Miocardiopatía dilatada. “Nunca está de más una breve revisión actualizada”

Dilated Cardiomyopathy. «A brief updated review is never too much.»

Incluido en la revista Ocronos. Vol. V. Nº 8–Agosto 2022. Pág. Inicial: Vol. V; nº8: 126

Autor principal (primer firmante): Luz Elena Suqui Belesaca

Fecha recepción: 10 de agosto, 2022

Fecha aceptación: 15 de agosto, 2022

Ref.: Ocronos. 2022;5(8) 126

Autores:

Luz Elena Suqui Belesaca 1, Fernanda Abigail Suquilanda Ramón 2, Bryam Esteban Coello García 3, Karen Sofía Suscal Peláez 4, Lorena del Cisne Ordónez Armijos 5, Karla Viviana Izurieta Duche 6

publica-TFG-libro-ISBN

1 Médico Residente de Medicina Interna. Hospital Básico Misereor – Gualaquiza. Morona Santiago. Ecuador

2 Médico Residente de Terapia Intensiva. Hospital Santa Inés. Loja – Ecuador

3 Médico General en ejercicio libre. Universidad de Cuenca. Azuay – Ecuador

4 Médico General en ejercicio libre. Universidad Católica de Cuenca. Azuay – Ecuador

5 Médico Residente de Emergencias. Hospital Básico Misereor – Gualaquiza. Morona Santiago. Ecuador

6 Médico General en APS. Chile

Resumen

Introducción: La cardiomiopatía dilatada primaria se caracteriza por una disfunción sistólica, con o sin dilatación ventricular. Para la realización del diagnóstico, se necesita reconocer si existe isquemia cardiaca. Si no existiese,

se debe analizar anormalidades endocrinológicas, exposición a tóxicos o infecciones.

Objetivo: El objetivo de esta revisión es mencionar brevemente de qué trata esta patología y de cómo ha sido investigada hasta el momento en relación a su manejo y a su tratamiento.

Metodología: se realizó una revisión de varios artículos encontrados en PubMed, Scielo, Science Direct, Elsevier relacionado a miocardiopatía dilatada. Se analizó un total de 40 artículos, sin embargo, se eliminaron 10 de estos debido a la falta de relevancia para la revisión.

Conclusiones: la miocardiopatía es una patología que produce disfunción sistólica ventricular, con una prevalencia de 5 por cada 100.000 personas. Aunque los mecanismos fisiopatológicos son inciertos, se cree que esta patología se produce por afectación de los cardiomiocitos, que llegan a volver fibrótico al miocardio. Los medicamentos pueden reducir los síntomas de insuficiencia cardíaca y mejorar la función cardíaca. La resincronización cardíaca con marcapasos o la implantación de un desfibrilador automático implantable también está indicada para pacientes con enfermedad avanzada.

Palabras Clave: miocardiopatía dilatada, insuficiencia cardiaca, fibrilación auricular, arritmias cardiacas, terapia de resincronización cardiaca, cardiomiopatía alcohólica.

Abstract

Introduction: Primary dilated cardiomyopathy is characterized by systolic dysfunction, with or without ventricular dilatation. In order to make the diagnosis, it is necessary to recognize if cardiac ischemia is present. If not, endocrinological abnormalities, toxic exposure or infections should be analyzed.

Objective: The objective of this review is to briefly mention what this pathology is about and how it has been investigated so far in relation to its management and treatment.

Methodology: a review was made of several articles found in PubMed, Scielo, Science Direct, Elsevier related to dilated cardiomyopathy. A total of 40 articles were analyzed; however, 10 of these were eliminated due to lack of relevance for the review.

Conclusions: cardiomyopathy is a pathology that produces ventricular systolic dysfunction, with a prevalence of 5 per 100,000 people. Although the pathophysiological mechanisms are uncertain, it is believed that this pathology is caused by cardiomyocyte involvement, which leads to myocardial fibrosis. Medications can reduce the symptoms of heart failure and improve cardiac function. Cardiac resynchronization with pacemaker or implantation of an implantable cardioverter defibrillator is also indicated for patients with advanced disease.

Key words: dilated cardiomyopathy, heart failure, atrial fibrillation, cardiac arrhythmias, cardiac resynchronization therapy, alcoholic cardiomyopathy.

Introducción

Esta patología presenta una prevalencia de 1 por cada 2500 pacientes, con una incidencia de 5 a 8 por cada 100,000 cada año. El 50% de la miocardiopatía dilatada tiene un componente hereditario familiar, por lo que, se debe analizar a todos los familiares con factores de riesgo; además, existe un 40% de pacientes que tienen una causa genética identificable (1)(2)(3).

Breve explicación de los mecanismos fisiopatológicos

Cuando se encuentra una fracción de eyección del ventrículo izquierdo menor del 35% en este tipo de pacientes, se puede considerar un marcador de riesgo

de muerte súbita y es un elemento fundamental para colocar un desfibrilador cardioversor implantable. Existe una variante arritmogénica, la cual se presenta por alteraciones genéticas cardiacas de los canales de sodio, filamento C y desmoplakin (4)(5)(6).

La miocardiopatía dilatada es la segunda causa de insuficiencia cardiaca, con un 36% de todas las causas de insuficiencia cardiaca (7). El deterioro de la aurícula izquierda, causado mayormente por la fibrilación auricular, suele ser uno de los componentes que indican un avance de la enfermedad. Aunque, éste se sigue manteniendo como un factor pronóstico independiente en pacientes que desarrollan insuficiencia cardiaca. No obstante, aunque la evidencia todavía es escasa en cuanto a la relación de la fibrilación auricular en pacientes con miocardiopatía dilatada, su pronóstico sigue siendo sombrío en estos pacientes que presentan estas dos características (8).

En general, la miocardiopatía dilatada (específicamente los cardiomiocitos) sufre cambios en su estructura y composición; el remodelado se produce por una interacción compleja basada en vías de señalización celular que, hasta el momento, no se conocen con certeza. No obstante, se ha determinado que el factor de crecimiento beta es el mayor factor responsable del desarrollo de la miofibrosis (9). Es debido a esto que, la inhibición del factor de crecimiento tisular beta puede tener efectos terapéuticos en la fibrosis cardiaca (10). Además, se ha descubierto que la desorganización de los discos intercalados conlleva al desarrollo de la miocardiopatía dilatada y que la inmuno-stamina y la N- Cadherina es útil para determinar la presencia de esta desorganización y para el diagnóstico patológico de la miocardiopatía dilatada (11).

Metodología

Para la realización de esta revisión bibliográfica, se hizo un estudio descriptivo retrospectivo, relacionado con la miocardiopatía dilatada. Para esto, se seleccionó un total de 40 artículos, tanto originales como de revisión; posteriormente, se procedió a analizar los artículos científicos, donde se seleccionó para esta revisión un total de 30 artículos. Los artículos fueron seleccionados según la fecha de publicación (no mayores a 5 años de antigüedad, relevancia directa con la patología, mención específica de variantes de miocardiopatías dilatadas, forma fisiopatológica breve explicada de manera simplificada, manejos terapéuticos de la miocardiopatía y su visión general de la miocardiopatía dilatada.

La fuente de donde se tomó los artículos fueron PubMed, Scielo, Elsevier, Science Direct y Cochrane Library, y con las palabras clave: miocardiopatía dilatada, tratamiento de miocardiopatía dilatada, fisiopatología de la miocardiopatía dilatada, variantes de miocardiopatía dilatada. Del total de los 20 artículos científicos utilizados en esta revisión, 16 artículos son de revisión, 3 son artículos originales y 1 de un caso clínico. Todos los documentos utilizados en esta revisión fueron completamente pertinentes al área de cardiología, específicamente a la miocardiopatía dilatada; de tal manera de analizar y discutir entre artículos científicos, toda la información relevante.

Desarrollo y discusión

Causas de miocardiopatía dilatada

Dentro de las causas que se encuentra de la cardiomiopatía dilatada, encontramos:

  • Mutaciones genéticas
  • Infección por virus (adenovirus, citomegalovirus, hepatitis, influenza, VIH, etc), bacterias (brucella, borrelia, mycoplasma neumoniae, haemophilus influenza, legionella pneumophila, etc), parásitos (entamoeba histolítica, plasmodium falciparum, toxoplasma gondii, etc), fúngicas (actinomices, aspergillus, candida, cryptococcus, etc)
  • Enfermedades autoinmunes como artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, síndrome de Dressler, dermatomiositis, etc)
  • Toxinas
  • Alteraciones endocrinológicas como hipo/hipertiroidismo, síndrome de Cushing, feocromocitoma
  • Alteraciones neuromusculares (12)(13).

En el caso de pacientes que presentan miocardiopatía causada por virus, se ha determinado que el tratamiento con inmunosupresores o inmunoglobulinas intravenosas, junto con estabilización hemodinámica de los pacientes con un soporte circulatorio mecánico, puede salvar la vida de estos pacientes (14)(15).

Variantes de la miocardiopatía dilatada

En las cardiomiopatías inducidas por taquicardia, el deterioro de la función ventricular puede producir arritmias auriculares o ventriculares, con su posterior disfunción sistólica (16). En estos pacientes, la dificultad del diagnóstico es importante, puesto que no se puede identificar fácilmente, incluso en la utilización de la resonancia magnética cardiaca. En la cardiomiopatía dilatada inducida por toxinas, sobre todo por el alcohol, se debe según los factores ambientales y genéticos; además, los efectos en el corazón incluyen: vasoespasmo coronario, aterosclerosis y disfunción sistólica ventricular izquierda (17)(18)(19).

Una variante de la miocardiopatía dilatada es la miocardiopatía dilatada no isquémica; esta se caracteriza por mantener el riesgo de muerte súbita debido a su progresión a una falla cardiaca generado por un efecto arritmogénico que genera (el cual, es difícil de controlar). En este tipo de pacientes, la colocación de un desfibrilador cardioversor implantable es una solución adecuada, debido a que reduce la mortalidad en estos; generalmente se recomienda en pacientes menores de 65 años, aunque varía de paciente en paciente la necesidad de su colocación (duración de la enfermedad, síncopes inexplicables e historia familiar de muerte súbita, alargamiento del QRS).

Aparte de esto, se necesita identificar adecuadamente a los pacientes que presentan algún tipo de arritmia cardiaca, puesto que esto también es un factor de riesgo muy importante. En general, se recomienda el ecocardiograma como uso de primera línea para la evaluación más adecuada de estos (una característica que se evalúa es la tensión longitudinal del ventrículo izquierdo para evaluar disfunción cardiaca) (20).

En cambio, la miocardiopatía alcohólica es producida por una alteración progresiva causada por el consumo crónico de alcohol. Este tóxico, sumado a las sobre ingestas, conllevan a un desarrollo constante y progresivo a la miocardiopatía alcohólica; su consecuencia es la progresión a arritmias o insuficiencia cardiaca. Se cree que esta patología se produce por alteración en la transducción de señales que tienen su efecto en la contracción cardiaca, alteración en la síntesis proteica y en la inducción de la apoptosis. En estos pacientes, se recomienda abstinencia. Sin embargo, en pacientes que no se puede conseguir el objetivo de la abstinencia, se recomienda el consumo moderado y evitar sobre ingestas. No obstante, no se recomienda esta última técnica en los pacientes con dependencia alcohólica (21).

Medidas de screening

  • Monitoreo ambulatorio con electrocardiograma: esta medida es importante para la identificación de arritmias ventriculares; inclusive, cuando existe una fracción de eyección del 35% y presentan taquicardia ventricular o fibrilación ventricular, tienen mayor riesgo de muerte súbita. Además de estos elementos, se ha determinado su utilidad además en la determinación del pronóstico (22).

Aunque en el electrocardiograma se ha determinado hallazgos inespecíficos, el marcador mayormente encontrado es el bloqueo de la rama izquierda, lo cual, suele ser generado por bloqueos aurículo- ventricular de primer grado o la pseudo necrosis posterolateral (con estas características, el paciente automáticamente es considerado de alto riesgo cuando tiene alteraciones genotípicas, como mutación de la distrofina o de la lámina 15) (23).

  • Proteína C reactiva: este marcador inflamatorio ha demostrado encontrarse en niveles muy elevados en pacientes con fallo cardiaco. Además, se ha demostrado que su elevación se asocia con aumento de ingresos a cuidados intensivos y a la mortalidad intrahospitalaria. Junto con esto, la elevación de la interleucina 1-B demostró que produce fibrilación auricular, insuficiencia cardiaca, afecta el remodelado cardíaco y contribuye a producir fibrosis miocárdica post-inflamación en experimentos con animales (24).
  • Ecocardiografía: es la imagen de primera línea para determinar la severidad de la fracción de eyección de estos pacientes, y para poder brindar el pronóstico de los pacientes a quienes se les ha instalado un desfibrilador cardioversor implantable (24).

Tratamiento

En general, el tratamiento médico conlleva a la reducción de los síntomas de insuficiencia cardiaca y mejora la función cardiaca. La resincronización cardiaca con un marcapasos o la implantación de un desfibrilador cardioversor implantable también se indica en pacientes con enfermedad avanzada (25).

En aquellos pacientes que presentan esta patología, es importante manejar adecuadamente su soporte nutricional, que brinda micro y macronutrientes. En el caso de niños con miocardiopatía dilatada, se recomienda un consumo proteico de 0.8 – 1.5 gr/kg. Otro elemento importante es el manejo de la ansiedad y alteraciones emocionales en estadíos terminales, tanto del paciente como de los familiares. Por esto, se aconseja un manejo psicológico para manejar el proceso de progresión de la enfermedad, el tratamiento y el pronóstico (26).

A lo largo de 10 a 15 años, se ha determinado que el uso a dosis aumentadas de betabloqueadores, inhibidores enzima convertidora de angiotensina/Antagonistas de los receptores de angiotensina, inhibidores de los mineralocorticoides, y en ciertos casos, inhibidores del nódulo sinusal. Estudios recientes además mencionan terapias de dispositivo cardioversor implantable (27). En pacientes que presentan indicación para colocación de dispositivo cardioversor implantable, se recomienda colocar 6 meses después del tratamiento médico. Es más, se recomienda un periodo de espera y observación de 3 a 9 meses para aumentar la idoneidad de la terapia con el dispositivo cardioversor implantable. En pacientes pediátricos y jóvenes, se prefiere colocar un dispositivo cardioversor implantable o un trasplante cardiaco (28).

En la última década, el pronóstico de los pacientes con miocardiopatía dilatada ha mejorado considerablemente, junto con el aumento del trasplante cardiaco en un 80%. Sin embargo, se sigue manteniendo un desafío el manejo de estos pacientes, puesto que siguen manteniendo un mal pronóstico por desarrollar insuficiencia cardiaca y arritmias.

Esta patología es la segunda causa más frecuente de insuficiencia cardiaca y de indicación para trasplante cardiaco, después de las cardiopatías isquémicas (29).

Un ejemplo de manejo de paciente con miocardiopatía dilatada es un reporte de un caso de un paciente de 57 años de edad con historia de miocardiopatía dilatada, se le realizó un ecocardiograma transtorácico, donde demostró una dilatación ventricular severa e hipocinesia del ventrículo izquierdo, confirmado por resonancia magnética, que aparte detectó edema subepicárdico con un realce subendocárdico a la administración de gadolinio. Inicialmente, se le administró beta-bloqueadores, diuréticos y un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina. Posteriormente, se administró Anakinra, forma recombinante de antagonistas del receptor de la interleucina 1 a dosis de 100 mg/día vía subcutánea, llegando a una mejoría considerable, confirmado por un Holter y un nuevo ecocardiograma transtorácico. Se ha tenido la hipótesis que la Anakinra tiene un rol en la disminución de la progresión a fibrosis cardiaca (30).

Conclusiones

La cardiomiopatía dilatada primaria suele manifestarse con una disfunción ventricular sistólica. Para hacer un diagnóstico, es necesario la realización de un ecocardiograma. La prevalencia de esta patología es de 1 en 2500 pacientes y la incidencia anual es de 5 a 8 por 100.000. Sin embargo, el factor de crecimiento beta se ha identificado como un factor importante que contribuye al desarrollo de la fibrosis muscular. En general, los medicamentos pueden reducir los síntomas de insuficiencia cardíaca y mejorar la función cardíaca. La resincronización cardíaca con marcapasos o la implantación de un desfibrilador automático implantable también está indicada para pacientes con enfermedad avanzada.

Contribución de los autores:

Financiamiento

El autor no reporta financiamiento por parte de ninguna organización o empresa.

Disponibilidad de datos

Los datos fueron recolectados de la base de datos de PubMed, Cochrane y Google Scholar.

Conflicto de intereses

El autor no reporta conflictos de intereses.

Consentimiento para la publicación

El autor aprueba la publicación de esta revisión en la revista.

Aprobación ética y consentimiento de participación

El autor no reporta conflictos para su publicación

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