Impacto del mindfulness en la salud mental de las mujeres gestantes. Revisión de la bibliografía

Resumen

El embarazo, el parto y el puerperio son momentos críticos que están asociados con importantes cambios que pueden contribuir a un aumento de la vulnerabilidad de las mujeres en esta etapa y que en ocasiones pueden albergar grandes dificultades que afecten a su salud mental. Síntomas como la irritabilidad, la falta de interés, los trastornos en el apetito o el sueño y los sentimientos de tristeza, culpabilidad o desesperanza pueden iniciarse en cualquier momento de la etapa perinatal.

Autoras: María Menéndez Granda  1, Eva Vázquez Fernández 4, Laura Rodríguez García 2, María Gómez de Cos 1, Elena Sánchez Huerta 1, Alba Couce Pérez 2, Almudena Díaz González 3, Sandra Fernández Fariña 1, Beatriz Busto López 1, Marina Rodríguez Suárez 1

1 Matrona en el Hospital Universitario San Agustín (Avilés)/ 2 Matrona en el Hospital de Jarrio (Asturias)/ 3 Matrona en el C.S. Puerta la Villa (Gijón)/ 4 Enfermera en el Hospital Universitario Central de Asturias (HUCA, Oviedo)

Estos estados repercuten en la salud del binomio madre-hijo/a, siendo más susceptibles a hacer un mayor uso y abuso de alcohol y tabaco, mayor número de consultas médicas, complicaciones obstétricas, períodos de gestación más cortos y bajo peso al nacer y constituye un factor de riesgo para el retraso en el neurodesarrollo mental, emocional y motor en los niños y niñas. En este contexto, el uso de terapias conductuales y cognitivas que se puedan constituir como una estrategia segura y aceptable para apoyar la salud en el período perinatal; una de esas intervenciones es la formación en la atención plena o mindfulness. Con el objetivo de identificar nuevas terapias cognitivo-conductuales basadas en mindfulness que puedan ofrecerse como alternativas sólidas a la ingesta de psicótropos, se ha realizado esta revisión de la bibliografía disponible.

Introducción y justificación

El término “Mindfulness” ha sido traducido al español en diferentes formas, todas compuestas a falta de una palabra que dé con el significado original. Las traducciones más comunes son Atención Plena, Plena Conciencia, Presencia Mental y Presencia Plena/Conciencia Abierta entre otras.

La palabra Mindfulness es también una de las primeras traducciones que se hicieron de la palabra «sati» en pali, un idioma vernacular similar al sánscrito, que significa rememorar o recordar. Puesto que recordar es precisamente traer al presente, en su concepción última sati o mindfulness es la capacidad humana básica de poder estar en el presente y de “recordar” estar en el presente, es decir, constantemente estar volviendo al aquí y ahora (1)

Por ello, la literatura sobre mindfulness comprende dos conceptos distintos, aunque relacionados. Uno es derivado de las tradiciones contemplativas, culturales y filosóficas de budismo, e involucra el cultivo de una conciencia momento a momento, sin prejuicios, de las experiencias del presente de la persona (2). Este concepto de mindfulness se practica principalmente a través de la meditación formal e informal. El segundo concepto de mindfulness se deriva de la literatura científica occidental y se define como una mentalidad de apertura a la novedad, en la cual el individuo construye activamente categorías y distinciones (1).

Durante los últimos 30 años, la práctica de Mindfulness o Atención Plena está integrándose en la Medicina y Psicología de Occidente. Es aplicada, estudiada y reconocida como una manera efectiva de reducir el estrés, aumentar la autoconciencia, reducir los síntomas físicos y psicológicos asociados al estrés y mejora el bienestar general (1).

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Las intervenciones basadas en Mindfulness (MBI) son enfoques psicológicos relativamente novedosos basados en «la conciencia que emerge a través de prestar atención al propósito, en el momento presente, y sin juzgar el desarrollo de la experiencia, momento a momento” y tienen como objetivo reducir la falta de atención dirigido por patrones inflexibles y ajenos al contexto y la perspectiva. Los estados de falta de atención pueden desencadenar automáticamente categorías preconcebidas que están abiertos a la evaluación crítica y dar como resultado un comportamiento rígido que “se rige”, en lugar de “se guía” por reglas (3).

Algunas de estas terapias basadas en Mindfulness o que incluye algunos de sus componentes son (4): la psicoterapia gestáltica, la Terapia Conductual Dialéctica (TCD), la Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT), la Terapia Breve Relacional (BRT), y los considerados “gold estándar”, la reducción del estrés basada en la atención plena (MBSR) y la terapia cognitiva basada en mindfulness (MBCT).

El primer trabajo pionero que investiga la reducción del estrés basada en la atención plena (MBSR) se llevó a cabo en los Estados Unidos por Kabat-Zinn en la década de 1990, constando de ocho sesiones de intervención, que incluían yoga y un retiro silencioso de un día, y demostrando beneficios considerables para los pacientes que padecían una variedad de síntomas, incluyendo ansiedad y depresión. Desde ese trabajo inicial hasta la actualidad, numerosos estudios han constatado que el entrenamiento de atención plena puede conducir a una mejor salud mental.

Dado que la reducción del estrés basada en la atención plena (MBSR) y la terapia cognitiva basada en mindfulness (MBCT) fueron diseñados específicamente para prevenir la depresión en aquellos pacientes en riesgo, se ha argumentado que pueden ser valiosos en el período perinatal donde, el riesgo de desarrollar depresión o experimentar una exacerbación o recurrencia de enfermedades psiquiátricas preexistentes o latentes son elevadas (4).

El embarazo y el período posterior al parto son momentos críticos para las mujeres, que están asociados con importantes cambios emocionales y físicos. Si bien muchas mujeres encuentran estos cambios en gran medida positiva, para algunos pueden hacerlos vulnerables a las dificultades de salud mental.  Además, es necesario tener en cuenta que la salud psicosocial de las mujeres embarazadas afecta los resultados perinatales. El estrés psicosocial en las mujeres se ha asociado con un aumento de las intervenciones obstétricas y se ha demostrado que afecta la salud de la madre y el niño (5).

En este contexto, los riesgos potenciales asociados con el uso de medicamentos psicotrópicos para las mujeres embarazadas y en período de lactancia y las preferencias expresadas por las mujeres en las consultas de intervenciones no farmacológicas indican la necesidad  de desarrollar evidencia sobre el uso de terapias alternativas que se puedan constituir como una estrategia seguras que apoyen la salud en   el período perinatal; una de esas intervenciones es la formación en la atención plena o mindfulness (4).

Presentan un bajo coste y una perspectiva holística en el embarazo que promueve la salud mental, emocional y física tanto para la mujer como la criatura, permiten mejorar la autoeficacia y ayuda a las mujeres a sentirse más empoderadas y conscientes de los procesos que componen la maternidad. Todo ello hace que la integración de esta terapia en la educación prenatal de las mujeres embarazadas tenga un futuro prometedor.

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Objetivo

  • Identificar la bibliografía disponible más relevante acerca del impacto que supone en la salud mental de las mujeres embarazadas la práctica de Intervenciones basadas en Atención Plena (MBI).

Metodología

Se realizó una búsqueda avanzada en PubMed el día 15/10/2019 utilizando los siguientes términos Mesh:

(«Mindfulness»[Mesh]) AND «Pregnancy»[Mesh])

Se utilizaron los siguientes filtros:

•           Idioma: inglés y español al menos en el resumen

•           Temporalidad: Últimos 10 años

Se obtuvieron un total de 78 estudios. Posteriormente se realizó la siguiente estrategia para la selección de estudios incluidos en la revisión:

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Discusión

A lo largo de la historia han sido varios los programas que se han utilizado específicamente en el embarazo, basados en mindfulness y se exponen en la siguiente tabla:

  • Programa de yoga basado en mindfulness de 7 semanas (1.25 horas) semanalmente): combina la reducción del estrés basada en la atención plena (MBSR) y yoga, diseñado para el embarazo – Beddoe, Yang, Powell-Kennedy, Weiss, y Lee, 2009
  • Educación prenatal basado en mindfulness durante 8 semanas (2.5 horas semanales): reducción del estrés basada en la atención plena (MBSR) integrado en la educación para el parto y un modelo de empoderamiento que incluya el uso de los beneficios, riesgos, alternativas, intuición, nada (BRAIN) – Byrne, Hauck, Fisher, Bayes, y Schutze, 2014
  • El programa de parto y crianza basado en mindfulness de 10 sesiones (MBCP) consistiendo en nueve 9 (3 horas semanales), con un día de retiro silencioso de 7 horas, y una reunión 4-12 semanas después del nacimiento – Duncan y Bardacke, 2010
  • Programa de embarazo consciente y parto basado en MBCT de 8 semanas – Dunn, Hanieh, Roberts, Y Powrie, 2012
  • Programa de embarazo CALM (hacer frente a la ansiedad a través de vivir conscientemente) las sesiones duran 2 horas durante 8 semanas – Goodman et al., 2014
  • Programa de mindfulness y yoga de 10 semanas (MYoga) (1.5 horas semanales) adaptación de hatha yoga y MBSR – Muzik, Hamilton, Rosenblum, Waxler y Hadi, 2012
  • Programa de maternidad consciente de 8 semanas (2 horas semanales) – Vieten&Astin, 2008

La evidencia reciente sugiere que los MBI funcionan en parte reduciendo los niveles de rumiación y, dado que factores como el «rumiamiento melancólico» predicen el mantenimiento de la depresión en el período perinatal, la atención plena puede ser una intervención adecuada en este momento (5). Además, una reciente investigación realizada por Haslam (6) sugiere que las mujeres embarazas presentan gran interés en participar en una intervención de atención plena, principalmente entre aquellos con más problemas de salud.

La mayor revisión y de mejor calidad en este aspecto, ha sido realizada por Lever (7) en el año 2016, que incluía 9 estudios para su análisis; se encontraron diferencias estadísticamente significativas en pequeños estudios de mujeres que realizan entrenamiento de concientización consciente para tratar el estrés en un estudio, dos para la ansiedad y cuatro para la depresión. Aunque no hay pruebas suficientes basadas en investigación de alta calidad sobre la cual basar las recomendaciones sobre la efectividad de la atención plena para promover la salud mental perinatal. Los resultados positivos son limitados, y requieren respaldar el diseño y la realización de ensayos controlados aleatorizados longitudinales con una potencia adecuada, con controles activos.  Previamente, Matvienko-Sikar (8) estableció que los hallazgos indicaron los beneficios potenciales de las intervenciones de atención plena para reducir los niveles de depresión, ansiedad y afecto negativo durante el embarazo. También evidencia una mejor autocompasión y una mayor autoeficacia en el parto. Además, estos efectos pueden ser más pronunciados para los grupos vulnerables, como las mujeres que actualmente experimentan un bajo bienestar prenatal, observando hallazgos menos consistentes para el estrés y el afecto positivo.

Lavender (9), realizó una revisión integrativa de la literatura concluyendo que las mujeres involucradas en las intervenciones experimentaron mejoras en los síntomas de ansiedad y depresión, así como en los beneficios secundarios de participar en la investigación.

Recientemente, otra revisión sistemática llevada a cabo por Smith et al (10) evaluó ensayos controlados aleatorios que compararan terapias complementarias y medicamentos con un control, para mujeres embarazadas con depresión o ansiedad, incluyendo veinte ensayos controlados aleatorios que contenían 1092 mujeres. Si bien no se evidenció una reducción en la depresión y la ansiedad por la relajación, el yoga y la atención plena, el riesgo de sesgo fue alto o poco claro para la mayoría de los estudios. En este contexto, otra revisión evidenció que, respecto a las recomendaciones sobre las preferencias de tratamiento, las mujeres optan por aquellas fomentan toma de decisiones en colaboración y estrategias para mejorar la aceptación de los cambios que se producen (11).

La última revisión publicada a este respecto realizada por Loughnan (12) describe la primera revisión de intervenciones psicológicas para la ansiedad clínica durante el período perinatal; se identificaron cinco estudios que evaluaron las intervenciones psicológicas para la ansiedad clínica en mujeres perinatales. De los cinco estudios incluidos, cuatro eran ensayos abiertos y uno era un ensayo controlado aleatorio. Todos los participantes demostraron reducciones significativas en la gravedad de los síntomas de ansiedad antes y después del tratamiento. Los estudios incluidos en esta revisión demuestran que los síntomas de ansiedad durante el período perinatal parecen mejorar durante el tratamiento. Sin embargo, esta revisión se limitó a la literatura publicada que evalúa los tratamientos para la ansiedad clínica en mujeres perinatales, lo que puede haber excluido importantes estudios de intervención y programas de prevención, y literatura no publicada.

Sin embargo, Hall (13) en otra revisión sistemática refiere que no hay pruebas suficientes en ensayos de alta calidad en los cuales se puedan basar las recomendaciones sobre la efectividad del entrenamiento de atención plena para apoyar la salud mental perinatal, específicamente en términos de estrés, ansiedad y depresión de las mujeres. Sí existen, sin embargo, algunas pruebas de los beneficios que reportarían, lo que apoya la necesidad de más ensayos controlados con grupos activos. En general, el bajo número de estudios incluidos en esta revisión destaca la necesidad de aumentar la calidad metodológica de la literatura en este respecto. De los estudios incluidos, la mayoría son estudios piloto con tamaños de muestra pequeños.

Varios ensayos aleatorizados se han realizado obteniendo diversos resultados: Duncan (14) demostró que la educación del parto basada en la atención plena mejoró las evaluaciones relacionadas con el parto y el funcionamiento psicológico de las mujeres en comparación con la estándar. Los participantes del programa MIL mostraron una mayor autoeficacia en el parto y conciencia consciente del cuerpo (pero no cambios en la atención mental disposicional), menores síntomas de depresión post que se mantuvieron a través de seguimiento posparto, y una tendencia hacia una menor tasa de uso de analgésicos opioides en el parto; otro estudio publicado este año por Pan et al (15) prospectivo aleatorizado de ensayos controlados, 104 mujeres entre 13 y 28 semanas de gestación se inscribieron y asignaron al azar en dos grupos. Los participantes en el grupo experimental recibieron un programa basado en la atención plena y practicaron en casa con grabaciones de audio. El grupo de comparación recibió clases de educación tradicional, observándose diferencias significativas en ambos grupos en términos de cambios a lo largo del tiempo en el estrés, la depresión, la autoeficacia del parto y la atención plena, en comparación con el valor inicial. En la semana 36 de gestación, los puntajes de estrés fueron ligeramente más altos y los puntajes de autoeficacia y atención plena durante el parto fueron más bajos para ambos grupos, pero todos los puntajes fueron relativamente mejores en el grupo experimental que en el grupo de comparación.

Veringa et al (16) sugiere en su estudio que el desarrollo de intervenciones utilizando los métodos Mindfulness, terapia cognitiva basada en mindfulness (MBCT), CBT y BA tienen potencial para beneficiar a las mujeres que experimentan síntomas de ansiedad y depresión durante el período perinatal, y Zilcha (17) en otro estudio no aleatorizado revela que los participantes en el grupo de intervención consciente mostraron mejores resultados psicológicos después del entrenamiento de atención plena que hicieron los participantes en los grupos de control. Estos resultados sugieren que la atención al entrenamiento de variabilidad aumentó el afecto positivo de los individuos y sirvió como amortiguador contra el deterioro de la salud mental durante el embarazo.  Guardino (18) apoyó estos resultados, determinando que “la reducción efectiva de la ansiedad vinculada al embarazo es empíricamente justificable para las mujeres en riesgo de resultados adversos al nacer. Sin embargo, puesto que los efectos del entrenamiento de mindfulness en la ansiedad y la preocupación del embarazo no se mantenían durante 6 semanas después del cese de la intervención, las investigaciones futuras podrían considerar una dosis más poderosa de entrenamiento de atención plena y posiblemente una adaptación para el embarazo que aborde directamente las fuentes comunes de preocupación durante el embarazo”. Pero examen de las características psicológicas iniciales reveló que no había diferencias entre el grupo control y el grupo de intervención de atención plena en cualquiera de las variables dependientes.

Krusche (19), en su ensayo clínico aleatorizado en el que evaluaba el beneficio potencial de un curso de atención plena online para mujeres embarazadas, mediante un grupo al que se le realiza la intervención y otro de control, concluyó que los resultados indicaron que el curso fue potencialmente beneficioso para quienes lo completaron, pero los niveles de abandono del curso fueron muy altos.

Lönnberg et al (19) en 2018 evaluaron un Programa de Paternidad y Parto basado en la atención plena (MBCP), explorando las experiencias de los participantes del programa y en el que concluyeron que los participantes que se beneficiaron de la intervención describieron que lo hicieron a un nivel intrapersonal, con un autoconocimiento y una autocompasión más profundos; y en un nivel interpersonal, fue útil para sus relaciones. Además, percibieron que lo que habían aprendido de MBCP fue útil durante el parto y la crianza, demostrando que el fenómeno de participar en la intervención, integrar las enseñanzas y encarnar la atención plena pareció desarrollar recursos internos que fomentaron el desarrollo de la sabiduría.

Más evidencia cualitativa apoya estos resultados: Roy et al (20), en 2017 determina que la atención plena es un fuerte contribuyente a la flexibilidad psicológica mediada a través del momento presente, respiración, aceptación y autocompasión, y una importante fuente de bienestar durante el período posparto. Por otra parte, la atención plena puede ser experimentada como un recurso disponible tranquilizador, o refugio, eso podría conducir a una disminución general de la ansiedad, al igual que Whitburn (21) lo había constatado en otro estudio de 2014, en el que “el estado mental de las mujeres durante el embarazo y parto puede sentar las bases para lo cognitivo y los procesos evaluativos que construyen y dan sentido a su experiencia del dolor y ansiedad”.  Todo ello hace que las intervenciones que promuevan respuestas positivas y cultiven un estado de ánimo centrado en el presente parecen mejorar las experiencias de maternidad de las mujeres.

Otros estudios piloto muestran resultados esperanzadores que respaldan la necesidad de obtener evidencia de más alta calidad en el uso de las terapias basadas en mindfulness: Matvienko-Sikar (23) concluyó que hubo reducciones significativas en el estrés autoinformado y en algunos indicadores de niveles de cortisol; tales reducciones tienen el potencial de compensar consecuencias del estrés prenatal para la madre y el bebé. Byrne (24) demostró que se observaron mejorías estadísticamente significativas y tamaños de efectos grandes para la autoeficacia del parto y el miedo al parto. Mejoras en las expectativas de depresión, atención plena y resultado de nacimiento no tuvieron significación estadística suficiente. Tomfohr (25) aún no ha publicado los resultados definitivos de su estudio piloto realizado en 2016, y Woolhouse (27) brinda apoyo para la viabilidad de una intervención de atención plena prenatal para reducir la angustia psicológica ofrecida dentro de los servicios de atención prenatal de un gran hospital de maternidad terciario, tras encontrar evidencia preliminar de la efectividad de la intervención, con indicaciones de mejora para la depresión autoinformada y ansiedad.

Conclusiones

El periodo perinatal es un momento en el que las mujeres están más receptivas a recibir información y habilidades para ayudarlas en la transición a su nuevo papel como madre; las intervenciones de salud mental deben estar disponible y de fácilmente accesibles para las mujeres al principio del embarazo, hechas a medida para satisfacer las necesidades complejas de las mujeres en este proceso de cambio. La introducción de mejores intervenciones de salud mental perinatal supone conseguir lograr una mejora sostenida en los resultados de salud mental para la mujer y finalmente su familia. Dentro de estas intervenciones se pueden enmarcar aquellas derivadas de la Atención Plena, ya que existen indicaciones bien fundamentadas de que  es un fuerte contribuyente a la flexibilidad psicológica mediada a través del momento presente, respiración, aceptación y autocompasión, y una importante fuente de bienestar durante el período perinatal. Por otra parte, la atención plena puede ser experimentada como un recurso disponible tranquilizador, o refugio, eso podría conducir a una disminución general de la ansiedad.

Sin embargo, actualmente no hay pruebas suficientes que provengan de ensayos de alta calidad en la cual basar las recomendaciones sobre la efectividad del entrenamiento de atención plena para apoyar la salud mental perinatal, específicamente en términos de estrés, ansiedad y depresión de las mujeres.

Bibliografía

  1. Sociedad Mindfulness y Salud. ¿Qué es el mindfulness? [Internet].2018 [citado 30 de octubre de 2019]. Disponible en: https://www. mindfulness-salud.org/ mindfulness/que-es-mindfulness/
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  9. Lavender TJ, Ebert L, Jones D. An evaluation of perinatal mental health interventions: An integrative literature review. Women Birth. 2016 Oct;29(5):399-406
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  26. Woolhouse H, Mercuri K, Judd F, Brown SJ. Antenatal mindfulness intervention
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