Introducción
La mielitis transversa aguda es una enfermedad de la médula espinal, de tipo inflamatoria aguda caracterizada por disfunción aguda o subaguda motora, sensitiva y autonómica está relacionada con una reacción inmunoalérgica.
* Edgar Michael Nicolta Paladines ** Cristian Alfonso Galarza Sánchez *, *** Adriana Lourdes Cango Apolo ***, **** Gabriela Natali Amay Sánchez. ***** Álvaro Javier Agila Jiménez.
Hospital Regional Isidro Ayora Loja- Ecuador
* Médico General.
** Médico Internista. Docente Investigador del Área de Medicina Humana de la Universidad Nacional de Loja. Diplomado en Diabetes.
*** Médico General.
**** Médico General.
***** Médico General.
Universidad Nacional de Loja. Ecuador
RESUMEN
Reporte de Caso Paciente masculino de 23 años con antecedente hace 12 días de múltiples picaduras de abejas, ocasionándole claudicación e imposibilidad para la bipedestación, paraparesia, e incontinencia de esfínteres, en estudio de neuroimagen se muestra a nivel de C5 hasta D7 cambios en la intensidad de señal de forma difusa que ocupa la mayor parte de su amplitud y adelgazamiento leve sugestivo de mielitis transversa. Discusión Tristano en el año 2011 describe que la pérdida de la movilidad de los miembros inferiores es el principal síntoma, lo que se evidenció en el caso estudiado.
Conclusiones La importancia de el diagnostico precoz radica en que de esta forma se podrá realizar tratamiento oportuno y así contrarrestar las graves secuelas funcionales producidas por esta patología, y disminuirá la afectación en la calidad de vida de los pacientes.
Palabras Clave: Mielitis, Picadura Abeja, Autoinmune.
INTRODUCCIÓN
La mielitis transversa aguda es una enfermedad de la medula espinal, de tipo inflamatoria aguda caracterizada por disfunción aguda o subaguda motora, sensitiva y autonómica. 1 El término mielitis se refiere a inflamación de la médula espinal; transversa describe la posición de la inflamación—a través del ancho de la médula espinal. 2 Su incidencia es relativamente baja, y se estima entre uno y ocho casos por millón de personas/año, sin embargo produce importantes secuelas funcionales para los pacientes que la sufren. La etiología o agentes desencadenantes son muy diversos. 3
El veneno de los himenópteros (abejas, avispas) está compuesto por una mezcla de enzimas (fosfolipasa A2 e hialuronidasa), péptidos (melitina, apamina y péptido desgranulador de mastocitos) y aminas biógenas. El péptido desgranulador de mastocitos estimula a los mastocitos, los cuales liberan mediadores farmacológicos como la histamina, serotonina, bradiquinina y derivados del ácido araquidónico. La bradiquinina es importante en la producción de radicales libres de oxígeno los cuales producen peroxidación de los lípidos en las membranas celulares, por lo cual son dañinos para la membrana neuronal.
El veneno de las abejas posee dos enzimas, la hialuronidasa que rompe la matriz celular epitelial y la fosfolipasa A2 que descompone la matriz de los fosfoglicéridos de las células en acción sinérgica con la melitina. Se liberan también, tromboxanos, leucotrienos y sustancias vasoactivas, así como otros mediadores proinflamatorios, que pueden desencadenar estados protrombóticos o respuestas inmunomediadas en forma cruzada con la proteína básica de la mielina induciendo la desmielinización en el sistema nervioso central o periférico, lo que puede explicar los casos de mielitis y de neuritis óptica. 4
Las manifestaciones clínicas de cualquier enfermedad que afecte a la Medula Espinal dependerán del nivel y de la extensión de la lesión y mucho menos de la causa etiológica. 5 La Mielitis Transversa puede afectar a cualquier individuo independientemente de predisposición familiar, raza, sexo o edad, existen dos picos de edad donde ocurre con más frecuencia, entre los 10 y 19 años, y entre los 30 y 39.6 La Mielitis Transversa se ha definido clínicamente por un cuadro neurológico agudo o subagudo 7 con afectación del sistema motor, sensitivo y autonómico a la altura de la inflamación medular. La debilidad suele ser rápidamente progresiva. Comienza en los miembros inferiores y a veces también afecta a los superiores. Los trastornos autonómicos son también frecuentes, como incontinencia vesical o rectal, urgencia miccional, estreñimiento o problemas sexuales. 8 Ante la sospecha de un proceso de mielitis transversa, se debe realizar resonancia magnética de columna de forma urgente 9, la prioridad será descartar una lesión compresiva, si no se observa ninguna lesión estructural, la segunda prueba será la punción lumbar, con estudio en el líquido cefalorraquídeo de IgG y albúmina, junto con IgG y albúmina en suero. 2
El pronóstico se puede resumir en una regla de tercios: una tercera parte recobra la función neurológica completa o casi completa; otra queda con moderada discapacidad; y la última con graves secuelas, en la marcha, los síntomas urinarios/intestinales y la espasticidad resultante. 10 La recuperación, se suele observar a las ocho semanas, es más rápida a los 3 a 6 meses, y puede continuar más lentamente hasta los dos años después de la lesión.6 Se administra de forma rutinaria tratamiento corticoideo intravenoso en dosis altas, aunque existe la duda de su eficacia, se ofrece universalmente este tratamiento en fase aguda.11
REPORTE DE CASO
Paciente masculino de 23 años con antecedente hace 12 días de múltiples picaduras de abejas, presenta alza térmica no cuantificada que cede espontáneamente, hace 8 días parestesias en hemitórax anterior izquierdo con irradiación a miembro inferior del mismo lado, ocasionando claudicación e imposibilidad para la bipedestación, el cuadro evoluciona a paraparesia, acompañado de incontinencia urinaria y fecal. Antecedentes familiares sin interés.
En la exploración física destacan los siguientes datos: sensorio normal, pares craneales normales, pupilas isocóricas y normorreactivas, fondo de ojo sin hallazgos relevantes. Sin signos meníngeos. Inestabilidad en sedestación. Bipedestación y deambulación imposibles. Hipotonía en extremidades inferiores. Tono, fuerza y sensibilidad de extremidades superiores, normal. Arreflexia rotuliana y aquileana en ambas extremidades inferiores. Reflejo cutáneo-plantar bilateral disminuido. Ausencia de reflejos cutáneos abdominales superior, medio e inferior y cremastérico. Fuerza muscular 1/5. Resto de la exploración, normal.
La bioquímica sanguínea dio como resultados SODIO: 144meq/L (Valor Normal: 135 – 145 mEq/L); POTASIO: 2.80 mEq/L (Valor Normal: 3.5 – 5.5 mEq/L); GLUCOSA: 107 mg/dl (Valor Normal: 70 – 110 mg/dl); ACIDO ÚRICO: 2.6 mg/dl (Valor Normal: 3.4 – 7 mg/dl); CREATININA: 0.4 mg/dl (Valor Normal: 0.5- 1.4 mg/dl); PROTEÍNA C REACTIVA CUANTITATIVO 0.8 (Valor Normal:< 0.5); y en la biometría hemática: LINFOCITOS: 14.2% (Valor Normal: 30.5 – 45.5%); NEUTRÓFILOS: 75.4% (Valor Normal: 40%- 65%); EOSINÓFILOS: 0% (Valor Normal: 0.50- 2.90%). Punción Lumbar: IgG en LCR: 7,17 mg/dl (Valor Normal: menor de 3 mg/dl), IgG en Suero: 14,96 g/l (Valor Normal: 6,8-14,4 g/l), pleocitosis con predomino de polimorfonucleares en un 90%. Se realizaron los marcadores tumorales Antígeno Carcinoembrionario, Alfa feto proteína y Ca 19.9, frotis de sangre periférica y electrocardiograma con resultados normales.
Ante el déficit sensorial y motor hallado en la exploración física se realizó una resonancia magnética del canal espinal y su contenido, de lo cual se encontró: que el cordón medular muestra a nivel de C5 hasta D7 cambios en la intensidad de señal de forma difusa que ocupa la mayor parte de su amplitud y adelgazamiento leve sugestivo de mielitis transversa. No lesiones ocupativa. Se completa el estudio con una electroneurografía y electromiografía de miembros inferiores que tuvo un resultado signos de alteración por bloqueo múltiple de los nervios de miembros inferiores y signos de denervación de los músculos estudiados, se trata de una alteración de conducción de los nervios de predominio motor compatible con lesión de medula.
El tratamiento se realizó con metilprednisolona por vía intravenosa 250mg cada día por 10 días, enoxaparina 20mg subcutáneo cada día, complejo B una tableta cada día y Ranitidina 50mg intravenosa cada 8 horas, no presentar efectos adversos a dicho tratamiento. El paciente, tras el tratamiento, evoluciona favorablemente, persiste disminución de la movilidad de miembros inferiores e incontinencia de esfínteres, se da el alta con las siguientes indicaciones: fisiatría, Prednisona 20mg 10am por 10 días, luego 10mg cada día por 15 días, Clopidogrel 75 mg vía oral por la mañana.
DISCUSIÓN
La mielitis transversa tiene una incidencia relativamente baja, se presenta entre uno y ocho casos por millón de personas al año, su diagnóstico debe basarse estrictamente en descartar otras patologías que produzcan lesión a nivel de la médula y puedan desencadenar un cuadro similar como por ejemplo el síndrome de Guillan Barré o una masa ocupativa medular, ya que es de suma importancia determinar la causa del cuadro para tomar decisiones terapéuticas y así controlar y disminuir las graves secuelas funcionales para los pacientes. 12
La etiología de la mielitis transversa aguda se relaciona con dos tipos de procesos: autoinmunes, localizados en los tractos centrales de las vainas de mielina o en el contexto de enfermedades sistémicas, especialmente enfermedades del colágeno, y procesos infecciosos con agresión directa en la médula espinal. 13
La causa más común de la Mielitis Transversa es la autoinmune no sistémica, es decir la de origen infeccioso que produce daño directo a la médula, esto se ha demostrado por la frecuencia con que se ha constatado antecedente infeccioso previo a la aparición de los síntomas, en la mayor parte de los casos los agentes implicados han sido numerosos virus, bacterias y también se ha asociado con vacunas 14.
En nuestro caso se cree que la etiología del cuadro fue las picaduras de abejas, lo que se sustenta en un estudio realizado por Zambrano en 2013 el cual explica que las manifestaciones clínicas de las picaduras de insectos del orden de los himenópteros (básicamente abejas y avispas) son variadas, la mayoría producen reacciones tóxicas locales, con eritema, dolor y edema, que se resuelven con simples medidas terapéuticas en horas o días, pero algunas personas presentan complicaciones neurológicas graves poco frecuentes, es así que se han publicado algunas complicaciones neurológicas como mielitis, encefalomielitis, infartos cerebrales (isquémicos y hemorrágicos), neuromiotonías y neuritis óptica. Los primeros casos de complicaciones neurológicas asociados a picadura de abeja fueron publicados en los años sesenta, cuando Day publica el primer caso de muerte por infarto cerebral secundario a picadura de abeja. Ashworth, en 1964, informó un caso encefalopatía posterior a picadura de abeja
Relacionando nuestro caso con el caso de Zambrano que es una paciente de 62 años con neuritis óptica por picadura de abeja, se puede encontrar que el lugar de la picadura tiene relación con el nivel de afectación neurológica, explicando, la paciente de Zambrano sufrió picaduras a nivel del párpado inferior ocasionándole neuritis óptica y nuestro caso sufrió picaduras a nivel de hemitórax posterior izquierdo afectándole a la médula a nivel de estos segmentos.
Consideramos importante resaltar que en la Mielitis Transversa surgen cuatro características clásicas: 1. Debilidad de brazos y piernas, 2. Dolor, 3. Alteración sensorial y 4. Disfunción de intestino y vejiga. 15 Según un estudio realizado por Tristano en el año 2011 la pérdida de la movilidad de los miembros inferiores es el principal síntoma, presentándose en un 70% de los pacientes, seguido del déficit sensorial en un 47%, en tercer lugar la fiebre en 21%, y en 4 lugar la disfunción de esfínteres en un 16%16, las 4 características clásicas de esta patología se manifestaron en nuestro caso, el cual empezó con alza térmica no cuantificada, parestesias que evolucionaron a paraparesia, más disfunción de esfínteres, es decir el cuadro es muy sugestivo para sospecha de Mielitis transversa. 17
Los hallazgos de importancia en la punción lumbar son: el índice inmunoglobulina G aumentado y pleocitosis en el líquido cefalorraquídeo, este patrón se repite en los cinco casos reportados por Tristano y Oñate y se presenta en nuestro caso. Así mismo las pruebas de neuroimagen ayudan a establecer el diagnóstico, permitiendo descartar otras causas de lesión medular, en nuestro caso el resultado de la Resonancia Magnética descartó masa ocupativa y permitió delimitar la lesión a nivel de C5 a D7.
La evolución individual es variable, desde la recuperación total en el primer mes, hasta déficit permanente; según algunos autores, la evolución en el adulto es más compleja, considerándose que la evolución no será favorable si no hay mejoría en los 3 a 6 meses siguientes. Cuando el dolor inicial es intenso y la progresión de la parálisis y la disfunción esfinteriana es rápida, predicen una peor recuperación 1.
Nuestro paciente no refiere dolor y hasta el momento no hay progresión de la parálisis ni de la disfunción esfinteriana, por lo cual actualmente la indicación para el paciente es la realización de fisioterapia, por un lapso de 6 meses para valorar la recuperación de la funcionalidad, ya que un lapso menor a este es predictor de mejor pronóstico. 13 Las secuelas no se pueden considerar definitivas hasta transcurridos 6 a 22 meses. En nuestro caso, la evolución ha sido similar a las referidas en otras comunicaciones.
La respuesta al tratamiento con glucocorticoides hasta el momento no ha presentado ningún efecto adverso en el paciente, se los ha tolerado con normalidad y estos han ejercido el efecto esperado. El tratamiento rehabilitador es considerado por la mayoría de autores, como imprescindible para una mejor recuperación. 19
CONCLUSIONES
· La mielitis transversa es un síndrome clínico causado por una inflamación local de la medula espinal, tiene una baja incidencia y se ve precedido en algunas ocasiones por una infección.
· La importancia de el diagnostico precoz radica en que de esta forma se podrá realizar tratamiento oportuno y así contrarrestar las graves secuelas funcionales producidas por esta patología, y disminuirá la afectación en la calidad de vida de los pacientes.
· Nuestro caso presenta una evolución hasta el momento favorable, y se considera adecuado esperar un lapso de 6 meses para valorar su progresión, de lo cual depende el pronóstico de su recuperación.
RECOMENDACIÓN
· Realizar estudios pormenorizados y secuenciales a fin de llegar a un diagnóstico preciso y de esta forma disminuir las repercusiones en la calidad de vida del paciente.
ANEXOS
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