Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 3–Marzo 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº3: 53
Autor principal (primer firmante): José Arnoldo Grajeda Juárez
Fecha recepción: 5 de febrero, 2023
Fecha aceptación: 2 de marzo, 2023
Ref.: Ocronos. 2023;6(3) 53
- José Arnoldo Grajeda Juárez
- María José Nebot Villacampa
- Catalina Suso Estívalez
- María del Mar García Andreu
- Elena Castillón Lavilla
- Laura Martínez González
Médicos.
Introducción
La Neumonitis por hipersensibilidad (NH), también llamada alveolitis alérgica extrínseca es una enfermedad pulmonar poco conocida o infradiagnosticada.
El pulmón del granjero se describe por primera vez en 1932. Los síntomas principales son disnea y tos por lo que puede existir un diagnóstico diferencial amplio (1,2,3,5).
Por lo que deberán realizarse diversas pruebas de imagen, pruebas funcionales, exámenes microbiológicos y anatomopatológicos para poder llegar a un diagnóstico concluyente. La base del tratamiento es el evitar el agente causal y en casos graves el uso de corticoides sistémicos.
A continuación, se describe un caso clínico relacionado por los hallazgos a su situación laboral.
Palabras clave: Neumonitis por hipersensibilidad (Alveolitis, Extrinsic Allergic), Antígeno (Antigens), Glucocorticoides (Glucocorticoids).
Presentación del caso
Paciente de 46 años fumador ocasional, antecedentes de asma bronquial.
Trabajador en sector del calzado utilizando diferentes pegamentos, barnices (halógeno 012, obrador 900, obrador m19 y obrador s26 -la mayoría adhesivos con policloropreno) y en pulido de la piel desde hace 10 años, en los últimos 6 años ha presentado episodios de disnea con sibilantes, fiebre y disnea progresiva sin mejoría tras medicación broncodilatadora.
Ha presentado varios ingresos hospitalarios por esta misma sintomatología precisando antibióticos, corticoide sistémico y broncodilatadores mejorando clínicamente durante el ingreso. Ha notado que durante las semanas de vacaciones nota mejoría de los síntomas.
Se realizan pruebas complementarias en las que destacan un TC de tórax destacando un aumento densidad radiológica correspondiente a pequeña vía aérea con patrón tipo «en vidrio deslustrado», destacando igualmente patrón micronodular centrolobulillar y cierto componente intersticial tipo «árbol en brote» en los campos pulmonares superiores.
Aislados neumatoceles bilaterales tanto apicales como basales. Semiológicamente los hallazgos son consistentes con afectación inflamatoria crónica de pequeña vía aérea. (Anexo 1)
Las pruebas de función respiratoria muestran volúmenes pulmonares y curva de flujo-volumen: Ligera disminución de la función ventilatoria de tipo restrictivo. FEV1 / FVC: 82.58; FVC: 4.36 L (88.7); FEV1: 3.6 L (96); TLC: 5.08 L (76.2). Prueba broncodilatadora: Negativa. Resistencias de las vías aéreas:
Capacidad de transferencia del CO: Moderadamente disminuida en valores absolutos, no corregida con relación al volumen alveolar medido. DLCO: 53.2 (5.31 mmol/min/KPa). DLCO / VA: 69% y gasometría arterial basal datos de hiperventilación alveolar con moderada hipoxemia. PaO2: 63 mm Hg. PCO2: 31 mm Hg. SatO2: 93 G (A-a) O2: 42 mm Hg.
El análisis sanguíneo destaca autoinmunidad negativa. Estudio de precipitinas con aumento de IGG para Aspergillus Fumigatus 110.81 mg/L 0 – 10; IgG de Micropolispora Faeni 76.5 mg/L 0 – 10; IgG Paloma: (Prot. sérica, pluma) 67.8 mg/L 0-10; IgG Periquito: (prot. sérica, pluma, exto.) 29.1 mg/L; IgG Termoactinomices Vulgaris: 60.5 mg/L 0 – 10.
Se realizó fibrobroncoscopia realizando Lavado bronquioalveolar a nivel del bronquio del Lóbulo Medio y criobiopsia con control radiológico y criosonda de 1.9 mm. Los hallazgos obtenidos del broncoaspirado fue negativo para crecimiento microbiológico y negativo para células malignas.
El lavado bronquioalveolar incremento de linfocitos y eosinófilos.
La biopsia transbronquial Se observa parénquima pulmonar que muestra una arquitectura general conservada, con infiltrado inflamatorio intersticial y peribronquiolar constituido principalmente por linfocitos y presencia de estructuras pseudogranulomatosas en la pared de los bronquiolos y en el intersticio, constituidas por células gigantes multinucleadas con cristales y estructuras calcificadas en los citoplasmas. Patrón morfológico de Neumonitis por hipersensibilidad.
Evolución
El paciente se sometió a biopsia pulmonar para confirmación histológica. El diagnóstico se estableció por clínica, correlación con el espacio laboral, imágenes e histoanatomía.
No fue posible realizar controles de antígenos en su centro laboral. Se decidió iniciar tratamiento con prednisona a 0.5 mg/kg durante 4 semanas, tiempo en que también el paciente estaba de baja laboral. Durante este tiempo el paciente estuvo bien controlado.
A los 6 meses se realiza TACAR y pruebas funcionales respiratorias estando dentro de la normalidad. Hasta la fecha el paciente ha podido cambiar de trabajo, no volviendo a presentar clínica respiratoria.
Discusión
La neumonitis por hipersensibilidad (NH), conocida también por alveolitis alérgica extrínseca, es un síndrome complejo, con presentación clínica, intensidad e historia natural variable. Consiste en una inflamación del parénquima pulmonar de etiología inmunológica en respuesta a la exposición inhalada por el huésped susceptible (1,2).
Se han descrito más de 50 antígenos diferentes causantes de neumonitis por hipersensibilidad. Estos agentes etiológicos se pueden clasificar en tres categorías: microorganismos (bacterias, hongos y amebas), proteínas animales y compuestos químicos de bajo peso molecular (ej. isocianatos y anhídridos ácidos).
El pulmón de granjero es una de las formas más comunes de neumonitis por hipersensibilidad y afecta del 0,4 al 7 por ciento de la población agrícola, lo actinomicetos termofílicos son los hongos predominantemente relacionados.
Los datos de neumonitis por hipersensibilidad en los aficionados a las aves son escasos, pueden influir las prácticas de manejo empleadas, el clima y la ubicación geográfica (3,4,5).
Se han relacionado otro tipo de exposiciones como la contaminación relacionada con la ventilación y el agua por antígenos de microorganismos que colonizan sistemas de aire forzado, depósitos de agua caliente, humidificadores ultrasónicos portátiles, vaporizadores de vapor frío, cubos de agua de madera, piscinas, jacuzzis, spas, toboganes de agua, alfombras dañadas por el agua, cortinas de baño, instrumentos musicales o aerosoles para trabajar metales. Entre otros hongos los más frecuentes son Penicillium spp y Aspergillus spp. (5).
Se han descrito casos de neumonitis por hipersensibilidad relacionados con el procesamiento y carga de granos de harina, aserraderos de madera, fabricación de papel y paneles de yeso.
Fabricación de plástico, pintura, industria electrónica y otros productos químicos, todos esos asociados a exposición química orgánica en aerosol. En la industria textil, aunque no parece asociar una forma verdadera de neumonitis por hipersensibilidad al estar expuesto a polvos de algodón, tela de tapicería y terciopelo de nailon (7,8,9)
El tabaco probablemente se asocia a disminución del riesgo de neumonitis por hipersensibilidad, pero una vez que la enfermedad esté presente puede aumentar la severidad el cuadro (10).
La neumonitis por hipersensibilidad es compleja y varía según el individuo afectado, el antígeno provocador, la frecuencia e intensidad de la exposición y la duración de la enfermedad.
No está claro por qué solo unos pocos de los individuos expuestos al antígeno desarrollan la enfermedad, por lo que se ha sugerido una hipótesis doble, en la que la exposición al antígeno actúa como factor inductor y los factores genéticos o ambientales actúan como factores de riesgo promotores.
Se diferencian 3 fases según la clasificación clásica: Aguda, subaguda y crónica.
En la neumonitis por hipersensibilidad aguda, asociada a una respuesta macrófago-linfocitaria, el huésped expuesto a un antígeno elabora anticuerpos IgG específicos contra ese antígeno y, con exposiciones posteriores, desarrolla inflamación pulmonar episódica con formación de complejos inmunitarios y una afluencia de macrófagos.
Es posible que en la neumonitis por hipersensibilidad subaguda los macrófagos activados sufren la transformación a células epitelioides y posteriormente células gigantes multinucleadas.
Y en la neumonitis por hipersensibilidad crónica aún no se ha determinado con exactitud por que ciertas personas desarrollan fibrosis pulmonar progresiva debido a HP, podría deberse a un aumento en los linfocitos T CD4+ en relación con las células T CD8+ y el aumento de las células Th 17 (3,11).
En cuanto a la presentación clínica sufre variabilidad dependiendo del huésped, frecuencia e intensidad de la exposición.
En un estudio realizado se identificó por orden de frecuencia los siguientes hallazgos: disnea (98%), tos (91%), estertores inspiratorios (87%), pérdida de peso (42%), opresión torácica (35%), escalofríos (34%), cianosis (32%), sibilancias (31%), dolores en el cuerpo o malestar general (24%), acropaquia (21%), fiebre (19%) (12).
Los hallazgos radiográficos, la radiografía de tórax no suele ser concluyente la mayoría de los casos, siendo más sensible el TACAR. En la fase aguda puede encontrarse un patrón alveolar, infiltrados micronodulares difusos o un patrón en vidrio deslustrado.
El patrón predominante en el TACAR es la presencia de nódulos centrolobulillares, el patrón en mosaico y en la fase crónica el patrón fibroso en panal de abeja. Los hallazgos de las formas subagudas y crónicas tienen un patrón a la inversa que en la fibrosis pulmonar idiopática siendo mayor la afectación en campos medios y superiores (3).
La función pulmonar no es específica y puede mostrar un patrón restrictivo y descenso de la difusión del monóxido de carbono. Puede encontrarse hipoxemia en reposo o tras el ejercicio.
El lavado bronquioalveolar puede orientarnos hacia el diagnóstico, la presencia de una linfocitosis superior al 20, el cociente CD4+ / CD8+ habitualmente es inferior a 1 (valores normales 2,3±0,2). Después de una exposición reciente o en la enfermedad avanzada puede haber neutrófilos en porcentaje superior al 5% y en los casos avanzados también se han encontrado cifras elevadas de eosinófilos (3).
Dentro de las pruebas de laboratorio se describen los anticuerpos IgG específicos, aunque se encuentra limitados por la alta tasa de pruebas positivas entre las personas que están expuestas pero que están bien y una alta tasa de pruebas serológicas falsas negativas.
Las pruebas cutáneas para la hipersensibilidad inmediata a los antígenos aviares, animales y fúngicos no son útiles en el diagnóstico de HP, ya que analizan la hipersensibilidad mediada por IgE, en lugar de la hipersensibilidad mediada por IgG.
Los reactantes de fase aguda séricos como la velocidad de sedimentación de eritrocitos, la proteína C reactiva, los complejos inmunitarios circulantes y las inmunoglobulinas cuantitativas, están elevados en muchos pacientes, aunque no son de ayuda para el diagnóstico. El factor reumatoide puede ser positivo.
El lactato deshidrogenasa (LDH) puede ser alta en las fases agudas de la enfermedad y disminuir a medida que mejoran los índices clínicos.
La prueba de provocación específica no está estandarizada, no se realiza habitualmente por que puede inducir a una enfermedad progresiva. En algunos casos muy seleccionados podrían ser útiles cuando la histopatología no es concluyente (13).
Una encuesta tipo Delphi de opinión de experto identificó dieron la importancia ante el diagnóstico de neumonitis por hipersensibilidad la relación temporal de exposición, atenuación en mosaico en las imágenes del tórax y granulomas no necrotizantes mal formados (14).
El tratamiento para neumonitis por hipersensibilidad aguda y subaguda es básicamente evitar el antígeno o condiciones causales. Si el paciente está sintomático o muestra alteraciones funcionales algunos autores recomiendan el tratamiento con prednisona 0.5 mg/kg/día durante 3-4 semanas seguido de una dosis en descenso.
En el tratamiento para neumonitis por hipersensibilidad crónica o fibrosante, además de medidas de prevención, se añade rehabilitación respiratoria, oxigenoterapia.
El tratamiento con glucocorticoides podría emplearse si existen parámetros de inflamación. Como última medida valoración de trasplante pulmonar.
El tratamiento en un futuro podría incluir el uso de Rituximab, Leflunomida o medicación antifibrótica como nintedanib (15).
Anexo 1:
Anexo 1: Imágenes de TC con hallazgos de vidrio deslustrado bilateral y aislados neumatoceles.
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