Miomectomía por vía vaginal durante el embarazo. Reporte de caso

Incluido en la revista Ocronos. Vol. V. Nº 12–Diciembre 2022. Pág. Inicial: Vol. V; nº12: 259.2

Autor principal (primer firmante): Roberto Ambriz López

Fecha recepción: 11 de diciembre, 2022

Fecha aceptación: 16 de diciembre, 2022

Ref.: Ocronos. 2022;5(12) 259.2

Roberto Ambriz López, Juan Antonio López Soria, Diego Vidal Torres, Ana Karen Moreno Pérez, Gerardo Iglesias Hernández.

Servicio de Ginecología y Obstetricia del Hospital Universitario “Dr. José Eleuterio González”.

Resumen

Antecedentes

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Los miomas uterinos son la enfermedad benigna más frecuente que afecta al aparato reproductor femenino y se presenta en el 20-40% de las mujeres y en el 10% de los embarazos (4).

Caso clínico

Acude a nuestro servicio en el Hospital Universitario Dr. José Eleuterio González el día 15 de noviembre del 2019 a las 14 horas femenina de 25 años de edad cursando embarazo de 28.4 semanas de gestación. Inicia su padecimiento 3 horas previas a su ingreso al presentar dolor de inicio insidioso, progresivo hasta tornarse incapacitante, tipo cólico localizado en hipogastrio, acompañado de sangrado transvaginal moderado rojo brillante.

A la exploración Física presentó una presión arterial de 110/70 mmHg, frecuencia cardiaca de 100 latidos por minuto, frecuencia respiratoria de 18 respiraciones por minuto, temperatura de 36.5ºC, peso corporal de 70.2 kilogramos y talla de 1.59 metros. A la exploración de vulva y vagina se encontraron moderados coágulos en canal vaginal. Se observa mioma en canal vaginal de 5 x 6 centímetros. Se le realiza un tacto en el cual se encuentra el cérvix cerrado y reblandecido, se palpa mioma cervical con pedículo grueso, dependiente de labio anterior de cérvix.

Se decide su ingreso a sala de obstetricia para resección de mioma bajo BEDC y con monitorización de la frecuencia cardiaca fetal con registro cardiotocográfico, se coloca paciente en posición ginecológica alta, se colocan valvas de Sims, se visualiza mioma (Tipo 8) en porción anterior de cérvix con pedículo grueso (>2 centímetros).

Se pinza pedículo y se realiza ligadura y corte quirúrgico con Metzenbaum. Se procede a realizar cierre quirúrgico de labio cervical anterior con puntos simples de sutura con crómico (cat-gut) 1-0. Se vigila hemostasia y se termina el procedimiento. El día 20 de enero del 2020 a las 13:25 p.m. regresa la paciente con actividad uterina y expulsión de tapón mucoso, cursando embarazo de 38 semanas de gestación establecido por ultrasonido realizado a las 9.3 semanas de gestación.

Se le realiza tacto vaginal a las 13:44 horas y presentaba 2 centímetros de dilatación, 50% de borramiento del cérvix y el producto estaba libre. A las 15:00 horas se le realizó un segundo tacto vaginal el cual indicó 3 centímetros de dilatación, 50% de borramiento del cérvix y el producto seguía libre.

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A las 21:00 horas se le realizó un tercer tacto vaginal y presentó 4 cm de dilatación, 60% de borramiento del cérvix y el producto estaba libre/libre, por lo cual se decide su ingreso a labor con indicación de trabajo de parto en fase activa. El día 21 de enero del 2020, a las 02:45 horas inició trabajo de parto y a las 03:02 horas nació un producto masculino de 3440 gramos, 52 cm, con Apgar 8/9 y Capurro de 38.1 semanas de gestación.

Conclusiones

El embarazo en pacientes con miomas o miomectomía previa debe ser considerado de alto riesgo (3). Los ginecólogos pueden discutir la opción de la miomectomía en caso de que los miomas provoquen un cuadro sintomático en el embarazo donde el tratamiento conservador no sea efectivo (1).

Palabras clave

Mioma, miomectomía, embarazo.

Antecedentes

La miomatosis uterina es la enfermedad benigna más frecuente que afecta al aparato reproductor femenino y se presenta en el 20-40% de las mujeres y en el 10% de los embarazos (4).

Dolor, pesadez abdominal, fiebre y sangrado vaginal son los síntomas más comunes (1). La frecuencia del dolor aumenta con el tamaño, especialmente con miomas >5 centímetros de diámetro (2). El dolor también puede resultar de la degeneración o torsión de un mioma pediculado. El crecimiento del mioma influye en el curso clínico, esto suele ocurrir en una etapa temprana del embarazo en donde el aumento medio en el volumen del fibroma es 12% y puede estar relacionado con el rápido aumento en el suero humano de los niveles de gonadotropina coriónica (3). Del 5 al 15% de las mujeres embarazadas con miomas requieren hospitalización (1).

Los miomas durante el embarazo pueden causar muchas complicaciones perinatales, como sangrado, aborto espontáneo, dolor debido a la degeneración roja, mala presentación, trabajo de parto prematuro, ruptura prematura de membranas, desprendimiento de placenta y obstrucción del parto. Se asocian con una mayor incidencia de cesárea, parto vaginal operatorio, atonía uterina y hemorragia posparto (5). Las complicaciones pueden ocurrir en aproximadamente en una de cada diez mujeres con miomas durante el período prenatal (1).

Los métodos de diagnóstico para los miomas uterinos son el ultrasonido y la resonancia magnética nuclear (RMN) para confirmar el diagnóstico (1). Las localizaciones más habituales son en el fondo uterino, la pared anterior y la posterior, respectivamente (1).

Caso clínico

Acude a nuestro servicio en el Hospital Universitario Dr. José Eleuterio González el día 15 de noviembre del 2019 a las 14 horas femenina de 25 años de edad cursando embarazo de 28.4 semanas de gestación. Inició su padecimiento 3 horas previas a su ingreso al presentar dolor de inicio insidioso, progresivo hasta tornarse incapacitante, tipo cólico localizado en hipogastrio, acompañado de sangrado transvaginal moderado rojo brillante.

Respecto a sus antecedentes heredofamiliares su madre con diabetes mellitus II y abuela materna con hipertensión arterial, desconoce tratamiento. Antecedentes personales patológicos de toxicomanía por consumo de marihuana hasta el 2015. Antecedentes personales patológicos de miomatosis uterina diagnosticada en el centro de salud Las Palmas en junio del 2019.

La paciente refiere su menarquia a los nueve años de edad, con un ritmo de veintiocho días de duración del ciclo y 8 días de menstruación. Inició su vida sexual activa a los 15 años de edad, tres compañeros sexuales. Su fecha de última menstruación fue el 17 de mayo del 2019, la fecha probable de parto indicaba el 24 de febrero del 2020. La paciente cursa su segunda gestación. Con un parto previo el cual fue un producto masculino con desarrollo eutócico con talla de 3.300 kilogramos.

Respecto a su control prenatal acudió a 3 consultas al Centro de Salud “Las Palmas”. Se realizó 3 ultrasonidos, el primero el día 4 de julio del 2019 el cual indicó 9.3 semanas de gestación. El segundo fue un ultrasonido anatómico realizado en nuestro Hospital Universitario el día 7 de octubre del 2019, e indicó 23.3 semanas de gestación y la presencia de un mioma en cara anterior de cérvix de 5 x 5.5 x 4 centímetros. El tercer ultrasonido se lo realizó en el servicio de urgencias de nuestro Hospital Universitario el día 15 de noviembre del 2019 el cual indicó 29.5 semanas de gestación, producto pélvico, peso estimado de 1443 gramos.

A la exploración Física presentó una presión arterial de 110/70 mmHg, frecuencia cardiaca de 100 latidos por minuto, frecuencia respiratoria de 18 respiraciones por minuto, temperatura de 36.5ºC, peso de 70.2 kilogramos y talla de 1.59 metros. Abdomen globoso a expensas de útero gestante, con producto único vivo, longitudinal, en presentación pélvica con dorso anterior. Vulva y vagina con moderados coágulos en canal vaginal. Se observa mioma en canal vaginal de 5 x 6 centímetros (Imagen 1.1). Se le realiza un tacto en el cual se encuentra el cérvix cerrado y reblandecido, se palpa mioma cervical con pedículo grueso, dependiente de labio anterior de cérvix. Presentaba una actividad uterina de una contracción en diez minutos.

A las 18:30 horas se decide su ingreso a sala de obstetricia para resección de mioma bajo BEDC. Bajo BEDC con monitorización de la frecuencia cardiaca fetal con registro cardiotocográfico, se coloca paciente en posición ginecológica alta, se colocan valvas de Sims, se visualiza mioma (Tipo 8) en porción anterior de cérvix con pedículo grueso (>2 centímetros). Se pinza pedículo (Imagen 1.2), se realiza ligadura y corte quirúrgico con Metzenbaum y se envía la pieza quirúrgica al laboratorio de anatomía patológica y cito patología de nuestro hospital (Imagen 1.3). Se procede a realizar cierre quirúrgico de labio cervical anterior con puntos simples de sutura con crómico (cat-gut) 1-0. Se vigila hemostasia y se termina el procedimiento. La cirugía terminó a las 19 horas y tuvo un sangrado de 300 centímetros cúbicos.

Imagen 1.1: Mioma pediculado.

Ver: Anexos – Miomectomía por vía vaginal durante el embarazo. Reporte de caso, al final del artículo

El reporte del servicio de anatomía patológica y cito patología reportó una tumoración que midió 5 x 4.2 x 4.6 centímetros., cubierta por una superficie externa lisa, despulida, de color café claro, con áreas de color violáceo, de aspecto hemorrágico. A la sección, superficie de corte homogénea, de color café claro, de aspecto arremolinado, bien definida, sólida, de consistencia firme. Cómo diagnóstico final se reportó leiomioma.

En el periodo postoperatorio se indicó pasar a recuperación, ayuno, 1000 centímetros cúbicos de NaCl al 0.9% para 8 horas, vigilancia de la frecuencia cardiaca fetal y actividad uterina, vigilancia de sangrado transvaginal, indometacina 100 miligramos supositorio vía rectal, cada 8 horas por 3 dosis, nifedipino 20 miligramos cápsulas vía oral, cada 8 horas y ampicilina 1 gramo vía intravenosa cada 8 horas.

Imagen 1.2: Pinzamiento de mioma abortado.

Ver: Anexos – Miomectomía por vía vaginal durante el embarazo. Reporte de caso, al final del artículo

El día 16 de noviembre del 2019 cursando 10 horas posterior a la miomectomía presentó actividad uterina hasta las 4:00 a.m. y se aplicaron dos de tres dosis de indometacina, no presentaba actividad uterina, ni sangrado transvaginal, con registro cardiotocográfico clase 1. Se decide vigilancia por 24 horas y se indica su egreso médico el día 17 de noviembre del 2019 con datos de alarma.

El día 20 de enero del 2020 a las 13:25 p.m. regresa la paciente con actividad uterina y expulsión de tapón mucoso, cursando embarazo de 38 semanas de gestación establecido por ultrasonido realizado a las 9.3 semanas de gestación. Se le realiza tacto vaginal a las 13:44 horas y presentaba 2 cm de dilatación, 50% de borramiento del cérvix y el producto estaba libre. A las 15:00 horas se le realizó un segundo tacto vaginal el cual indicó 3 centímetros de dilatación, 50% de borramiento del cérvix y el producto seguía libre. A las 21:00 horas se le realizó un tercer tacto vaginal y presentó 4 centímetros de dilatación, 60% de borramiento del cérvix y el producto estaba libre/libre, por lo cual se decide su ingreso a labor con indicación de trabajo de parto en fase activa.

El día 21 de enero del 2020, a las 02:45 horas inició trabajo de parto, 03:02 horas nació un producto masculino de 3440 gramos, 52 centímetros, con Apgar 8/9 y Capurro de 38.1 semanas de gestación.

Imagen 1.3: Pieza quirúrgica correspondiente a leiomioma uterino.

Ver: Anexos – Miomectomía por vía vaginal durante el embarazo. Reporte de caso, al final del artículo

Discusión

El principal síntoma durante el período prenatal es el dolor abdominal que no se resuelve con el uso de analgésicos (1). Los factores de riesgo que se asocian con una mayor pérdida de sangre en mujeres con leiomiomas uterinos incluyen un tamaño más grande del leiomioma (≥5 centímetros) y una edad materna de ≥40 años. (2)

La mediana de edad gestacional al momento del diagnóstico es de 13 semanas (1). El efecto de los miomas en el embarazo depende de su número, tamaño y ubicación (5). La ubicación y el tamaño de los miomas deben evaluarse desde el primer trimestre (3). Los miomas submucosos, retroplacentarios, grandes y múltiples tienen mayor riesgo de complicaciones (3). El diagnóstico se establece principalmente mediante ecografía (1).

La terapia incluye reposo en cama y observación, terapia sintomática en caso de dolor y vigilancia fetal intensiva, y cirugía en las situaciones agudas como en la atonía uterina y hemorragia (5).

En cuanto al manejo quirúrgico, la mediana de la edad gestacional al realizar la miomectomía es de 16 semanas (1). La laparotomía bajo anestesia general es el procedimiento más común, seguido de laparoscopia y miomectomía vaginal; esta decisión depende principalmente de la ubicación y tamaño de los miomas (1). Respecto al parto vaginal, la mediana gestacional al momento del parto es de 38 semanas (1). En la mayoría de los casos, el curso postoperatorio transcurre sin incidentes y las pacientes son dadas de alta en una mediana de cinco días (1). A pesar del mayor riesgo de cesárea, los fibromas no son una contraindicación para el trabajo de parto, a menos que obstruyan el canal de parto o coexistan otras condiciones obstétricas (3).

En casos donde los síntomas persisten después de 72 horas de manejo conservador, ocurre una torsión de un mioma pediculado o compresión severa de otros órganos pélvicos por miomas grandes, la miomectomía puede ser considerada (6).

Los factores de riesgo que se asocian con una mayor pérdida de sangre en mujeres con leiomiomas uterinos incluyen un tamaño más grande del leiomioma (≥5 centímetros) y una edad materna de ≥40 años. (2)

La necrosis y la degeneración son las principales características histopatológicas (1).

Aunque la miomectomía durante el embarazo está reservada para una minoría de los casos, el pequeño número de complicaciones notificadas durante este procedimiento es alentador (1). La ruptura uterina después de la miomectomía generalmente ocurre en el tercer trimestre o durante el trabajo de parto y se han identificado algunos factores de riesgo asociados (3).

Conclusión

El embarazo en pacientes con miomas o miomectomía previa debe ser considerado de alto riesgo (3). Los ginecólogos pueden discutir la opción de la miomectomía en caso de que los miomas provoquen un cuadro sintomático en el embarazo donde el tratamiento conservador no sea efectivo (1). 

Anexos – Miomectomía por vía vaginal durante el embarazo. Reporte de caso.pdf

Referencias

  1. Spyropoulou K, Kosmas I, Tsakiridis I, Mamopoulos A, Kalogiannidis I, Athanasiadis A, Daponte A, Dagklis T. Myomectomy during pregnancy: A systematic review. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2020 Nov;254:15-24. Doi: 10.1016/j. ejogrb.2020.08.018. Epub 2020 Aug 25. PMID: 32919229.
  2. Dedes, I., Schäffer, L., Zimmermann, R. et al. Outcome and risk factors of cesarean delivery with and without cesarean myomectomy in women with uterine myomatas. Arch Gynecol Obstet 295, 27–32 (2017). https://doi.org/10. 1007/s00404-016-4177-8
  3. Milazzo GN, Catalano A, Badia V, Mallozzi M, Caserta D. Myoma and myomectomy: Poor evidence concern in pregnancy. J Obstet Gynaecol Res. 2017 Dec;43(12):1789-1804. Doi: 10.1111/jog.13437. Epub 2017 Sep 11. PMID: 28892210.
  4. Loverro G, Damiani GR, Malvasi A, Loverro M, Schonauer LM, Muzzupapa G, Dinaro E. Myomectomy during pregnancy: an obstetric overview. Minerva Obstet Gynecol. 2021 Oct;73(5):646-653. Doi: 10.23736/S2724-606 X.21.04676-5. Epub 2021 May 14. PMID: 33988017.
  5. Sparić R. [Uterine myomas in pregnancy, childbirth and puerperium]. Srp Arh Celok Lek. 2014 Jan-Feb;142(1-2):118-24. Serbian. Doi: 10.2298/sarh 1402118s. PMID: 24684044.
  6. Basso A, Catalano MR, Loverro G, Nocera S, Di Naro E, Loverro M, et al. Uterine Fibroid torsion during pregnancy: a case of laparotomic myomectomy at 18 Weeks’ gestation with systematic review of the literature. Case Rep ObsGynecol 2017;2017:4970802, doi:http://dx.doi.org/10. 1155/2017/4970802