Necesidad de transfusión de hemoderivados en fracturas periprotésicas de cadera. Revisión de los últimos 6 años

Incluido en la revista Ocronos. Vol. III. Nº 3 – Julio 2020. Pág. Inicial: Vol. III;nº3:291

Autor principal (primer firmante): Marta Molinedo Quílez

Fecha recepción: 27 de junio, 2020

Fecha aceptación: 19 de julio, 2020

Ref.: Ocronos. 2020;3(3):291

Autores: Marta Molinedo Quílez, Paúl Vicente Alonso de Armiño, Marta Sancho Rodrigo, Iraia Berasategi Noriega, Daniel Marín Puyalto, Amparo Fontestad Utrillas

Resumen

Las fracturas periprotésicas de cadera son patologías muy complejas, cada vez más frecuentes en nuestro medio, debido a la elevada tasa de implantación de prótesis y a la esperanza de vida cada vez mayor de la población. La clasificación de Vancouver es la más ampliamente utilizada para su valoración. Esta clasificación se basa en la localización de la fractura, la estabilidad del implante y el estado del sustrato óseo. Es necesario un control del estado hematológico del paciente en este tipo de fracturas ya que asociado a la edad avanzada de los pacientes y las patologías concomitantes puede ser una de las causas de mortalidad perioperatoria.

Palabras clave: cadera, fracturas periprotésicas, transfusión sanguínea, Vancouver.

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Abstract

Periprosthetic hip fractures are very complex pathologies, increasingly frequent in our environment, due to the high rate of implantation of prostheses and the increasing life expectancy of the population. The Vancouver classification is the most widely used for its evaluation. This classification is based on the location of the fracture, the stability of the implant and the state of the bone substrate. It is necessary to control the patient’s hematological status in this type of fracture since, associated with the advanced age of the patients and concomitant pathologies, it may be one of the causes of perioperative mortality.

Key words: hip, periprosthetic fracture, blood transfusión, Vancouver.

No existen conflictos de intereses.

Introducción y objetivos

El aumento del número de artroplastias de cadera, junto con el incremento de la esperanza de vida, hace que las fracturas periprotésicas de cadera sean eventos cada vez más frecuentes en nuestro medio. Las fracturas periprotésicas de cadera son aquellas que se producen en los alrededores del implante, suelen ocurrir por traumatismos de baja energía, por caídas o de forma espontánea durante la actividad de la vida diaria ¹.

Este tipo de fracturas conlleva una amplia serie de problemas, como son, la conminución, la pérdida ósea, el aflojamiento del vástago, además de las comorbilidades asociadas del paciente ². Como ya sabemos, el fémur es uno de los huesos más importante del cuerpo humano y uno de los más sangrantes, de ahí la importancia de realizar analíticas de sangre seriadas a estos pacientes ya que la cantidad de sangre que pierden tanto en el momento de la fractura como en el postoperatorio inmediato tras la osteosíntesis puede acarrear resultados devastadores para la vida del paciente ¹.

El objetivo de nuestro trabajo es analizar la asociación entre los diferentes tipos de fracturas periprotésicas de cadera y la necesidad de transfusiones de hemoderivados en el paciente.

Material y métodos

Realizamos una revisión de los casos de fractura periprotésicas de cadera tratados en los últimos 6 años en nuestro servicio. La información fue recopilada a través de la revisión de la historia clínica electrónica (OMI-AP®) y los datos fueron analizados a través del programa estadístico SPSS.

Resultados

Se revisaron 53 fracturas periprotésicas de cadera tratadas en nuestro servicio en los últimos seis años. La media de edad de los pacientes fue de 79 años. El 60% de los casos fueron mujeres. La mayoría de fracturas fueron del tipo B, según la clasificación de Vancouver. El 29% precisaron de recambio del vástago durante la cirugía. El 34% de las fracturas periprotésicas de cadera recibieron una o más transfusiones de hemoderivados durante el ingreso. Las fracturas fueron divididas según la clasificación Vancouver en tres grupos, observando mediante un análisis estadístico (Chi-cuadrado de Pearson) la relación entre el tipo de fractura y la necesidad de transfusiones con una significación estadística (p) de 0,002. Así el 100% de pacientes con fractura periprotésica de cadera tipo C de Vancouver precisaron de transfusión sanguínea mientras que de los pacientes con fractura tipo B solamente recibieron transfusiones el 29.3% de los pacientes. La mortalidad en el primer año tras la cirugía fue de un 15,1%.

Discusión

La variabilidad de estudios epidemiológicos y la ausencia de registros específicos nacionales hace difícil determinar la tasa real de fracturas periprotésicas de cadera ². Este tipo de fracturas pueden ocurrir tanto intra como postoperatoriamente. La mortalidad de este tipo de fracturas viene determinada por la complejidad de la fractura, la necesidad de una cirugía cada vez más agresiva y su larga duración en comparación con las cirugías de osteosíntesis de otro tipo de fracturas.

 En nuestro centro la mayoría de fracturas fueron osteosintetizadas utilizando placa trocantérica. Las fracturas periprotésicas de cadera son patologías graves que requieren tratamientos interdisciplinares ³. Es importante tener en cuenta las diferentes patologías concomitantes de los pacientes, y valorar esto a la hora de que el cirujano elija el tipo de tratamiento que llevar a cabo.

Otro gran problema asociado a este tipo de fracturas es la cantidad de sangre que el paciente pierde debido tanto a la fractura como a la agresividad de la cirugía ³. Así observamos que todos los pacientes con fractura tipo C de Vancouver requirieron de una o más transfusiones de hemoderivados en el momento perioperatorio. En nuestro servicio se realizan controles analíticos diarios o casi diarios dependiendo de la clínica del paciente, la agresividad de la cirugía y las comorbilidades. Esto puede tener vital importancia ya que no encontramos ningún caso de mortalidad en el postoperatorio inmediato, antes de dar el alta al paciente. Sin embargo la mortalidad en el primer año fue de un 15,1% similar a otras series consultadas ⁴.

Hay dos partes diferenciadas en el sangrado; cuando ocurre la fractura, que es inevitable, y otra durante la cirugía (que se puede llegar a minimizar) 5.

Durante la cirugía se ha de sacar una cavidad femoral que está ocupada por una prótesis y rellenarla con otra; esto puede causar sangrado del hueso o de las arterias perforantes.

Simultáneamente, hay sangre que se va por la cavidad articular que puede pasar desapercibida.

Añadido a esto, se produce por la fractura y la posterior un estado inflamatorio que hace que se añadan radicales libres que aumentan la permeabilidad de la membrana eritrocitaria, resultando en hinchazón y ruptura celular, como causa de más perdida hemática desapercibida. 6

La pérdida sanguínea en estos procedimientos, son mayores que en la cirugía primaria de colocación de la prótesis.

Está demostrado en la literatura, como en nuestro estudio, la mayor tasa de complicaciones en el grupo de trasfusión; ya que aumenta la tasa de infecciones, de fiebre, de problemas pulmonares 7 y de muerte al año. 8

La administración de ácido tranexámico intravenoso puede reducir la pérdida de sangre intraoperatoria, la pérdida de sangre visible, la pérdida de sangre oculta y el volumen de transfusiones de sangre alogénica en cirugía de revisión para todos los subtipos de fractura periprotésica según Vancouver de cadera y no está asociado con un mayor riesgo de eventos tromboembólicos en el postoperatorio. 5

Conclusiones

Las fracturas periprotésicas de cadera tienen multitud de comorbilidades, una de ellas es el gran consumo de hemoderivados. Esto puede ser una potencial causa de muerte, por ello en función del tipo de fractura periprotésica cabe esperar una mayor o menor necesidad de transfusión del paciente. Es necesario realizar controles hematológicos perioperatorios a los pacientes para evitar un desenlace catastrófico.

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Figura 1

2-fracturas-periprotesicas-cadera

Figura 2

Bibliografía

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  2. Abdel MP, Cottino U, Mabry TM. Management of periprosthetic femoral fractures following total hip arthroplasty: a review. Int Orthop. 2015;39(10):2005–10.
  3. J Cuenca 1, J A García Erce, A A Martínez, V M Solano, A Herrera. Preoperative Blood Test Results and Type of Fracture as Transfusional Risk Factors in Patients Older Than 65 Years With Trochanteric Hip Fracture. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2004 Nov;51(9):515-22.
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  5. Wang C., Yeersheng R.,Li D.,Yang Z.Kang P.Orthopaedic Surgery 2020;12:100–107
  6. Bao N, Zhou L, Cong Y, et al. Free fatty acids are responsible for the hidden blood loss in total hip and knee arthroplasty. Med Hypotheses, 2013, 81: 104–107.
  7. Kumar A. Perioperative management of anemia: limits of blood transfusión and alternatives to it. Cleve Clin J Med, 2009, 76: S112–S118.
  8. Gibbs V,McCulloch R,Dhiman P,McGill A,Taylor A, Palmer  A,Kendrick B.Modifiable risk factors for mortality in revision total hip arthroplasty for periprosthetic fracture. Bone Joint J 2020;102-B(5):580–585.
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