Mutación G20210A del gen de la protrombina, como etiología de Trombosis Venosa Cerebral. Reporte de un caso clínico

Incluido en la revista Ocronos. Vol. V. Nº 11–Noviembre 2022. Pág. Inicial: Vol. V; nº11: 230

Autor principal (primer firmante): Reyes González Dana

Fecha recepción: 11 de noviembre, 2022

Fecha aceptación: 22 de noviembre, 2022

Ref.: Ocronos. 2022;5(11) 230

Reyes González Dana, Itzamar Ivonne Vázquez López, Génesis Antelma Rodríguez Bravo, Melissa Patricia García Castañeda, Mitzi Joselin Baeza Rivera, García Saavedra Gustavo Enrique.

Introducción

La mutación del gen de la protrombina es la segunda trombofilia hereditaria más común, ocurre en un 2% de la población general. Es mutación puntual (sustitución de adenina (A) por guanina (G) en la posición 20210) en la región 3′ no traducida del gen F2, que codifica la protrombina (Fig 1), la cual ocasiona ganancia de función y por ello un aumento de la función de la protrombina, es un factor de riesgo de tromboembolismo venoso. Esta Mutación puede ser Heterocigota u Homocigota, o doble heterocigota (1).

La trombosis venosa cerebral abarca tanto la trombosis en el seno dural como la oclusión de las venas corticales. La incidencia anual es de 1,16 y 2,02 por 100 000; es más frecuente en mujeres que en hombres (relación mujer-hombre de 3:1). En más del 85 % de los adultos, se puede identificar al menos un factor de riesgo, con mayor frecuencia una afección protrombótica hereditaria o adquirida. Presenta un curso agudo, subagudo o crónico; con una cefalea nueva, o como un síndrome de hipertensión intracraneal aislada, déficits neurológicos focales, convulsiones y/o encefalopatía (2).

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Objetivo: detección de trombofilia en la Trombosis Venosa Cerebral.

Presentación del caso

Mujer de 28 años, quien utiliza anticonceptivos orales (Drospirenona / etinilestradiol 3 mg/ 0.02 mg), cada 24 hrs (24/4) desde hace 2 años); presenta Migraña con aura desde hace 5 años, la cual trata a manera de rescate, ingresa por presencia de crisis convulsivas generalizadas, alteración del lenguaje y paresia en extremidades, 5 días previos con cefalea intensa. Se iniciaron anticonvulsivantes. Dentro de su abordaje se realizaron estudios de laboratorio generales (BH, QS, ES), así como estudio de neuroimagen. En TC de cráneo y simple contrastada, se reportó: datos sugestivos de actividad tumoral primaria cerebral de etiología a determinar de localización frontal derecha (Fig 2), continuando con protocolo diagnóstico se realizó RMN, con impresión diagnóstica: infartos venosos asociados a la presencia de trombosis del seno longitudinal superior (Fig 3 y 4); se realizó AngioTC (Fig 5 y 6) con resultado concordante con la RM por lo que se inicia anticoagulación con enoxaparina. Se derivó a unidad de tercer nivel para continuar con protocolo diagnóstico; se cambió anticoagulación a dabigatrán, se realizó abordaje para descartar trombofilia. Se encontró en esta paciente mutación del gen de la protrombina 20210A.

Paciente con mejoría clínica, sin más eventos convulsivos ni síndromes focales, se egresa con anticoagulación oral y anticomicial por tiempo indefinido.

Discusión

La trombosis venosa cerebral es menos común que la mayoría de los otros tipos de accidente cerebrovascular, es más difícil de diagnosticar; la edad media de diagnóstico es a los 37 años, nuestra paciente con menor edad. Solo en un 13% no se encuentra etiología subyacente o un factor de riesgo, por lo que es muy importante realizar su abordaje y encontrar su etiología; si bien esta paciente utilizaba anticonceptivos inyectables el cual es un factor de riesgo adquirido, se debía descartar otras etiologías. El cuadro clínico más común es la presencia de cefalea, la cual suele ser el primer síntoma, o el único, y predecir a los otros hasta por días o semanas, como ocurrió con esta paciente, quien posteriormente presentó síndrome focal y crisis convulsivas (2).

El diagnóstico para trombosis venosa cerebral se realiza con estudios de Neuroimagen encontrando ausencia de flujo y trombo venoso intraluminal en RMN y venografía por RM o con TC craneal con venografía por TC (4). La presencia de la mutación del gen de la protrombina se detecta por medio de PCR, que se realiza en células nucleadas, y no se ve afectado por enfermedades intercurrentes o el uso de anticoagulantes. (5).

El tratamiento requiere anticoagulación (con antagonistas de la vitamina K o anticoagulantes directos); el tiempo dependerá de la presencia o no de eventos trombóticos, y del tipo de mutación (heterocigota, homocigota o heterocigota doble) (4).

Si bien un 2% de la población presenta la mutación del gen de la protrombina, muchos de ellos desconocen que la presentan y muchos no tendrán sintomatología; sin embargo, aumenta el riesgo de trombosis de 3 a 4 veces a cualquier nivel (trombosis venosa profunda – TVP, tromboembolismo pulmonar – TEP, trombosis venosa cerebral – TVC) (5), y más cuando presentan factores de riesgo transitorios.

Conclusiones

La Trombosis venosa cerebral es una patología no tan común, que se presenta con múltiples cuadros clínicos, lo que lleva a confusión diagnóstica y sea infradiagnosticada.

La relevancia de esta revisión es reportar la presencia de la mutación en el gen de la protrombina y no solo atribuirse a factores de riesgo temporales.

Se han reportado otras cuatro mutaciones más (G20210A, Protrombina Yukuhashi, C20209T, A19911G), de las cuales aún no se ha establecido el riesgo que presentan para eventos trombóticos, por lo que se necesitan más estudios al respecto.

Anexos – Mutación G20210A del gen de la protrombina, como etiología de Trombosis Venosa Cerebral. Reporte de un caso clínico.pdf

Bibliografía

  1. Gonzalez JV, Barboza AG, Vazquez FJ, Gándara E. Prevalence and geographical variation of prothrombin G20210A mutation in patients with cerebral vein thrombosis: A systematic review and meta-analysis. PLoS One [Internet]. 2016;11(3):e0151607. Available from: http://dx.doi.org/10.1371 /journal.pone.0151607.
  2. Duman T, Uluduz D, Midi I, Bektas H, Kablan Y, Goksel BK, et al. A multicenter study of 1144 patients with cerebral venous thrombosis: The VENOST study. J Stroke Cerebrovasc Dis [Internet]. 2017;26(8):1848–57. Available from: http://dx.doi.org/10.10 16/j.jstrokecerebrovasdis. 2017.04.020
  3. Ferro JM, Canhão P. Cerebral venous sinus thrombosis: Update on diagnosis and management. Curr Cardiol Rep [Internet]. 2014;16(9). Available from: http://dx.doi.org/10. 1007/s11886-014-0523-2
  4. Ropper AH, Klein JP. Cerebral venous thrombosis. N Engl J Med [Internet]. 2021;385(1):59–64. Available from: http://dx.doi.org/10. 1056/NEJMra2106545.
  5. Franchini M, Mannucci PM. Classic thrombophilic gene variants. Thromb Haemost [Internet]. 2015;114(11):885–9. Available from: http://dx.doi.org/10. 1160/th15-02-0141