Factores relacionados con la mortalidad de pacientes con COVID 19 en la Terapia Intensiva del Hospital San Vicente de Paúl

Incluido en la revista Ocronos. Vol. IV. Nº 12–Diciembre 2021. Pág. Inicial: Vol. IV; nº12: 52

Autor principal (primer firmante): Vanessa Espinoza

Fecha recepción: 23 de Noviembre, 2021

Fecha aceptación: 4 de Diciembre, 2021

Ref.: Ocronos. 2021;4(12) 52

Autores:

Vanessa Espinoza, MD-MSC1 Mabely Meza, MD 1 Andrés Ruiz, MD 1 Javier Valenzuela, MD 1 Carolina Pinto, MD.

1 Intensive Care Unit, Hospital San Vicente de Paul Ibarra, Ecuador.

Resumen

La pandemia de COVID-19 ha afectado considerablemente las cifras de mortalidad de muchos países del mundo, y América Latina es ahora el epicentro de las enfermedades. Esta problemática se ahonda, pues los datos sobre la mortalidad intrahospitalaria y sus factores de riesgo, así como el impacto del hacinamiento hospitalario en América Latina, no se han explorado a fondo.

En la estancia hospitalaria de los pacientes en la Terapia Intensiva son varios factores los que inciden en la supervivencia de los pacientes, es así que en el presente estudio se pretende determinar qué factores están asociados a la mortalidad de los pacientes.

Los resultados nos indican que los pacientes que fallecieron, permanecieron más días bajo efectos de relajación muscular en comparación a los pacientes que no superaron los 3 días (t (106) =-2,032, p<0.05). Resultado que se correlaciona con los días de permanencia en posición prono, los pacientes que fallecieron fueron los que permanecieron más de 3 días en esta posición en comparación a los pacientes que no superaron los 3 días (t (106) = -2,98, p<0.005).

Es así que en la Terapia Intensiva de nuestra unidad hospitalaria se busca acortar los días en dicha posición y el uso del relajante muscular para aumentar la probabilidad de supervivencia de los pacientes.

Palabras clave: COVID-19, ventilación mecánica invasiva, prono, mortalidad, relajante muscular, Terapia Intensiva

Abstract

The COVID-19 pandemic has significantly affected case mortality rates in many countries around the world and Latin America is now the epicenter of the disease. This problem is compounded by the fact that data on in-hospital mortality rates and its risk factors, as well as the impact of hospital overcrowding in Latin America, have not been fully explored. In patients in intensive care units, several factors affect patient survival. The present study aims to determine which factors are associated with patient mortality.

The results indicate that patients who died remained more days under the effects of muscle relaxation compared to patients who did not exceed 3 days (t (106) =-2.032, p<0.05). This result correlates with the days spent in a prone position, the patients who died were those who remained more than 3 days in this position compared to the patients who did not exceed 3 days (t (106) = 2.98, p<0.005). Thus, in the intensive care unit of the hospital San Vicente de Paúl Ibarra, the aim is to shorten the number of days in a prone position and the use of

muscle relaxant to increase the probability of survival of the patients.

Keywords: COVID-19, invasive mechanical ventilation, prone, mortality, muscle relaxant, Intensive Care Therapy

Introducción

Una incógnita importante durante la pandemia de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) ha sido la tasa de letalidad por infección. Durante las crisis de salud (u otras crisis, como conflictos armados o grandes desastres naturales), el alcance del impacto en la mortalidad puede analizarse examinando si hay un número excesivo de muertes totales en el período de crisis en comparación con períodos anteriores. Es importante tener en cuenta que el análisis del exceso defunciones asume que la «integridad» del registro entre un año y el otro permanece constante, que, es decir, no ha mejorado ni se ha deteriorado (1).

La magnitud de estas tasas ha revelado cuán débiles y obsoletos son la mayoría de los sistemas de salud; con muy pocas excepciones, ningún país estaba preparado para manejar y controlar una emergencia sanitaria de la magnitud de la pandemia actual. (2). La ausencia de un tratamiento eficaz y de una vacuna profiláctica y la ineficacia de los sistemas de salud llevó a la mayoría de los países a implementar una medida medieval, el confinamiento o cuarentena de la población, para disminuir la transmisión del virus y así evitar el colapso de los sistemas salud (3).

Por otra parte, en cuanto a la tasa de letalidad por infección, esta difiere de la tasa de mortalidad pues es una estimación del número de muertes mientras que la segunda es una proporción del número total de casos, incluidos los que son leves y asintomáticos (4). La tasa de mortalidad por infección por COVID-19 es una estadística importante para las políticas sobre la enfermedad, sin embargo, las estimaciones publicadas varían constantemente, con una tasa de mortalidad «verdadera» difícil de calcular. (5)

Esta problemática se ahonda, pues los datos sobre la mortalidad intrahospitalaria y sus factores de riesgo, así como el impacto del hacinamiento hospitalario en América Latina, no se han explorado a fondo. Los informes actuales han mostrado una tasa de mortalidad que oscila entre el 8 y el 21% en pacientes hospitalizados por neumonía por SARS-CoV-2, y entre el 16 y el 78% en aquellos que requieren ingreso en la UCI (3). En el caso de América Latina, un informe reciente de Honduras mostró una mortalidad bruta intrahospitalaria del 39% y tan alta como el 72% en pacientes con ventilación mecánica (6). Datos que están en constante variación en relación a la disponibilidad de camas en la Terapia Intensiva y de la capacidad del sistema de salud para continuar afrontando con en esta enfermedad.

Definición del problema

La pandemia de COVID-19 ha afectado considerablemente las cifras de mortalidad de muchos países del mundo, y América Latina es ahora el epicentro de las enfermedades. Existe una gran demanda por analizar el impacto de esta nueva enfermedad en la cantidad de defunciones, pero aún falta información disponible sobre defunciones por causa en la mayoría de los países de la región (7).

Aproximadamente el 50% de las muertes ocurrieron en un nivel de atención fuera de la UCI, a pesar de la admisión al entorno de atención adecuado con personal normal. Los datos implican un deterioro repentino e inesperado del estado respiratorio que requieren aporte de gran un alto flujo de oxígeno en un elevado número de pacientes que no están en la UCI (8).

Los pacientes ingresados en un nivel de atención fuera de la UCI sufren un rápido deterioro clínico, a menudo con aumento en sus requerimientos de oxígeno evidente con la disminución repentina de su capacidad pulmonar funcional (5). Durante la estancia hospitalaria en la Terapia Intensiva son varios factores los que inciden en la supervivencia de los pacientes, es así que en el presente estudio se pretende determinar qué factores están asociados.

Metodología

Tipo de estudio: Observacional, ambispectivo, longitudinal, comparativo.

Diseño del estudio: Se recolectaron datos útiles para el propósito del estudio, contenida en expedientes de pacientes que estuvieron hospitalizados en la Unidad de Cuidados Intensivos COVID desde abril a diciembre de 2020.

Universo de trabajo: Expedientes clínicos de pacientes ingresados a una Unidad de Cuidados Intensivos COVID de un hospital de segundo nivel de atención en Ibarra.

Criterios de inclusión: Pacientes que ingresaron a la UCI con diagnóstico de SARS-CoV-2 con requerimiento de ventilación mecánica invasiva, con prioridad I, en el periodo comprendido de abril a diciembre de 2020.

Criterios de exclusión: Pacientes con diagnóstico de SARS-CoV-2 ingresados en la UCI que no requirieron ventilación mecánica invasiva.

Hipótesis: La mortalidad de los pacientes con SARS-CoV-2 depende de varios factores en cuanto a las condiciones iniciales en las que llega, así como las medidas terapéuticas que éstos reciben, en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) COVID de un hospital de segundo nivel de atención en Ibarra- Ecuador.

Objetivo general

Determinar qué factores se asocian la mortalidad de los pacientes con SARS-CoV-2 de la Terapia Intensiva.

Objetivos específicos

  1. Determinar si el género o las comorbilidades se asocian a la mortalidad de los pacientes con SARS-CoV-2 que están en ventilación mecánica invasiva.
  2. Determinar si los índices de oxigenación (SaFi o PaFi) o la Compliance Estática se relacionan a la mortalidad de los pacientes con SARS-CoV-2 que están en ventilación mecánica invasiva.
  3. Determinar si un grupo de maniobras terapéuticas y de soporte, usadas en la Terapia Intensiva se relacionan a la mortalidad de los pacientes con SARS-CoV-2 que están en ventilación mecánica invasiva.

Análisis estadístico

No se realizó un cálculo del tamaño muestral; se consideró como el total de pacientes tratados durante el periodo de estudio. Los datos continuos se expresaron como media y desvío estándar (DE), o como mediana y rango intercuartílico, según corresponda a su distribución de frecuencias. Los datos categóricos se expresaron como valores absolutos y/o porcentajes. Se compararon las variables entre los pacientes mediante el test T o test Chi2, de acuerdo a la naturaleza de los datos. Se asumió como significativo un valor de p < 0,05. La fuerza de asociación se expresó como odds ratio (OR) e intervalo de confianza del 95% (IC95%). Para el análisis estadístico se utilizó el software SPSS versión 21 IBM.

Aspectos éticos: Por tratarse de un estudio de tipo observacional, sin ningún tipo de intervención, prescindimos de consentimiento informado, de todas maneras, los datos de los pacientes fueron codificados de tal forma de lograr anonimidad.

Resultados

Se registraron las variables de 108 pacientes atendidos desde el mes de abril a diciembre del 2020, en su mayoría hombres (63%), con una mediana de edad de 61 (23-95) años. Observamos que la mortalidad está en asociación al sexo (p= 0,231). Con respecto a las comorbilidades, se registraron 6,5% de los pacientes con hipertensión arterial y 9,3% con diabetes, sin tener asociación estadística significativa con la mortalidad (p= 0,508). Datos observados en la tabla 1.

El modo ventilatorio inicial en 100% de los casos fue controlado por volumen (VCV). Para la selección del Volumen tidal en todos los casos se calculó el peso corporal predicho, y fue entre 6 – 8mL/kg. Al inicio, los pacientes presentaban una mediana de SaO2/FiO2 de 130, PaO2/FiO2 de 90 y una mediana de Compliance Estática de 24 mL/cmH2O. En la tabla 2 se describen los parámetros al ingreso y la terapia durante la estancia en Cuidados Intensivos.

Los pacientes que fallecieron, permanecieron más días bajo efectos de relajación muscular (M= 3,75 SE= 1,98) en comparación a los pacientes que no superaron los 3 días (M= 2,96 SE= 2,04, t (106) =-2,032, p<0.05). Resultado que se correlaciona con los días de permanencia en posición prono, los pacientes que fallecieron fueron los que permanecieron más de 3 días en esta posición (M= 3,21 SE= 2,31) en comparación a los pacientes que no superaron los 3 días (M= 2,11 SE= 1,35, t (106) = -2,98, p<0.005). (Tabla 2)

Tabla 1. Frecuencia y porcentaje de sexo y comorbilidades

Ver: Anexos – Factores relacionados con la mortalidad de pacientes con COVID 19 en la Terapia Intensiva del Hospital San Vicente de Paúl, al final del artículo

Podemos observar, que la necesidad de cambiar a antibióticos de amplio espectro durante la estancia en UTI, fue en 26,9% (n=29) de los pacientes, debido a cumplían con criterios de presencia de una infección nosocomial. La mortalidad no tuvo asociación (p= 0,68) a la presencia de una infección nosocomial, pues 71,4% de los pacientes fallecidos no la presentaron.

Tabla 2. Parámetros al ingreso y terapia durante la estancia en Cuidados Intensiva.

Ver: Anexos – Factores relacionados con la mortalidad de pacientes con COVID 19 en la Terapia Intensiva del Hospital San Vicente de Paúl, al final del artículo

SaFi: SO2/FiO2; PaFi: pO2/FiO2; CE: Compliance Estática

En cuanto a la supervivencia podemos observar que hasta el día quinto en ventilación mecánica invasiva tenemos que la probabilidad de supervivencia es del 56%, al superar los 15 días, la probabilidad de sobrevivir es tan solo del 19% (tabla 3 e ilustración 1).

Tabla 3. Supervivencia de los pacientes con SARS CoV2 en relación a los días que permanecen en ventilación mecánica invasiva

Ilustración 1. Supervivencia en relación a los días en ventilación mecánica invasiva

Ver: Anexos – Factores relacionados con la mortalidad de pacientes con COVID 19 en la Terapia Intensiva del Hospital San Vicente de Paúl, al final del artículo

A continuación, se analizó la supervivencia con base en la respuesta que se obtuvo tras haberse iniciado la terapia prono y fue contrastada con el grupo en el que no se realizó esta terapia (n=11), debido a que al inicio de la ventilación mecánica presentaban inestabilidad hemodinámica o en los que con las maniobras de reclutamiento se consiguió disminuir de manera efectiva la PEEP y alcanzaban SO2>94%, por lo que no fueron sometidos a terapia prono, la supervivencia en este grupo fue de 80% a los 3 días y de 0% a los 19 días; de los 97 pacientes que recibieron terapia prono, el tiempo promedio en que ocurrió la defunción fue de 11 días. Pero no se demostró una diferencia en la supervivencia al recurrir a la posición prono (p=0.193)

Ilustración 2. Supervivencia en relación a los días en posición prono.

Ver: Anexos – Factores relacionados con la mortalidad de pacientes con COVID 19 en la Terapia Intensiva del Hospital San Vicente de Paúl, al final del artículo

Discusión

La tasa de mortalidad entre pacientes ventilados con síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) por COVID-19 es uno de los resultados publicados más desalentadores. En nuestro caso la tasa de mortalidad es de 51,9% de 108 pacientes incluidos en el estudio, cifras comparables a nivel internacional. La mortalidad de los pacientes críticamente enfermos que se reporta en los estudios de China son 67 al 97% de los pacientes ventilados. (9) En Nueva York, de 320 pacientes ventilados se informó una tasa de mortalidad de 88%. (6) La menor mortalidad (23,5%) observada fue en un pequeño estudio de 44 pacientes en España (10).

En estudios realizados durante esta pandemia, y la presencia de comorbilidades se ha informado por Grasselli et al, 2020 que el 68% y por Wang et al, 2020 72% de pacientes presentaba al menos 1 comorbilidad, en la presente cohorte de pacientes el 30,6% presentaba comorbilidades, siendo un porcentaje menor que lo publicado por otros reportes (11) (12). Los trastornos más comunes fueron la hipertensión arterial y la diabetes, de manera similar a otros informes (11) (12).

En relación a colocar a los pacientes que cursan con un cuadro de síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) en decúbito prono, de acuerdo con los resultados de varios ensayos clínicos se asevera los efectos beneficiosos que esta maniobra puede tener en el paciente con SDRA y se ha descrito que la ventilación mecánica invasiva en decúbito prono con sesiones de 16 h, disminuye la mortalidad en pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) moderado y/o grave (13).

A pesar de ello, su uso en la práctica clínica habitual es menor de la recomendada y menos del 50% de los pacientes con indicación reciben esta técnica (14). Sin embargo, durante la pandemia por COVID-19 se ha alcanzado tasas superiores al 80%. Los sujetos de esta cohorte fueron ventilados de acuerdo a las guías actuales de manejo de pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA), es decir, ventilación de bajo Volumen tidal y niveles moderados de PEEP (15). Además, se reportó un mayor uso de bloqueantes neuromusculares (99,1%) y decúbito prono (89,8%) en comparación al estudio de Ziehr et al, 2020 (42% y 47% respectivamente) (4) y de Plotnikow et al, 2020, (97,8% y 61,3% respectivamente) (16).

El porcentaje más cercano de ventilación en posición prono para pacientes con SDRA por COVID-19 proviene de la publicación de Ramírez et al, 2021 con una tasa del 97% de 44 pacientes en ventilación mecánica y con una tasa de mortalidad del 23,5%. (10) Le sigue el estudio realizado por Martín-Loeches et al, 2020 que reporta el uso de esta maniobra en 79% de los pacientes ventilados y una tasa de mortalidad final del 15% (5 muertes en 39 pacientes, 29 con ventilación mecánica) (17). Por otra parte, los datos de Italia indican uso de la posición prono sólo en el 27% de los pacientes (11) y fue incluso menor en los datos reportados por Yang Xiaobo, et al. 2020 en China con 11,5% de los pacientes (9).

Sin embargo, lo que aún no está claro es la duración total de la pronación para obtener efectos beneficiosos. Uno de los aspectos en los que tal vez no se ha realizado mucho énfasis son los criterios que deben cumplir los pacientes para suspender la ventilación en decúbito prono, pues no hay criterios establecidos o publicados durante esta emergencia sanitaria (18). Al comparar publicaciones pasadas, en las cuales el promedio de horas de prono al día, en promedio prolongaron la sesión de prono a rangos de 1720 horas diarias (13). Ahora, es necesario cuestionarse, cuántas sesiones de prono requiere nuestro paciente con COVID-19, para obtener beneficios antes de proceder de la posición prono a supino.

Los criterios de suspensión de pronación son bastante distintos en todos los estudios analizados. En nuestro estudio los pacientes permanecieron en prono aproximadamente 3 días hasta conseguir valores de PEEP de 8 ± 2 cmH2O y FiO2 <0,4, con lo que evidenciamos que, los pacientes que permanecieron en posición prono por más de 3 días, tienen mayor probabilidad de fallecer en comparación a los que no superan ese tiempo.

El profesor Guérin et al, 2013 en el protocolo del estudio PROSEVA (13), nos muestran una actitud activa de criterios de suspensión de la pronación, en función de los parámetros gasométricos y ventilatorios, que hace que el número de sesiones de prono que requieren estos pacientes sean menores que lo que se aplicó en los demás estudios, y que se puede ver de manifiesto en los días totales de pronación: 4 días en promedio con un 16% de mortalidad, comparado con los 7 días (8-23 h al día) de Voggenreiter et al, 2005 (19) 51% de mortalidad, los 8,4 días (20 h al día) de Taccone et al, 2009 (20) con 37,8% de mortalidad, los 10,1 días (20 h al día) de Mancebo et al, 2006(21) con 43% de mortalidad o los 10 días (7 h cada día) de Gattinoni et al, 2001(22), con una mortalidad 23%. Chan, M. C. et al, 2007 en que los protocolos de manejo mantenían a los pacientes por al menos 48 h en ventilación en prono hasta conseguir SpO2 > 90% con FiO2 0,6 por 24 h y que informan 25% de mortalidad (23). Si bien la evidencia nos muestra día a día los beneficios que tiene esta forma de ventilar a los pacientes con distrés, aún hay aristas por estudiar, siendo importante precisar el mejor momento en el cual suspender el prono, lo cual precisa de un protocolo de manejo con criterios estrictos de suspensión de la pronación.

En cuanto a la compliance estática, es un error pensar que el síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) significa una mala distensibilidad pulmonar. La compliance pulmonar no forma parte de la definición de SDRA de Berlín de 2012 (Grupo de trabajo de definición de SDRA, 2012), ya que no se consideró útil y tampoco formaba parte de la definición de la Conferencia de Consenso Americano-Europea (AECC) de 1994 (4). En la descripción original del SDRA por Ashbaugh et al, 1967, los 12 pacientes estudiados tenían una mala distensibilidad pulmonar, todos con menos de 20 ml/cmH20 (24). Sin embargo, fue una muestra muy pequeña de pacientes y en los principales ensayos de SDRA que informan el manejo estándar, los pacientes generalmente tienen distensiones pulmonares que varían en un amplio espectro. Hasta la fecha no se han reportado si existe correlación entre la compliance estática y la mortalidad de los pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) por COVID- 19, en esta cohorte de pacientes pudimos observar que la mortalidad no está asociada a la distensibilidad pulmonar del ingreso.

Conclusiones

La larga estancia hospitalaria en la Unidad de Cuidados Intensivos incrementa la mortalidad en los pacientes que cursan Síndrome de Distrés respiratorio, lo que se ha visto determinado en este estudio con la disminución de la probabilidad de supervivencia de los pacientes con forme pasan los días de hospitalización.

Existe una fuerte asociación entre el incremento de la mortalidad y los días que permanecen los pacientes en ventilación mecánica invasiva en posición prono, concomitante al uso de relajación muscular. Se determinó que el superar los 3 días en esta posición más el uso de relajante muscular están asociadas a mayor mortalidad. Es así que en la Terapia Intensiva de nuestra unidad hospitalaria se busca acortar los días en dicha posición y el uso del relajante muscular para aumentar la probabilidad de supervivencia de los pacientes.

El resto de factores que fueron estudiados: como el género, la presencia de comorbilidades, el estado de oxigenación del paciente al ingreso, los días de sedación, de uso de vasoactivo, corticoide o necesidad de rotación de antibióticoterapia y los días en ventilación mecánica, no tuvieron una relación significativa con la mortalidad. Por lo que es necesario comparar nuestros datos con estudios a nivel nacional y considerar incrementar el universo de estudio.  

Anexos – Factores relacionados con la mortalidad de pacientes con COVID 19 en la Terapia Intensiva del Hospital San Vicente de Paúl.pdf

Conflicto de intereses

Los autores declaran que en el presente estudio no existieron conflicto de intereses.

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