objetiva edema en faringe.
Pruebas complementarias
Analítica de sangre: bioquímica urea 53, filtrado glomerular 50, bilirrubina total 0.7 mg /dl ionograma y perfil hepático normal l; hemograma: hemoglobina 150, hematocrito 40, VCM 97; hemostasia TP 13.6, AP 82%, INR 1.15, TPA 28.6, fibrinógeno derivado 656; gasometría venosa pH 7.42, ácido láctico 1.8.
Electrocardiograma: fibrilación auricular a 75 lpm (latidos por minuto).
TAC torácico:
- Extenso enfisema subcutáneo bilateral que afecta a hemicara inferior, planos musculares cervicales en todos los niveles y afecta a todas las estructuras cervicales. Se extiende hacia hemitórax superior bilateral supraclavicular, con extensión de predominio a toda la pared torácica anterolateral posterior izquierda; disecando planos musculares y subcutáneos, así como la pared anterolateral del abdomen.
- Neumotórax apicolateral izquierdo que afecta a toda la caja torácica izquierda.
- Neumomediastino bilateral extenso.
- Neumoperitoneo izquierdo en la cavidad abdominal superior estudiada, de escasa cuantía.
- Derrame pleural izquierdo de escasa cuantía con atelectasia pasiva pulmonar subyacente.
- Vía aérea no colapsada ni desplazada en el momento actual
Diagnóstico
Neumotórax izquierdo completo, neumomediastino y enfisema subcutáneo extenso iatrogénico secundario a toracocentesis diagnóstica.
Resultados
Se le coloca al paciente drenaje torácico número 20 bajo anestesia local y medidas de asepsia con conexión a PLEUR-EVAC con buen funcionamiento posteriormente se comenta al paciente con cirugía torácica del hospital de referencia y se traslada a dicho hospital, de forma urgente, para valoración y tratamiento por su parte.
El paciente durante su estancia hospitalaria cursa con correcta evolución clínica y radiológica sin necesidad de otras maniobras terapéuticas, permanece durante 10 días ingresado, siendo dado de alta sin complicaciones.
Conclusiones
El neumotórax iatrogénico no es infrecuente por lo que debe valorarse siembre el riesgo / beneficio de las técnicas invasivas.
Lo más común de dicha complicación es que sean pequeños y asintomáticos por lo que se resuelven espontáneamente, pero, en pocas ocasiones, el tamaño es mayor y requieren de tratamiento agudo.
Lo más importante ante estos casos es el diagnóstico y tratamiento (con drenaje torácico) urgente.
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