Incluido en la revista Ocronos. Vol. VI. Nº 9–Septiembre 2023. Pág. Inicial: Vol. VI; nº9: 194
Autor principal (primer firmante): Pérez Vélez Yolanda
Fecha recepción: 3 de septiembre, 2023
Fecha aceptación: 15 de septiembre, 2023
Ref.: Ocronos. 2023;6(9) 194
Autora: Pérez Vélez Yolanda. Médico de Familia. C. de Salud García Lorca. Burgos
Resumen
El mieloma múltiple es la segunda neoplasia hematológica en orden de frecuencia donde las células plasmáticas se tornan anómalas y se multiplican con rapidez, dificultando la producción de células sanguíneas normales.
Esto llevará a la afectación de múltiples lugares del cuerpo como los huesos, sistema inmunitario, riñón…aunque en las primeras fases de la enfermedad no suele manifestar síntomas.
En nuestro caso, el diagnóstico llegó de forma incidental al iniciar estudio de una paciente que consultó en varias ocasiones por un cuadro neurológico inespecífico e infecciones respiratorias de repetición en un mismo periodo de tiempo.
Palabras clave: Inestabilidad de la marcha, Neumopatía Intersticial, Mieloma Múltiple
Caso clínico
AP: Mujer de 77 años, sin alergias medicamentosas conocidas ni hábitos tóxicos.
HTA controlada con Lisinopril 20 mg, diabetes mellitus de tipo 2 tratada con Sitagliptina 100 mg y Glimepiride 4 mg, hipercolesterolemia en tratamiento con Atorvastatina 20 mg, síndrome depresivo reactivo con buena respuesta a Citalopram 20 mg y bocio multinodular. Vive sola, independiente para todas sus actividades diarias.
Acude a consulta de atención primaria en varias ocasiones y por dos procesos diferentes en un periodo de unos 5-6 meses.
En el primero, comenta que ha presentado varias caídas en el último año aparentemente accidentales que relaciona con sentirse más torpe en los movimientos y sensación de que levanta menos los pies. Algún dolor osteomuscular, sobre todo, al girarse en la cama que asocia a la edad.
No refiere temblor. Anosmia a raíz de la pandemia COVID-19. Despistes que asocia a un bajo estado de ánimo.
En la exploración presenta constantes normales con auscultación cardiopulmonar normal y, desde un punto de vista neurológico, solo llama la atención una discreta bradicinesia con giros y marcha conservadas. Se decide derivar a Neurología para estudio.
En el segundo proceso y en el mismo periodo, consulta en varias ocasiones por un cuadro de tos, expectoración, disfonía, astenia, algún episodio de disnea de esfuerzo y ruidos al acostarse. Realizadas tres pruebas de COVID con resultado negativo. Recibió tratamiento antibiótico junto a inhaladores en alguno de los episodios.
En uno de estos procesos valorados en la consulta de atención primaria, se objetiva en la auscultación pulmonar la presencia de crepitantes bibasales, de predominio derecho por lo que se decide solicitar una Rx Tórax dada la clínica, exploración, tiempo de evolución y, se retira Lisinopril, como potencial causa de la tos.
En el estudio radiológico objetivan una Neumopatía Intersticial aconsejando completar estudio por TCAR por lo que se deriva a la paciente a Neumología.
En la valoración por Neurología no objetivan alteraciones del lenguaje ni disartria con pares craneales conservados. Discreta hipomimia. Fuerza y sensibilidad conservadas. Ausencia de temblor de reposo ni cinético.
Leve bradicinesia e hipocinesia en maniobra de tapping más evidente en extremidades superiores, de predominio derecho, con dudosa rigidez de extremidad superior derecha.
Marcha normal salvo muy ligera disminución de braceo. No inestabilidad, capacidad para el tándem y Romberg negativo. Dado que se intuían signos muy leves que podrían ser compatibles con parkinsonismo se decide solicitar TC craneal y analítica.
En la valoración por Neumología, realizada poco después de la neurológica, solicitan Curva F/V objetivando FVC: 1.88(78%), FEV1: 1.33(74%), FEV1/FVC: 73. Broncodilatación positiva FEV1: 1.52 (85% + 14%). Difusión: DLCO: 4.86 (79%), DLCO/VA: 1.561 (112%). Volúmenes pulmonares: TLC: 3.46 (78%), RV: 1.34 (66%), RV/TLC: 38.7 (86%).
Emiten como diagnóstico Asma Bronquial a descartar EPID por lo que solicitan TCAR, analítica complementaria a la solicitada por Neurología y derivan a ORL por disfonía (no objetivan patología en la esfera otorrinolaringológica). Pautan como tratamiento inhalación diaria de indacaterol con furoato de mometasona y salbutamol si fatiga.
Los resultados objetivados en las pruebas solicitadas por ambos servicios fueron las siguientes:
- TAC craneal dentro de la normalidad.
- TAC de Tórax de alta definición: hallazgos de imagen compatibles con EPID.
- Analítica: anemia con componente monoclonal isotipo IgG cadenas ligeras lambda.
Ante los hallazgos objetivados en la analítica, desde Neurología se deriva a la paciente a
Hematología para estudio que completan con:
- Estudio morfológico de médula ósea: médula ósea normocelular. Infiltración heterogénea de células plasmáticas, tras conteo de 1300 células, del 9%.
- CMF en médula ósea: se objetivan un 1,7% de células plasmáticas, el 96,6% patológicas con inmunofenotipo: CD38(+), CD138(+), CD19(-), CD45(-), CD56(-).
- Biopsia de médula ósea: Plasmocitosis de 6-7% con expresión monotípica Lambda. Maduración de las tres series hematopoyéticas. No se observa depósito de amiloide.
- Cariotipo y HIS en médula ósea: pendiente de resultado en la actualidad.
Tras las pruebas realizadas se emite como DIAGNÓSTICO PRINCIPAL:
- MIELOMA MÚLTIPLE IG G LAMBDA ISS 1. R-MCI INTERMEDIO-FIT.
- Asma bronquial.
- Neumopatía Intersticial no especificada en estudio.
La paciente inicia tratamiento con primer ciclo DARA-VMP (DARATUMUMAB – BORTEZOMIB).
Evolución
La paciente ha presentado mala tolerancia al primer ciclo de quimioterapia precisando ingreso hospitalario en el servicio de Digestivo por Epigastralgia, resuelta en el momento actual.
Durante este ingreso, objetivan en TAC Abdominal realizado hallazgos compatibles con Hepatopatía Crónica pendiente de estudio con Fibroscan.
Conclusión
En el caso de nuestra paciente, el Mieloma al ser un hallazgo incidental, permitió un diagnóstico temprano de la enfermedad e iniciar un tratamiento precoz.
Quizás esa clínica de torpeza en extremidades inferiores, dolores osteomusculares, inestabilidad de la marcha, astenia, infecciones respiratorias de repetición…pudieron ser la antesala de dicho proceso.
Bibliografía
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