Pneumomediastinum in a patient with COVID-19
Incluido en la revista Ocronos. Vol. III. Nº 6 – Octubre 2020. Pág. Inicial: Vol. III;nº6:23
Autor principal (primer firmante): Nora Carolina Morón Cabrera
Fecha recepción: 25 de septiembre, 2020
Fecha aceptación: 2 de octubre, 2020
Ref.: Ocronos. 2020;3(6):23
Morón Cabrera Nora Carolina a, Calderón Martínez Evelyn b, Morón Cabrera María c
Resumen
Desde la aparición de una nueva enfermedad respiratoria de causa no conocida en Diciembre de 2019 en la ciudad de Wuhan, China, el mundo ha presenciado innumerables pérdidas humanas, a causa del nuevo SARS-CoV-2. Puede presentarse de forma asintomática en su mayoría o provocar manifestaciones clínicas como fiebre, tos seca, disnea, dolor precordial, fatiga y mialgias.
En algunas ocasiones puede presentarse con manifestaciones atípicas y progresar a Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda y muerte. Se han registrado pocos casos de neumomediastino en el contexto de infección por SARS-CoV-2. Presentamos el caso de una paciente femenina de 72 años con diagnóstico de síndrome de distrés respiratorio del adulto (SDRA) causado por SARS-Co-V2, que se presenta con hemorragia digestiva y neumomediastino.
Palabras clave: Neumomediastino; SDRA; SARS-CoV-2; COVID-19; Coronavirus.
Abstract
Since the outbreak of a new respiratory disease in December 2019, in Wuhan, China, the world has witnessed countless human losses due to the novel SARS-Co-V2. It can present asymptomatically the majority of the time or can cause clinical manifestations such as fever, dry cough, dyspnea, chest pain, fatigue and myalgia. Sometimes the infection can present with atypical symptoms and progress to SARS and death. Few cases of pneumomediastinum have been reported in the context of SARS-CoV-2 infection. We present the case of a 72-year-old female patient diagnosed with SARS-CoV-2, who presented with gastrointestinal bleeding and pneumomediastinum.
Keywords: Pneumomediastinum; ARDS; SARS-CoV-2; COVID-19; Coronavirus.
Introducción
En Diciembre de 2019 en la ciudad de Wuhan, China, se reportan casos de una nueva enfermedad respiratoria causada por un agente que pertenece a la familia de Coronavirus, misma que es el grupo más grande de virus RNA de cadena positiva conocido. El 11 de marzo la OMS (Organización Mundial de la Salud) la declara como pandemia. El primer caso de coronavirus en el Perú fue diagnosticado el 06 de marzo. Desde allí la curva ha seguido en ascenso causando muchas pérdidas humanas.
Las presentaciones clínicas de la enfermedad provocada por el nuevo Coronavirus, puede variar de una persona a otra; variando desde grupos totalmente asintomáticos, a neumonías severas con Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda que pueden terminar con la vida del paciente. En la literatura no se encuentran muchos reportes sobre neumomediastino espontáneo en el contexto de infección por SARS-CoV-2. En esta presentación exponemos el caso de una paciente femenina de 72 años con diagnóstico de síndrome de distrés respiratorio del adulto (SDRA) causado por Coronavirus, que se presenta con hemorragia digestiva, múltiples vómitos y neumomediastino, en ausencia de neumotórax.
Caso clínico
El 21 de mayo de 2020, una paciente femenina de 72 años, con antecedente de hipertensión, diabetes y dislipidemia, ingresa al Hospital Edgardo Rebagliati Martins debido a un cuadro de 13 días de evolución caracterizado sensación subjetiva de fiebre, malestar general, y tos con expectoración blanquecina. 7 días antes del ingreso se le agrega dificultad para respirar por lo que fue atendida en su policlínico y tras ser evaluada, es enviada a domicilio con diagnóstico presuntivo de COVID-19.
La paciente recibió tratamiento antibiótico (Azitromicina), Ivermectina, Prednisona, y antiinflamatorios no esteroideos hasta un día antes del ingreso. 5 días antes del ingreso, la paciente refiere que la sintomatología persiste y se suma una sensación de dolor tipo ardor en el epigastrio. Un día previo al ingreso presenta un episodio de deposición oscura y numerosos vómitos (20), algunos de ellos de aspecto sanguinolento.
La paciente ingresa alerta, orientada, taquicárdica, con presión arterial 90/50 mmHg, Sat oxígeno (O2): 86 % con FiO2 80% (MR 15 litros), con palidez generalizada y diaforesis. A la auscultación se encuentran estertores subcrepitantes en los dos tercios inferiores de ambos campos pulmonares. Abdomen doloroso a la palpación en el epigastrio e hipocondrio derecho. No signos meníngeos o de focalización.
Los exámenes de laboratorio mostraron leucocitosis (GB 24 880), Trombocitosis (511000), DHL (387 U/L), PCR (26,9 mg/dl), creatinina (0,7), urea (64), Fibrinógeno (793,84 mg/dl), PCR (26,39 mg/dl), Ferritina (917 ng/ml), la gasometría mostró alcalosis respiratoria, el resto de resultados se encuentran en la Tabla 1.
Tabla 1. Exámenes de laboratorio
Hemograma Completo
Glóbulos Blancos (x109por L: valores normales 4,0-11,0): 24,88
Neutrófilos (% valores normales 40-74): 97,1
Eosinófilos (% valores normales 0-1,5): 0,1
Linfocitos (% valores normales 19-48): 1,4
Plaquetas (x109 por L: valores normales 130-400): 511
Hemoglobina (g/L; valores normales 12-16): 10
Perfil Hepático
Proteínas Totales (g/dl; valores normales 5,7-8,2): 6,25
Albúmina (g/dl; valores normales 5,7-8,2): 3,69
TGO (U/L; valores normales 0-34): 37
TGP (U/L; valores normales 10-49): 77
Bilirrubina Total (mg/dl; valores normales 0,3-1,2): 0,65
Perfil de Coagulación
TP (seg, valores normales 10,5-13): 12,39
TTPA (seg, valores normales 25-37): 29,07
Otros
Fibrinógeno (mg/dl; valores normales 200-400): 793,84
Amilasa (U/L; valores normales 30-118): 36
DHL (U/L; valores normales 120-246): 387
Ferritina (ng/ml; valores normales 5-148): 917
Proteina C Reactiva (mg/dl; valores normales 0-1): 26,39
Troponina (ng/ml; valores normales 0,00-0,01): 0,007
Lipasa (U/L; valores normales 6-51): 34
Se le realizó una tomografía de tórax que muestra extenso compromiso consolidativo parenquimal pulmonar que compromete la totalidad de los lóbulos inferiores y en menor proporción los lóbulos superiores y medio, definido como reactivo a neumopatía viral, a considerar en el contexto pandémico por COVID-19, con Score de Severidad Tomográfico de 16 (rango de 0 a 20 según la categorización de Kunwei Li) considerado crítico grave. (Figura. 1)
Se observa también la presencia de Neumomediastino laminar a ambos lados de la línea media que se extiende a la base del cuello, sin evidencia de compromiso traqueobronquial, a considerar por efecto Macklin (Figura. 2A y 2B).
No se observó neumotórax, derrame pleural o pericárdico. Tráquea y bronquios con permeabilidad conservada. No adenopatías mediastinales ni axilares. En las tomografías de abdomen y pelvis con contraste intravenoso no se encontraron hallazgos significativos a excepción de litiasis vesicular en declive sin signos inflamatorios y diverticulosis colónica a predominio sigmoidea.
Los diagnósticos considerados de la paciente fueron: Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda, Hemorragia gastrointestinal aguda, Infección debido a coronavirus, y Neumomediastino espontáneo. A pesar de un tratamiento intensivo, cuatro días después de su ingreso, la paciente fallece ante la infección.
Discusión
Desde la aparición de una nueva enfermedad respiratoria de causa no conocida en Diciembre de 2019 en la ciudad de Wuhan, China, el mundo ha presenciado innumerables pérdidas humanas, a causa de un agente que pertenece a la familia de Coronavirus, misma que es el grupo más grande de virus RNA de cadena positiva conocido.(1)
Puede presentarse de forma asintomática en su mayoría (2) o provocar manifestaciones clínicas como fiebre, tos seca, disnea, dolor precordial, fatiga y mialgias. También se han reportado otros síntomas tales como cefalea, tos productiva, hemoptisis, dolor abdominal, mareo, diarrea, nausea y vómitos. En algunas ocasiones puede presentarse con manifestaciones atípicas y progresar a Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda y muerte. (3) Los resultados de patología muestran lesiones que afectan mayormente a los alvéolos (Bronquitis y Alveolitis Descamativa) y otras características incluyen: formación de membranas hialinas, exudado inflamatorio masivo en los alvéolos, zonas de hemorragia y necrosis focal. (4)
La tomografía computarizada juega un papel muy importante en el diagnóstico de infección por SARS-CoV-2, con resultados rápidos y acertados, lo que puede permitir el aislamiento inmediato y la disminución de la propagación del virus. (5) Los resultados más comúnmente observados son: vidrio esmerilado de distribución bilateral con predominio periférico y subpleural, acompañado de otras características tales como engrosamiento septal interlobular y áreas de consolidación. (6, 7 )
En febrero de 2020 la Sociedad China de Radiología clasificó las manifestaciones tomográficas del síndrome de distrés respiratorio del adulto (SDRA) por SARS-CoV-2 en 3 fases: Fase temprana, Fase progresiva y Fase severa, de acuerdo a la extensión de las anormalidades observadas. Sin embargo, no se llegaba a establecer la relación entre la extensión del proceso inflamatorio y la presentación clínica de cada paciente. En varios estudios se postula la creación del Score de Severidad Total Tomográfico, mismo que categoriza las lesiones en cada uno de los lóbulos como: 0 (0%), 1 (1-25%), 2 (26-50%), 3(51-75%) o 4(76-100%); de acuerdo al porcentaje de afección observado, el resultado final se obtiene a partir de la suma de los resultados de los cinco lóbulos pulmonares. (8)
Se han reportado pocos casos de neumomediastino en el contexto de infección por SARS-Co-V2 (9,10,11) y se desconoce sus causas exactas. Nuestra paciente presentó numerosos episodios de vómito, lo que podría haber provocado el neumomediastino, explicado por el fenómeno de Macklin, que se detalla más adelante.
El neumomediastino puede ser producido por 3 diferentes mecanismos:
a) La disrupción de la barrera cutánea o mucosa (del árbol traqueobronquial o esófago);
b) Infección con organismos productores de gas en el mediastino u órganos adyacentes; o
c) La ruptura alveolar, conocido también como neumomediastino espontáneo.(12) Según Macklin el neumomediastino espontáneo es causado por la disección de aire a lo largo de la vaina broncoalveolar causado por una rotura alveolar, lo que genera un enfisema intersticial que se extiende al mediastino (neumomediastino) y a otras regiones anatómicas (neumoperitoneo).
Dentro de las causas asociadas a este fenómeno se encuentran el trauma contuso, crisis asmática, ventilación con presión positiva o después de maniobras de Valsalva (13) (que podría ser el caso de nuestra paciente).
Se postula también que la ruptura alveolar puede ocurrir en el síndrome de distrés respiratorio del adulto (SDRA) como consecuencia del daño alveolar difuso, lo que puede causar enfisema intersticial y el aire podría seccionar la barrera broncovascular en el mediastino para manifestarse inicialmente como Neumotórax espontáneo y luego extenderse al espacio mediastinal. (14)
Referencias bibliográficas
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a. Morón Cabrera Nora Carolina
Filiación académica
Nombre de la institución: Universidad San Martín de Porres
Dependencia: Facultad de Medicina
Ciudad: Lima
País: Perú
Profesión: Médico
Contribución de autoría: revisión de tema elaboración de trabajo y presentación del mismo Conflicto de intereses: No hay conflicto de interés.
Fuentes de financiamiento: Este artículo ha sido financiado por los autores.
b. Calderón Martínez Evelyn
Filiación académica
Institución: Universidad de Guayaquil
Dependencia: Facultad de Medicina
Ciudad: Guayaquil
País: Ecuador
Profesión: Médico
Número de registro SENESCYT: 1006-2017-1854489
Contribución de autoría: revisión de tema elaboración de trabajo y presentación del mismo
Conflicto de intereses: No hay conflicto de interés.
Fuentes de financiamiento: Este artículo ha sido financiado por los autores.
ORCID iD: 0000-0003-0657-6978 https://orcid.org/ 0000-0003-0657-6978
c. Morón Cabrera María
Filiación académica
Nombre de la institución: Universidad San Martín de Porres
Dependencia: Facultad de Medicina
Ciudad: Lima
País: Perú
Filiación institucional
Nombre de la institución: Hospital Edgardo Rebagliati Martins
Dependencia: Departamento de Imagenología
Subdependencia: Servicio de Tomografía y Resonancia magnética
Ciudad: Lima
País: Perú
Profesión: Médico especialista en Radiología, subespecialidad Tomografía y Resonancia.
Contribución de autoría: Detección de caso
Conflicto de intereses: No hay conflicto de interés.
Fuentes de financiamiento: Este artículo ha sido financiado por los autores.
ORCID iD: 0000-0003-2510-5506 https://orcid.org/ 0000-0003-2510-5506