Jugando con la muerte y dilemas en Medicina Crítica: justificación de la investigación en Cuidados Intensivos

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La investigación es primordial para el desarrollo de todas las ciencias, especialmente para la medicina, que adicional a ser una ciencia es un arte humano (1), pues sólo mediante el progreso en el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades, el médico tendrá el armamento necesario para vencer a la muerte. En este sentido, las áreas pertenecientes a Medicina Crítica representan el escenario más propicio donde se desarrolla el juego del vivir o morir, ya que cada procedimiento o terapia aplicada son una pincelada que contribuye al bienestar del paciente.

Dr. PhD (c) Pablo Jiménez-Murillo. 1,2

  1. Profesor Titular. Facultad de Ciencias de la Salud Eugenio Espejo. Universidad Tecnológica Equinoccial.
  2. Director Médico. Corporación SAVINMED

“… y morirme contigo si te matas y matarme contigo si te mueres, porque el amor cuando no muere mata, porque amores que matan nunca mueren…”

Joaquín Sabina

INTRODUCCIÓN

En el siglo XVI, Francisco de La Rochefoucauld, célebre aristócrata, escritor y militar francés, señalaba que “Ni el sol ni la muerte pueden ser mirados fijamente” (2); sin embargo, en las Unidades de Emergencias y Cuidados Intensivos se mira a la muerte durante todo el día (3)

Según el diccionario de la Real Academia de la Lengua, la palabra dilema tiene dos definiciones “1. Situación en la que es necesario elegir entre dos opciones igualmente buenas o malas; 2. Argumento formado por dos proposiciones contrarias disyuntivamente, de tal manera que, negada o concedida cualquiera de las dos, queda demostrada una determinada conclusión” (4). El dilema nos pone en una posición de duda entre lo que se supone que debemos hacer y en lo sentimos que queremos hacer (5); a mi criterio, la Medicina Crítica es una especialidad en la que a diario se toman decisiones acerca de continuar la lucha por la vida de un paciente o limitar su tratamiento, a través de la adecuación del esfuerzo terapéutico y tras haber agotado todas las medidas posibles, razón por la cual los estudios de investigación deben aportar más luces, con el propósito de hacer menos conflictiva y dolorosa la medida que tomemos, en base a la evidencia.

La atención de pacientes de emergencia se remonta a tiempos bíblicos con la parábola del Buen Samaritano (6), mientras que las Unidades de Cuidados Intensivos tienen sus orígenes en 1779, durante las guerras Napoleónicas, pero es reconocida recién como Medicina de Cuidados Críticos hace 50 años (7); penosamente, a pesar de todo el tiempo transcurrido y el progreso efectuado en este campo médico, la morbimortalidad de los pacientes críticos se mantiene elevada (8), llegando a representar hasta el 20% de todas las muertes, cerca de un millón de fallecimientos en países desarrollados (9) y más del 30% en países en vías de desarrollo (10).

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No menos importante es enfatizar en los cálculos de costo por paciente admitido en Cuidados Intensivos, que fluctúa entre US$1500 a US$80000 (11,12), siendo paradójico que la investigación se genere en países desarrollados (8), que tienen realidades económicas muy diferentes a las nuestras, con sistemas de salud de mejor calidad y con influencia cultural y creencias totalmente diferentes.

Como médicos, nuestra formación y mentalidad se orienta a hacer el bien y evitar el mal, siempre actuando con principios y valores éticos (8,13), que también deben ser aplicados en la investigación clínica, principalmente en poblaciones vulnerables, como son los pacientes de Terapia Intensiva. Estos estudios tienen que orientarse a mejorar el conocimiento en temas de seguridad y efectividad del tratamiento, minimizar el disconfort, reducir la disfunción orgánica, mejorar la sobrevida y la calidad de vida de los sobrevivientes, y a utilizar de forma racional los escasos recursos que disponemos en nuestros países (13). Sólo de esta forma se podrán conseguir mejoras en la formación y capacitación de recursos humanos, y cambios organizativos y estructurales.

DILEMAS BIOÉTICOS EN MEDICINA CRÍTICA

El Informe Belmont es un documento histórico en la ética médica, publicado el 30 de septiembre de 1978, en el cual se describe los «Principios éticos y pautas para la protección de los seres humanos en la investigación». Estos principios son el respeto a las personas, beneficencia y justicia (14). Su aplicación permite obtener el consentimiento informado, evaluar el valor social y científico de la investigación, maximizar el beneficio y minimizar el riesgo y garantizar una selección imparcial, así como la opción del retiro de los sujetos participantes (15).

Hay varios dilemas a los que se expone el profesional de Medicina Crítica, en los que hay que considerar los principios de Belmont, entre ellos destacan la eutanasia, el encarnizamiento terapéutico, la decisión de ingreso , el secreto profesional y la donación y trasplante de órganos (16).

En el encarnizamiento terapéutico o distanasia se emplean los medios posibles para prolongar el advenimiento de la muerte y no precisamente la vida, teniendo como resultado una agonía dolorosa, que algunos autores la consideran como “agresión a la dignidad de una persona” (17). En estas circunstancias, las familias deben ser consultadas para tomar la disposición de mantener o retirar el tratamiento y los profesionales necesitan tener el sustento legal y científico para soportar dicha decisión (18).

Un problema ético frecuente e importante es el cuestionamiento acerca de no iniciar un procedimiento de sostén de funciones vitales y el suspender la terapia después de haber sido iniciada, en razón de su utilidad, cuando existe el criterio de ausencia de recuperación de un enfermo (18). Estas medidas junto a la limitación del ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos representan formas de adecuación del esfuerzo terapéutico (19,20).

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La adecuación del esfuerzo terapéutico (AET), anteriormente conocida como limitación del esfuerzo terapéutico, no es sino el cambio de los objetivos en el manejo del paciente, orientado a sedación, analgesia y apoyo psicológico, lo que exige del médico una sólida formación científica y ética, además de integridad moral y sensibilidad (19).

Estudios observacionales efectuados en Estados Unidos y Canadá evidencian cambios en la conducta del médico en relación al modo de morir de los pacientes, mientras que estudios europeos muestran que la AET se aplica a un 6-13% de todos los pacientes ingresados (19,21). El estudio Ethicus, realizado en 37 Unidades de Cuidados Intensivos de 37 países de Europa, demostró que la decisión de fin de la vida fue discutida con los familiares del paciente, en un rango variable que va desde el 47% hasta el 84%, es decir, no existe una unificación de criterio (22).

Por lo complejo del tema, la Sociedad Americana de Medicina Crítica, consciente de la dificultad para responder a las preguntas de admisión, egreso y triage de los pacientes de Cuidados Intensivos, en base a la revisión de más de 2400 artículos publicados entre 1998 a 2013, divulga en el año 2016 unas guías administrativas, que por lo menos intentan orientar a los médicos en las decisiones sobre el tema y sugieren la necesidad de desarrollar nuevas estrategias para disminuir la carga de pacientes críticamente enfermos, implementando sistemas tempranos de identificación e intervención (23), que sólo se pueden logran en base a la investigación.

El trasplante de órganos es una medida para salvar la vida de pacientes con daño final o irreversible de ciertos órganos vitales, el principal dilema ético para el médico intensivista, adicional a la lista de espera y los motivos por las cuales ocurrió deterioro de los órganos del receptor (tabaquismo, drogas, alcohol, etc.), es el hecho de que se acaba una vida en beneficio y mejor calidad de otra, lo cual implica la autonomía, beneficencia y no maleficencia en el contexto del donador y la comunidad alrededor de él (24,25).

Según Oscar Vera Carrasco, “un paciente competente tiene el derecho de aceptar o rechazar el tratamiento médico o delegar su decisión a alguien que actúe en su nombre, cuando él no lo puede hacer” (17). El derecho de aceptar o rechazar el tratamiento médico o la participación en toda investigación, rigurosamente debe mantenerse en los pacientes críticamente enfermos, ya que por su vulnerabilidad y dependencia de un equipo de profesionales de la salud y equipos tecnológicos, son incapaces de entender su enfermedad y de proporcionar su consentimiento (8), la disyuntiva surge acerca de sí sus familiares pueden hacerlo y sí realmente desean hacerlo, en vista de que están expuestos a un intenso estrés emocional (26).

Todos los estudios deben considerar el criterio y las recomendaciones de los familiares, con la finalidad de mejorar la seguridad y la calidad de asistencia (27). El consentimiento informado, al ser un elemento primordial del respeto a la autonomía, no sólo es un derecho y documento sino un procedimiento formal que valora la relación médico-paciente, esencial en toda investigación (28,29).

JUSTIFICACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN EN CUIDADOS INTENSIVOS

En el necesario y dificultoso camino de la investigación, obligatoriamente surgirán problemas y conflictos éticos que deben analizarse y superarse en beneficio de una ciencia más humana que logre disminuir la morbimortalidad y aprovechar de mejor manera los recursos económicos.

Según la OMS, son requisitos de calidad de atención la excelencia profesional, el uso eficiente de recursos, mínimo riesgo para el paciente, alto grado de satisfacción del usuario y sobre todo, el impacto final en la salud de la toda población (30). La investigación implica progreso, lo que lleva a la necesidad de una actualización y capacitación permanente del personal de salud, a través de lo cual se logra un uso eficiente de recursos y la aplicación de terapias efectivas que minimizan el riesgo en el manejo y aumentan la satisfacción del paciente; sólo en base a la investigación se podrá buscar y conseguir un efecto positivo para el bienestar de toda la población.

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Los enormes costos humanos y financieros de las enfermedades críticas, justifican por sí solos la necesidad de hacer investigación clínica de alta calidad, ya que los estudios observacionales son fundamentales para determinar la prevalencia, incidencia, factores de riesgo y pronóstico de las enfermedades, mientras que los ensayos clínicos randomizados demuestran con evidencia que intervenciones diagnósticas y terapéuticas, farmacológicas o no farmacológicas, son eficaces (31).

En el año 2004, la Sociedad Americana de Tórax, considerando lo anteriormente expuesto, publica los principios y recomendaciones para la investigación que involucra a enfermos críticos en Estados Unidos y Canadá, en la que se señala que “la investigación clínica sobre pacientes críticos debe ser una prioridad en el cuidado de la salud” (9).

Marco Antonio Muñoz escribe que “la investigación es clave en la generación, aplicación y renovación de herramientas diagnósticas, preventivas y de tratamiento oportuno para nuestros pacientes” (32). Muchos paradigmas de la medicina crítica han caído por el aparecimiento de estudios clínicos; tal es así que en esta especialidad los cambios en el conocimiento científico son muy rápidos, llegando a tener una vigencia menor de 10 años (33).

Debido a este vertiginoso desarrollo, están apareciendo subespecialidades de la medicina crítica y surgiendo generaciones de médicos intensivistas con nuevas habilidades y destrezas clínicas, en beneficio de los pacientes críticamente enfermos (33). A esto se suma los grandes avances en las ciencias biológicas básicas, entre ellas la genética, que empiezan a proporcionar información importante y constituyen una promesa para el tratamiento futuro (9).

Sin embargo, qué acontece con la calidad de vida del médico, serán los resultados de las investigaciones favorables para el bienestar de los profesionales y no exclusivamente para el beneficio de los pacientes?

Federico Rebolledo, en su libro “El médico y el dolor, el dolor del médico”, expresa que por el tipo de ejercicio profesional, los médicos y enfermeras, independiente de su especialidad, pero particularmente quienes atienden a pacientes con enfermedades incurables o de suma gravedad y afrontan continuamente la muerte de sus enfermos, viven el dolor de los mismos y están propensos a padecer síndrome de agotamiento profesional o burnout (34), caracterizado, entre otros componente, por agotamiento emocional e inhabilidad para dar más de uno mismo (35,36).

El síndrome de burnout, según algunos estudios, está presente hasta en el 50% de médicos y 30% de enfermeras de áreas críticas, lo alarmante es que decisiones éticas tales como retirar o mantener el tratamiento y la sedación terminal, se relacionan directamente con su aparecimiento (35,36). Ventajosamente, en los últimos años se encuentran realizando varias investigaciones al respecto, cuyos resultados proporcionarán información para su prevención y manejo oportuno.

CONCLUSIONES:

Los sistemas de salud de países en vías de desarrolla, tales como el de Ecuador, se caracterizan por el incremento desproporcionado de pacientes frente a los escasos recursos caracterizados por déficit de fármacos, equipos y de personal, especialmente en el campo médico, donde no existe un apropiado número de especialistas y peor de subespecialistas. En Medicina Crítica, la realidad es mucho más cruda debido a que los médicos intensivistas y de emergencia, diariamente afrontan dilemas éticos, para los cuales no han sido preparados durante su periodo de formación.

Dilemas tales como iniciar medidas o suspenderlas, ingresar a un paciente con patología irreversible o mantener a pacientes potencialmente donadores de órganos, sólo se los puede manejar en base a estudios clínicos que hayan evaluado los riesgos de mortalidad y pronóstico; lamentablemente, siempre habrá un impacto en los sentimientos y emociones del personal de salud, lo que explica los altos índices de burnout en este grupo de profesionales.

Los médicos de Cuidados Intensivos y Emergencia necesitan contar con bases éticas y legales para que adopten una postura adecuada ante estas situaciones; por lo que las investigaciones, aparte de estar justificadas por buscar la disminución de la mortalidad del paciente crítico, con sus hallazgos intentan minimizar el conflicto moral del médico. Para el efecto, se debe cumplir con los principios éticos y, dependiendo del tipo de estudio, hay la necesidad de disponer del consentimiento informado.

Finalmente, el papel de la familia es fundamental. Su percepción y sentimientos deben valorarse, más aun cuando con sus emociones nos obligan a pensar en el dilema de la vida y el amor, que diariamente se vive en las Unidades de Cuidados Intensivos.

REFERENCIAS:

  1. Gutiérrez-Fuentes JA. La medicina, una ciencia y un arte humanos. Educ Médica. 2008;11:11–15.
  2. Citas célebres [Internet]. [citado 30 de enero de 2017]. Disponible en: http://www.citasyproverbios.com/cita.aspx?t=Ni%20el%20sol%20ni%20la%20muerte%20pueden%20ser%20mirados%20fijamente.
  3. Bonilla Jacqueline. Actitudes éticas del personal médico, participación de enfermería y la familia en la toma de decisiones humanizadas en pacientes con Limitación del Esfuerzo Terapéutico [Internet]. [Quito]: Universidad Libre Internacional de Las Americas; 2010 [citado 29 de enero de 2017]. Disponible en: http://www.bioeticacs.org/iceb/investigacion/2_BONILLA_LET_Ucis_Hospitales_Quito.pdf
  4. Real Academia Española. Dilema [Internet]. Diccionario de la lengua española. [citado 29 de enero de 2017]. Disponible en: http://dle.rae.es/?id=DmQvDQm
  5. Dilema. En: Wikipedia, la enciclopedia libre [Internet]. 2016 [citado 29 de enero de 2017]. Disponible en: https://es.wikipedia.org/w/index.php?title=Dilema&oldid=94440334
  6. La historia del servicio de emergencias médicas [Internet]. eHow en Español. [citado 27 de enero de 2017]. Disponible en: http://www.ehowenespanol.com/historia-del-servicio-emergencias-medicas-sobre_392234/
  7. Hawryluck L. Research ethics in the intensive care unit: current and future challenges. Crit Care. 2004;8 (2):71.
  8. De León Ponce MAD, Garduño JCB. La investigación clínica en las Unidades de Cuidados Intensivos. Clin Trials. 2003;348:1383–1386.
  9. Official Workshop approved by the American Thoracic Board of Directors. The Ethical Conduct of Clinical Research Involving Citically Ill Patients in the United States an Canada. Principles and Recommendations. Am J Respir Crit Care Med. 2004;170:1375-84.
  10. Pérez A, Dennis RJ, Rondón MA, Metcalfe MA, Rowan KM. A Colombian survey found intensive care mortality ratios were better in private vs. public hospitals. J Clin Epidemiol. enero de 2006;59 (1):94-101.
  11. Seidel J, Whiting P, Edbrooke D. The costs of intensive care. Contin Educ Anaesth Crit Care Pain. agosto de 2006;6 (4):160-3.
  12. Ramakrishnan N, Jayaram R. Cost of intensive care in India. Indian J Crit Care Med. 2008;12 (2):55.
  13. Morrow B. Ethical considerations for critical care research: editorial. South Afr J Crit Care. 2015;31 (2):35.
  14. Departamento de Salud, Educación y Bienestar de los Estados Unidos. Informe Belmont [Internet]. 1978 [citado 29 de enero de 2017]. Disponible en: http://www.ms.gba.gov.ar/sitios/ccis/files/2012/08/INFORMEBELMONT.pdf
  15. CITI – Collaborative Institutional Training Initiative. Investigación en seres humanos. [Internet]. [citado 30 de enero de 2017]. Disponible en: https://www.citiprogram.org/members/index.cfm?pageID=665&ce=1
  16. Padilla Yaneth. Éticas de Enfermería en Unidades de Cuidado Intensivo. Revistas Médicas [Internet]. 2014 [citado 1 de febrero de 2017]. Disponible en: https://encolombia.com/medicina/revistas-medicas/enfermeria/ve-v02/dilemas_y_toma_decisiones/
  17. Carrasco OV. Dilemas Bioéticos en las Unidades de Cuidados Intensivos. Rev Médica Paz [Internet]. 2015 [citado 29 de enero de 2017];16 (2). Disponible en: http://www.boliviarevista.com/index.php/lapaz/article/view/3435
  18. Lawrence S, Willmott L, Milligan E, Winch S, White B, Parker M. Autonomy versus futility? Barriers to good clinical practice in end-of-life care: a Queensland case. Med J Aust. 2 de abril de 2012;196 (6):404-5.
  19. Pérez Pérez FM. Adecuación del esfuerzo terapéutico, una estrategia al final de la vida. SEMERGEN – Med Fam. noviembre de 2016;42 (8):566-74.
  20. Oerlemans AJ, van Sluisveld N, van Leeuwen ES, Wollersheim H, Dekkers WJ, Zegers M. Ethical problems in intensive care unit admission and discharge decisions: a qualitative study among physicians and nurses in the Netherlands. BMC Med Ethics [Internet]. diciembre de 2015 [citado 20 de enero de 2017];16 (1). Disponible en: http://bmcmedethics.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12910-015-0001-4
  21. Deborah J Cook. Cardiopulmonary resuscitation directives on admission to Intensiva Care Unit: an International observational study. Lancet. 2001;358:1941-5.
  22. Curtis JR, Vincent J-L. Ethics and end-of-life care for adults in the intensive care unit. The Lancet. 2010;376 (9749):1347–1353.
  23. Nates JL, Nunnally M, Kleinpell R, Blosser S, Goldner J, Birriel B, et al. ICU Admission, discharge, and triage guidelines: a framework to enhance clinical operations, development of institutional policies, and further research. Crit Care Med. 2016;44 (8):1553–1602.
  24. Modra L, Hilton A. Ethical issues in organ transplantation. Anaesth Intensive Care Med. 2015;16 (7):321–323.
  25. Kahn, Jeffrey. Ethics of Organ Transplantation. University of Minnesota´s Center for Bioethics; 2004.
  26. Baena Zapata VA, León Ramírez SM. El temor y la experiencia del paciente adulto críticamente enfermo hospitalizado en la unidad de cuidado intensivo. 2007 [citado 20 de enero de 2017]; Disponible en: http://bibliotecadigital.udea.edu.co/handle/10495/42
  27. Romero-García M, de la Cueva-Ariza L, Jover-Sancho C, Delgado-Hito P, Acosta-Mejuto B, Sola-Ribo M, et al. La percepción del paciente crítico sobre los cuidados enfermeros: una aproximación al concepto de satisfacción. Enferm Intensiva. abril de 2013;24 (2):51-62.
  28. Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias. Código Etico [Internet]. 2005 [citado 3 de febrero de 2017]. Disponible en: http://www.semicyuc.org/sites/default/files/codigo-etico-semicyuc.pdf
  29. Jorge Larracilla Alegre. El consentimiento informado en investigación. Generalidades. Acta Médica Grupo Angeles. 2003;1 (3):167-71.
  30. Ruiz D, Zea N. Eventos adversos durante la atención de enfermería en unidades de cuidados intensivos. Bogotá Tesis Fac Enferm Espec En Cuid Crít. 2008;18.
  31. Tobin M, Brochard L, Mancebo J. Searching for evidence: don?t forget the foundations. Intensive Care Med. 1 de diciembre de 2003;29 (12):2109-11.
  32. Muñoz Bustos, Marco. Metodología de la investigación en Medicina Crítica. Revista Chilena de Medicina Intensiva. 2007;22 (1):45-54.
  33. de Anda GFV. La investigación y subespecialización en medicina crítica. Rev Asoc Mex Med Crítica Ter Intensiva. 2011;25 (3):122-3.
  34. Federico Rebolledo Mota. El médico y el dolor, el dolor del médico. Síndrome de aniquilamiento. Rev Mex Neurocir. 2006;7 (3):254.
  35. Teixeira C, Ribeiro O, Fonseca AM, Carvalho AS. Ethical decision making in intensive care units: a burnout risk factor? Results from a multicentre study conducted with physicians and nurses. J Med Ethics. febrero de 2014;40 (2):97-103.
  36. Embriaco N, Papazian L, Kentish-Barnes N, Pochard F, Azoulay E. Burnout syndrome among critical care healthcare workers. Curr Opin Crit Care. 2007;13 (5):482–488.