Neumonía nosocomial asociada a ventilación mecánica

Incluido en la revista Ocronos. Vol. IV. Nº 12–Diciembre 2021. Pág. Inicial: Vol. IV; nº12: 167

Autor principal (primer firmante): Natalia Perches Barrena

Fecha recepción: 20 de Noviembre, 2021

Fecha aceptación: 15 de Diciembre, 2021

Ref.: Ocronos. 2021;4(12) 167

Autores:

Natalia Perches Barrena 1, Félix Santacruz Unquiles 2, Ana Pascual Macaya 3, Miriam Infante Garza 4, Raquel Redondo Hernández 5, Isabel Oto Gracia 6

  1. Enfermera del Servicio de Cuidados Intensivos en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza (Aragón), España.
  2. Enfermero del Servicio de Neumología en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza (Aragón), España.
  3. Enfermera del Servicio de Neumología en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza (Aragón), España.
  4. Enfermera del Bloque Quirúrgico en el Hospital Miguel Servet. Zaragoza (Aragón), España.
  5. Enfermera del Servicio de Urgencias y Emergencias en el Hospital Royo Villanova. Zaragoza (Aragón), España.
  6. Enfermera del Servicio de Medicina Interna en el Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza (Aragón), España.

Resumen

La neumonía es la segunda complicación infecciosa en el medio hospitalario, y ocupa el primer lugar en los servicios de medicina intensiva. El 80% de los episodios de neumonía nosocomial se produce en pacientes con vía aérea artificial y es lo que se conoce como neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAV).

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La neumonía asociada a la ventilación mecánica es la causa más frecuente de mortalidad entre las infecciones nosocomiales en las UCI, Además, se produce un incremento en función de los días en los que el paciente esté conectado a ventilación mecánica y la estancia media en la UCI. Se debe evaluar su estado y los factores de riesgo para su correcto tratamiento.

Palabras clave

Infección nosocomial. Neumonía nosocomial. Ventilación mecánica. NAV.

Introducción

La infección nosocomial es una infección que se presenta en un paciente hospitalizado en el que la infección no se había manifestado ni tampoco estaba presente en el periodo de incubación en el ingreso. Por tanto, comprende las infecciones contraídas en el hospital, las manifestadas después del alta hospitalaria y también las infecciones de los profesionales sanitarios que trabajan en él.

Para considerar una infección como nosocomial, se deben dar en las 72 horas después del ingreso hospitalario y tras 48 horas del alta.

Las infecciones nosocomiales o intrahospitalarias tienen un origen multifactorial, en el que podemos citar 3 agentes que forman la cadena: los agentes infecciosos, el huésped y el medio ambiente, todos ellos interaccionando entre sí.

Son una importante causa de mortalidad en el mundo, siendo la segunda causa de muerte tras las enfermedades cardiovasculares. Además, no solo es un problema para los pacientes sino también para su familia, la comunidad y el estado, ya que éstas conllevan a estancias prolongadas, discapacidad a largo plazo, aumento de las resistencias de los microorganismos a los antimicrobianos (asociados a su vez con el alto coste de dichos antibióticos), las reintervenciones quirúrgicas, mayores costes adicionales para los sistemas de salud y muertes innecesarias.

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Unas veces pueden ser motivo de ingreso en las unidades de cuidados intensivos (UCI) y otras, consecuencia de la estancia en éstas. Aproximadamente una cuarta parte de estas infecciones ocurren en pacientes ingresados en dichas unidades.

Dentro de las infecciones nosocomiales, la que se asocia a un mayor porcentaje de morbimortalidad es la neumonía nosocomial.

Neumonía nosocomial

Es la segunda complicación infecciosa en el medio hospitalario, y ocupa el primer lugar en los servicios de medicina intensiva, cuyo riesgo está aumentado debido a la presencia de la vía aérea artificial.

Se caracteriza por la infección del parénquima pulmonar, debido a la colonización a través de la orofaringe y de microorganismos patógenos, la cual no existía o estaba en incubación en el momento del ingreso hospitalario, y cuyo cuadro clínico se inicia 48 horas después del ingreso.

Dentro de los factores de riesgo, podemos encontrar: intrínsecos (edad, enfermedades subyacentes como las pulmonares y el estado nutricional), hospitalarios (administración de antibioterapia e inmunosupresores), que aumentan el riesgo de aspiración (alteración del nivel de conciencia), y por último, la ventilación mecánica.

Ventilación mecánica invasiva

Se entiende como ventilación mecánica (VM) al procedimiento de respiración artificial que se emplea para ayudar o sustituir la función ventilatoria, mejorando la oxigenación e influyendo en la mecánica pulmonar. Es importante destacar, que la ventilación mecánica no es una terapia, sino un soporte ventilatorio ante situaciones de insuficiencia respiratoria en la que se mantiene al paciente hasta que mejora su función pulmonar. Aunque se trata de una técnica agresiva, aporta grandes beneficios.

La ventilación mecánica está indicada en pacientes que presentan insuficiencia respiratoria aguda, coma, sepsis, neumonía, parada cardiaca y otras patologías que ponen en riesgo su función respiratoria.

Neumonía asociada a ventilación mecánica

La neumonía asociada a ventilación mecánica (NAV), es la principal infección nosocomial en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI), siendo una de las infecciones nosocomiales más prevalentes y graves del paciente crítico, donde el 80% se asocia a la presencia de vía aérea artificial.

Dentro de las NAV, se incluyen las diagnosticadas en las 72 horas posteriores a la extubación endotraqueal o en la retirada de una traqueotomía.

Presenta una incidencia que varía entre 10-20 episodios por cada 1000 días de ventilación mecánica, con un riesgo por día de 1-3 %. Este riesgo aumenta en los primeros días, y es especialmente alto, en pacientes ingresados con coma, donde se puede llegar a diagnosticar hasta en el 50% de los pacientes.

La clínica puede variar desde sintomatología más específica como fiebre, leucocitosis, producción de secreciones purulentas (o cambio en las características de éstas) por tubo endotraqueal, disminución en la oxigenación, aparición de infiltrados en la radiografía de tórax, hasta manifestaciones inespecíficas como respuesta inflamatoria sistémica o hipotensión que no revierte con rellenos de volumen.

Dentro de la neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAV), podemos identificar dos tipos que a su vez nos van a ayudar a agrupar los microorganismos en dos clases de etiología:

  • NAV precoz: en los primeros cuatro días de intubación. Dentro de este grupo podemos incluir las neumonías por micro o macro aspiraciones de la flora orofaríngea del paciente. Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Staphylococcus aureus sensible a Meticilina son los patógenos más frecuentes. No suele presentar problemas para su tratamiento antibiótico, tiene buen pronóstico y se asocia con una mortalidad baja.
  • NAV tardía: a partir de los 5 días de ventilación mecánica. Se presenta en aquellos pacientes que previamente han recibido tratamiento antibiótico, lo cual facilita la colonización y sobreinfección por gérmenes diferentes a los que causan la neumonía asociada a la ventilación mecánica precoz y que presentan resistencia antibiótica diferente (Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Staphylococcus aureus resistente a Meticilina). Se asocia a mortalidad elevada por ser cepas multirresistentes.

Podemos dividir los factores de riesgo en extrínsecos e intrínsecos. Los primeros son aquellos relacionados con el manejo del paciente, la ventilación mecánica y sus accesorios (nutrición enteral, posición decúbito supino, broncoaspiración, antiácidos o inhibidores H2, relajantes musculares, antibióticos previos o transporte fuera de la UCI, duración de la ventilación mecánica, traqueotomía, presión del neumotaponamiento <20 mmHg, cambios de circuitos del ventilador en menos de 48 horas, reintubación o autoextubación, transfusión de sangre), y los segundos tienen que ver con el propio paciente y su proceso de enfermedad (edad mayor de 65 años, malnutrición, hipoproteinemia, obesidad, caquexia, tabaquismo, alcoholismo o diabetes).

El politraumatizado (especialmente traumatismo craneal), la presencia de coma o sedación profunda, la parada cardiorrespiratoria , el periodo postoperatorio precoz, quemados con lesión pulmonar por inhalación, EPOC u otra enfermedad respiratoria crónica, pacientes inmunodeprimidos, intubación nasotraqueal, politransfusiones, transporte intrahospitalario y enfermedades grave previas se encuentran dentro de las patologías y situaciones que aumentan el riesgo de presentar neumonía asociada a la ventilación mecánica.

Como conclusión, debemos tener en cuenta que los factores de riesgo que conllevan a la aparición de la NAV tienen que ver con el propio paciente y con los procedimientos terapéuticos que se realizan en él. Algunos de ellos no pueden modificarse pero otros sí y hacia ellos debemos dirigir las estrategias para la prevención y su control, ya que la profilaxis disminuye su incidencia. Además, el tratamiento antimicrobiano efectivo y las medidas de soporte adecuadas, son aspectos principales para su manejo.

La alta mortalidad de la neumonía en las UCI, sugiere continuar analizando la práctica habitual de tratamiento para definir nuevos protocolos.

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