Neumomediastino espontáneo secundario a infección por COVID-19

Spontaneous pneumomediastinum secondary to COVID-19 infection

Incluido en la revista Ocronos. Vol. IV. Nº 1– Enero 2021. Pág. Inicial: Vol. IV; nº1:118

Autor principal (primer firmante): Gustavo Romero

Fecha recepción: 17 de enero, 2021

Fecha aceptación: 26 de enero, 2021

Ref.: Ocronos. 2021;4(1):118

(1) Romero Gustavo, (2) Sanoja Ana (3), Korchoff Wladimir (4), Dlujnewsky Igor (5) García Nilqger, (6) Xireme Urbaneja

1. Médico Especialista en Medicina Interna y Neumonología Clínica, Hospital José Ignacio Baldó, Caracas – Venezuela
2. Médico Especialista en Medicina Interna. Hospital Central de Maracay, Maracay – Venezuela
3. Médico Especialista en Medicina Interna y Neumonología. Policlínica Metropolitana. Caracas – Venezuela
4. Médico Especialista en Medicina Interna y Obesidad / Sobrepeso. Hospital Domingo Luciani, Caracas – Venezuela
5. Médico Especialista en Anestesiología y Cuidados Paliativos. Hospital Domingo Luciani, Caracas – Venezuela
6. Médico Especialista en Ginecología y Obstetricia. Hospital Universitario de Caracas, Caracas – Venezuela

Resumen

La enfermedad por COVID-19 es una infección causada por un nuevo coronavirus emergente detectado por primera vez en Wuhan (China) en diciembre de 2019, siendo este el epicentro de la pandemia que continúa siendo un grave problema de salud pública para muchos países (1). Las manifestaciones radiológicas típicas en los pacientes con neumonía por COVID-19 consisten en la presencia de opacidades pulmonares bilaterales (tanto de atenuación en vidrio esmerilado, como de consolidaciones) con una distribución periférica/subpleural, a menudo con una especial afectación de las regiones posteriores de ambos pulmones (2,3).

El neumotórax espontáneo no pareciera ser una manifestación típica, reportándose alrededor del 1% en algunos estudios descriptivos (4). El neumomediastino espontáneo (NE) es poco común en la neumonía viral y suele ser una enfermedad autolimitada. Sin embargo, potencialmente puede causar patología respiratoria y circulatoria severa. Por lo tanto, la aparición de NE en pacientes con COVID-19 debe vigilarse de cerca como un posible indicador de empeoramiento de la enfermedad. Se han descrito pocos casos de neumotórax y/o neumomediastino espontáneo en pacientes con COVID-19 con desenlaces dispares y sin aclarar si pueden suponer un indicador potencial de agravamiento de la infección (5, 6, 7, 8, 10). Describimos el diagnóstico, la evolución y el tratamiento de un paciente con neumomediastino espontáneo e infección por COVID-19.

Summary

The COVID-19 disease is an infection caused by a new emerging coronavirus detected for the first time in Wuhan (China) in December 2019, a pandemic that has become a serious public health problem for most of the countries around the world (1). Typical radiological findings in patients with COVID-19 pneumonia consist of the presence of bilateral pulmonary opacities (both ground glass attenuation and consolidations) with a peripheral / subpleural distribution, often with special involvement of the posterior regions of both lungs (2,3). Spontaneous pneumothorax is reported as 1% in some studies. (4)

Spontaneous pneumomediastinum (SP) is rare in viral pneumonia and is usually a self-limited disease. However, it can potentially cause severe respiratory and circulatory pathology. Therefore, the occurrence of SP in COVID-19 patients should be closely monitored as a possible indicator of worsening of the disease. Few cases of spontaneous pneumothorax and / or pneumomediastinum have been described in patients with COVID-19 with disparate outcomes and it is not clear whether they may be a potential indicator of worsening of the infection (5,6,7,10). We describe the diagnosis, evolution, and treatment of a patient with spontaneous pneumomediastinum and COVID-19 infection.

Palabras clave: neumomediastino espontáneo, COVID-19

Key words: spontaneous pneumomediastinum, COVID-19

Conflicto de interés:

Ninguno.

Financiamientos:

La presente descripción de caso no ha recibido ninguna beca específica de agencias de los sectores público, comercial, o sin ánimo de lucro.

Reporte de caso

Paciente masculino de 85 años, con antecedente de hipertensión arterial y enfermedad coronaria crónica, presentó cuadro clínico de 5 días de evolución de tos seca persistente y mialgias, posteriormente se instaura disnea no relacionada a esfuerzos. Es ingresado a servicio de urgencias, pulsioximetría 88% con mascarilla alto flujo, 35 respiraciones por minuto, sin necesidad de drogas vasoactivas, con aleteo nasal, crepitación en cuello, tórax con expansibilidad pulmonar disminuida, tiraje intercostal y supraclavicular, crépitos bilaterales, a predominio basal, sin sibilantes.

Se solicita tomografía de tórax donde se evidencia patrón de vidrio esmerilado bilateral, a predominio basal bilateral, en 2/3 inferiores de ambos pulmones, así como la presencia de densidad aire en mediastino y planos profundos cervicales, se toma PCR SARS COV 2 que reportó positiva. Se ingresa para manejo con dexametasona 6 mg día, heparina de bajo peso molecular a dosis anticoagulante, antibioticoterapia ceftriaxona y azitromicina, apoyo con cánula nasal de alto flujo, evoluciona de manera tórpida, ameritando trasladado a unidad de cuidados intermedios donde persiste con hipoxemia y PAFI menor a 150, sin mejoría clínica, falleciendo 48 horas post ingreso.

Análisis de laboratorio:

Hemograma: Leucocitos: 16.100 x 10/ mm³, Hemoglobina: 12.8 gr/dl Plaquetas: 459.000/ mm³

Linfocitos: 2.5%, Granulocitos: 92.5%.

Proteína C reactiva: 15.1 mg/dl (VN: 0.5 mg/dl)

Pruebas renales: BUN: 50.1 mg/dl, Urea: 107 mg/dl, Creatinina: 1.6 mg/dl, sodio: 140 mmol/L, potasio: 5.7 mmol/L, Cl: 110 ml/L.

Ferritina: 633.6 ng/ml (VN: 27- 375)

Dímero D: 1.1 ug/ml (VN: 0.05 – 0.5)

Gasometría arterial: pH: 7,48, pCO2: 32.4 mmHg, Po2: 48.8 mmHg, Fio2: 100%, HCO3: 22.6 mmol/l, saturación de o2: 86.3 %, temperatura: 36.6, PAFI: 48.8

PCR-COVID 19: positiva

Tomografía de Tórax. Ver Imágenes 1,2,3,4.

Discusión

Laennec en el año de 1819, describió el neumomediastino por primera vez en relación al trauma. Pero probablemente sería en 1783, que se encuentra un caso de enfisema subcutáneo posparto reportado por Simmons, el primer caso de neumomediastino espontáneo del que se tenga conocimiento. No es sino hasta el año 1939 cuando Hamman informa los primeros casos de enfisema subcutáneo asociado a neumomediastino. Posteriormente en el año de 1944, Macklin y Macklin describieron sus bases fisiopatológicas, las que consisten en la rotura de alvéolos terminales, con la consiguiente liberación de aire al intersticio pulmonar, el cual migra por la vaina de los vasos del hilio pulmonar al mediastino, pudiendo extenderse hacia los tejidos subcutáneos de la pared torácica y del cuello (enfisema subcutáneo), siguiendo los planos fasciales y eventualmente hacia el canal raquídeo (neumatosis epidural o neumorraquis) (6).

Como condiciones predisponentes para la aparición de neumomediastino espontáneo, se han descrito el asma, las enfermedades pulmonares intersticiales, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, las bronquiectasias, los quistes pulmonares y el cáncer de pulmón, entre otros, en el caso de nuestro paciente este no cursaba con ninguna patología pulmonar de base. Uno de los posibles mecanismos del neumomediastino en pacientes con COVID-19, es el daño alveolar difuso que ocurre en cualquier neumonía severa. Principalmente los episodios de tos pueden producir un incremento súbito en la presión de la vía aérea distal, causando ruptura alveolar y fuga de gas secundaria al intersticio pulmonar peribroncovascular, este aire puede disecar proximalmente, finalmente llegando al mediastino. Éste fenómeno llamado el efecto Macklin, ha estado implicado como causa de neumomediastino que aparece en algunas lesiones torácicas cerradas, ataques de asma y maniobra de Valsalva (5).

Clínicamente el síntoma más frecuente es el dolor torácico con o sin irradiación a los brazos; en las formas leves se ve acentuado con los movimientos respiratorios, la tos o la deglución. Puede acompañarse de disnea. En el caso de nuestro paciente este solo presentó tos seca persistente, mialgias y disnea relacionada con esfuerzos, sin referir dolor torácico. También es frecuente la presencia de enfisema subcutáneo cervical, el cual estuvo presente en este caso. Así mismo la odinofagia o cambios en el tono de voz pueden estar presentes. El signo de Hamman (crepitación durante la auscultación en el área esternal, sincrónica con el latido cardíaco y variable con los ciclos respiratorios y la posición del paciente, auscultado mejor con el paciente en decúbito lateral izquierdo) es característico de esta patología, pero no patognomónico (6). No se evidenció signo de Hamman al examen físico de este paciente.

Existen pocos reportes de neumomediastino espontáneo en pacientes con COVID – 19 sin ventilación mecánica invasiva. El desarrollo de esta complicación puede ser un indicador de empeoramiento de la enfermedad (7). Por lo tanto, es importante realizar un monitoreo estrecho a pacientes con COVID – 19 y neumomediastino, por la posibilidad de empeoramiento del cuadro (8), así como ocurrió en este caso.

Se desconoce cuál es el mejor tratamiento. En este caso, administramos la terapia con esteroides ya que asumimos una tormenta de citocinas. Sin embargo, el momento y la eficacia de la terapia con esteroides en pacientes con COVID-19 con neumonía grave aún son difíciles de alcanzar (9). Otros factores que podemos tomar en cuenta en el caso de la evolución tórpida de nuestro paciente es la edad avanzada y los riesgos cardiovasculares asociados a sus antecedentes mórbidos.

En nuestro caso, el paciente cursó con tos seca y disnea progresiva, y no estuvo en ventilación mecánica, por lo que podríamos suponer que el mecanismo por el cual se originó el neumotórax obedece al daño alveolar difuso, aumento de la presión intraalveolar, con posterior ruptura alveolar, secundaria a los episodios de tos. Complicando el curso de la enfermedad, con posterior desenlace fatal. Dentro del tratamiento y manejo del neumomediastino se encuentra la oxigenoterapia, analgesia, seguimiento y tratamiento de la causa subyacente, evolucionando de acuerdo con los factores de riesgo del paciente.

Algunos de los casos reportados de neumomediastino, se acompañan de neumotórax (10,11) que podría deberse al daño extenso del parénquima pulmonar, desarrollándose cambios quísticos que están en riesgo de ruptura asociado a las presiones transpulmonares generadas por la cánula nasal de alto flujo. (11). Sin embargo, en nuestro caso no se evidenció neumotórax. La presencia de neumotórax, según una descripción epidemiológica en China de 99 pacientes con neumonía por COVID-19 fue del 1%. (4)

Como se había mencionado anteriormente el llamado efecto Macklin, podría explicar la presencia de aire desde el espacio alveolar al mediastino. En la tomografía computarizada tienen la apariencia de colecciones lineares de aire contiguas a las vainas bronco-vasculares, como se han detectado en pacientes con neumomediastino no traumático (12). Los hallazgos de la tomografía de tórax en este caso muestran este signo. (Figura 3)

Es necesario revisión y análisis de mayor cantidad de casos de pacientes con infección por COVID-19, asociado a neumomediastino espontáneo para determinar la gravedad y pronóstico, así como para el entender de mejor manera el abordaje más adecuado de esta condición clínica.

Imagen 1. TAC de tórax corte axial: Ventana mediastínica. Flecha muestra densidad aire en mediastino anterosuperior (neumomediastino)

Imagen 2. TAC de tórax corte coronal: Ventana pulmonar, se aprecian focos en vidrio esmerilado basal bilateral, a predomino izquierdo. Flechas señalan la presencia de densidad aire en mediastino (neumomediastino)

Imagen 3. TAC de tórax corte coronal: Ventana pulmonar muestra aumento de la atenuación en vidrio esmerilado bilateral 2/3 inferiores a predominio izquierdo. Flechas rojas señalan densidad aire en mediastino superior (neumomediastino). Flecha amarilla densidad aire de aspecto lineal peribroncovascular (efecto Macklin)

Imagen 4. TAC de tórax corte coronal. Ventana pulmonar: Se observan imágenes dispersas en ambos campos pulmonares de atenuación en vidrio esmerilado a predominio periférico. Flechas superiores muestra densidad aire en planos profundos cervicales. Flechas inferiores muestran densidad aire en mediastino (neumomediastino)

Bibliografía

1. M. Lv, X. Luo, J. Estill, Y. Liu, M. Ren, J. Wang, et al. Coronavirus disease (COVID-19): a scoping review. Euro Surveil, 25 (2020), pp. 2000125.
2. W. Yang, A. Sirajuddin, X. Zhang, G. Liu, Z. Teng, S. Zhao, et al. The role of imaging in 2019 novel coronavirus pneumonia (COVID-19). Eur Radiol., (2020), pp. 1-9
3. Q. Yang, Q. Liu, H. Xu, H. Lu, S. Liu, H. Li. Imaging of coronavirus disease 2019: A Chinese expert consensus statement. Eur J Radiol., 127 (2020), pp. 109008
4. N. Chen, M. Zhou, X. Dong, J. Qu, F. Gong, Y. Han, et al. Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. Lancet., 395 (2020), pp. 507-513
5. Gorospe L, Ayala-Carbonero A, Ureña-Vacas A, Fra Fernández S, Muñoz-Molina, GM, Arrieta P, et al. Neumomediastino espontáneo en pacientes con COVID-19: una serie de cuatro casos. Arch Bronconeumol. 2020; 56:754–756
6. Carlos Álvarez Z, Andrés Jadue T, Francisco Rojas R, César Cerda C, Miguel Ramírez V, Carlos Cornejo S. Neumomediastino espontáneo (síndrome de Hamman): Una enfermedad benigna mal diagnosticada. Spontaneous pneumomediastinum. Review of eight cases. Rev Méd Chile 2009; 137: 1045-1050
7. Spontaneous pneumomediastinum in COVID-19 Vinuta Mohan,1 Rana Ahmed Tauseen. BMJ Case Rep 2020;13: e236519. doi:10.1136/ bcr-2020-236519
8. Nobre M, Blanco R, Areias V. Pneumomediastinum: An Uncommon Complication of COVD-19 Pneumonia. Arch Bronconeumol 2020. https://doi.org/10.1016/ j.arbres.2020.08.010
9. Ensayo de solidaridad de la OMS. https://www.who.int/emergencies/ diseases/novel-coronavirus-2019/global-research- on-novel-coronavirus-2019-ncov/ solidarity-clinical-trial-for- COVID-19-treatments (18 de marzo 2020, fecha de último acceso).
10. COVID-19 with spontaneous pneumothorax, pneumomediastinum and subcutaneous emphysema Weiyi Wang, MD, Rundi Gao, MD, Yulu Zheng, MD, and Libin Jiang, MD
11. Stephan Reyes MD, Brad Roche MD, Farah Kazzaz MD, Daniel Ocasionez MD, Aditya P. Lal MD, FACP, Rosa M. Estrada -Y- Martin MD, MSc, FCCP, Sujith V Cherian MD, Pneumothorax and Pneumomediastinum in COVID-19: A Case Series, The American Journal of the Medical Sciences (2020), doi: https://doi.org/10.1016/ j.amjms.2020.11.024
12. Sadayuki Murayama, Shinji Gibo. World J Radiol 2014 November 28; 6(11): 850-854. Spontaneous pneumomediastinum and Macklin effect: Overview and appearance on computed tomography. World J Radiol 2014 November 28; 6(11): 850-854.