Índice
Incluido en la revista Ocronos. Vol. III. Nº 4 – Agosto 2020. Pág. Inicial: Vol. III;nº4:435
Autor principal (primer firmante): Paula García Calavia
Fecha recepción: 31 de julio, 2020
Fecha aceptación: 23 de agosto, 2020
Ref.: Ocronos. 2020;3(4):435
Autoras: Paula García Calavia, Ana Carmen Aguado Jiménez, Cristina Jáuregui Velázquez, Ana Gómez Duro
Resumen
El cerebro, que se encuentra dentro de la cavidad craneal, es una estructura rígida que contiene la masa encefálica, el líquido cefalorraquídeo y la sangre. En condiciones normales mantienen una presión estable, pero, sin embargo, en determinadas patologías neurológicas se produce un desequilibrio entre los tres componentes y aumenta la presión intracraneal.
En las unidades de cuidados intensivos es muy importante tener un manejo de la monitorización de esta presión para hacer un registro adecuado, una correcta interpretación de los valores y de esta manera poder hacer un diagnóstico y un tratamiento precoz si se llegase a la situación de hipertensión Intracraneal.
Introducción
Son múltiples las patologías neurológicas que pueden derivar en el desarrollo de un edema cerebral que cause un aumento de la presión intracraneal (PIC), produciendo hipertensión intracraneal (HIC). Este puede ser el denominador común que en muchos casos, por desarrollo de la enfermedad, causa la muerte encefálica del paciente. Entre estas entidades diagnósticas, se pueden encontrar el traumatismo cráneo encefálico (TCE), la enfermedad vascular cerebral y las enfermedades tumorales intracraneales.
Objetivos
- Conocer la fisiología cerebral
- Comprender la importancia de la monitorización de la presión intracraneal (PIC).
- Enumerar las medidas de tratamiento para evitar el aumento patológico de la PIC.
Metodología
Para la realización de este artículo, se realizó una búsqueda bibliográfica de artículos científicos en diferentes bases de datos nacionales como Scielo, Cuiden y Google Académico. Los criterios de inclusión utilizados fueron artículos publicados a partir del año 2015 con un enfoque enfermero, filtrando artículos en castellano y utilizando en diferentes combinaciones con el operador booleano “and” y “or” las siguientes palabras clave: “presión intracraneal”, “monitorización” y “cuidados de Enfermería”.
Resultados
Los huesos del cráneo, tras el cierre definitivo de las suturas se convierten en una estructura inextensible, esto hace que el volumen interno sea una constante independientemente de su contenido.
La teoría de Monro-Kellie divide el contenido intracraneal en 3 compartimentos: 80% parénquima cerebral, 10% líquido cefalorraquídeo (LCR) y 10% sangre. Esta teoría sostiene que cuando alguno de los 3 componentes aumenta de volumen, aumenta la presión que ejerce sobre los otros dos. En una situación normal, un aumento agudo de volumen se suele compensar con la derivación de líquido cefalorraquídeo (LCR) a la cisterna lumbar.
Sin embargo, es posible que el mecanismo compensador falle, si esto ocurriese, aumentaría la presión intracraneal (PIC) y se vería comprometido el flujo sanguíneo que llega al encéfalo, lo que secundariamente afectaría a la presión de perfusión cerebral (PPC) pudiendo producir accidentes isquémicos en este órgano vital. La PPC es la presión necesaria para perfundir el tejido nervioso para un buen funcionamiento metabólico. Viene determinada por la diferencia entre la tensión arterial media (TAM) y la presión intracraneal (PIC), en condiciones normales tiene unos valores entre 60 y 150mmHg, este amplio margen le otorga al cerebro una gran resistencia a los cambios en la tensión arterial. Un equilibrio adecuado entre la tensión arterial y la presión intracraneal asegura un aporte adecuado de oxígeno a los tejidos, siendo la cifra límite inferior 50mmHg.
La presión intracraneal se define como la presión que existe dentro de la bóveda craneal. En el adulto, la función cerebral es adecuada con valores PIC entre 10-20mmHg, de 3 a 7mmHg en niños y en recién nacidos valores entre 1.5 y 6mmHg. Como se ha citado anteriormente la PIC depende de tres componentes, el líquido cefalorraquídeo (LCR), la masa encefálica y la sangre, estos deben estar en equilibrio para que esté garantizada la perfusión del sistema nervioso.
En condiciones normales, es decir: no patológicas, la PIC variará con la posición del cuerpo en relación con la cabeza y oscilará con la respiración y con la tensión arterial. Maniobras que aumenten la presión abdominal como Valsalva o la presión intratorácica como como la tos, incrementan la presión en las venas yugulares y en el plexo venoso epidural, transmitiendo este aumento de presión al espacio intracraneal y de esta manera aumenta la presión intracraneal (PIC).
La PIC se ve controlada por: el volumen de producción de LCR, la resistencia del sistema a la reabsorción de líquido cefalorraquídeo (LCR) y la presión venosa del espacio intracraneal.
En las unidades de cuidados intensivos la indicación más evidente de monitorización de la PIC es en los casos de traumatismo craneoencefálico grave. Por lo general, se debe plantear la necesidad de monitorizar la PIC en pacientes que padezcan o tengan riesgo de padecer HIC:
- Pacientes con tomografía computerizada (TC) craneal patológica.
- Cuando se cumplan 2 de los siguientes:
- Paciente >40 años.
- Descerebración bilateral o unilateral.
- Anomalías pupilares.
Sólo un 13% de los pacientes con traumatismo craneoencefálico grave y un TC craneal inicial sin alteraciones presentará elevaciones de la presión intracraneal (PIC) que precisen tratamiento.
Existen tres formas de colocar el sensor de monitorización de PIC:
- Sensor intraventricular: método más preciso. Se perfora el cráneo y se introduce el catéter por el cerebro hasta el ventrículo. Este catéter se puede usar también para drenar líquido cefalorraquídeo (LCR). Es difícil de colocar si la PIC es alta.
- Tornillo Subdural: sirve cuando se necesita monitorización inmediata, se coloca en la duramadre y registra desde el interior del espacio subdural.
- Sensor epidural: entre el cráneo y la duramadre, es menos invasivo, pero no permite eliminar líquido cefalorraquídeo (LCR).
En la interpretación de la presión intracraneal (PIC) debemos de tener en cuenta cuales son los valores normales ya nombrados anteriormente. Por tanto el objetivo será en el paciente adulto mantener una PIC entre 5-15mmHg. Si la PIC asciende a valores por encima de 20mmHG, consideraremos que padece de HIC. Se deben valorar las situaciones que pueden estar aumentando la PIC: Valsalva, tos, fiebre, compresión yugular, neumotórax, ventilación mecánica en pacientes intubados, etc. EL objetivo será manejar una PIC <20mmHg para garantizar una PPC >50mmHg y preferentemente PPC >60mmHg y así proteger el sistema nervioso de accidentes isquémicos. Para asegurar la PPC del paciente se puede actuar modificando los valores de la PIC o de la tensión arterial, ya que como se cita anteriormente la PPC es la diferencia entre TAm y la PIC.
Para evitar el aumento de la presión intracraneal (PIC) existen medidas de primer nivel y de segundo nivel.
Primer nivel
- Favorecer el retorno venoso yugular: cabeza en posición neutra y elevación de cabezal 30º.
- Disminuir la presión intraabdominal: relajantes musculares y laxantes.
- Disminuir la presión intratorácica: disminuir la PEEP en pacientes intubados.
- Disminuir el gasto metabólico cerebral: sedación, analgesia y normotermia.
- Mejorar la oxigenación cerebral: hiperventilación moderada con presión de dióxido de carbono (pCO2) entre 25-30mmHg. Saturación de oxígeno >90%. Normoperfusión.
- Disminuir el edema cerebral: monitorización de la PIC y drenaje externo de líquido cefalorraquídeo (LCR). Osmoterapia con manitol 20% o suero salino hipertónico.
- Profilaxis anticonvulsiva: aumenta la PIC durante las crisis.
- Repetir el TC craneal para descartar posibles nuevas lesiones.
Segundo nivel
- Si la presión intracraneal (PIC) no desciende con las medidas anteriores y se mantiene >20mmHg se escala en el tratamiento: hiperventilación intensa, hipotermia moderada, coma barbitúrico y craniectomía descompresiva.
Conclusiones
En las unidades de cuidados intensivos es una entidad frecuente el traumatismo craneoencefálico y otras patologías que pueden derivar en un aumento patológico de la presión intracraneal (PIC). El conocimiento de la fisiología cerebral y de las variables que pueden aumentar la PIC, así como las medidas de tratamiento para reducirla es fundamental para disminuir la morbimortalidad. Además el adecuado registro de la PIC puede garantizar un diagnóstico precoz de la HIC y por tanto facilitar un tratamiento adecuado a tiempo.
Bibliografía
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