Paciente con astenia, ptosis palpebral y alza térmica. A propósito de un caso

RESUMEN

El presente estudio demuestra el uso de criterios clínicos, bioquímicos e inmunológicos, factores genéticos y moleculares que forman parte de escalas clínicas modificadas utilizadas actualmente como parte del acertado diagnóstico de miastenia gravis, aplicados en un paciente de 16 años tratado con corticoesteroides que constituye la terapia convencional actualmente utilizada. Así se demostró la influencia de factores de riesgo, la clasificación de la enfermedad y características clínicas en el desarrollo miastenia gravis y su posterior crisis, además de la importancia de un diagnóstico diferencial acertado, esencial en la terapéutica de esta patología crónica.

La relevancia de saber el manejo de esta enfermedad y las complicaciones que presentan este tipo de patologías que, aunque no son frecuentes nos plateamos describir a través de un caso clínico y podemos concluir que el manejo con corticoesteroides e inmunosupresores fue el mejor en beneficio de la paciente.

Autores: *Med. Cristian Alfonso Galarza Sánchez ** Med. Julio César Peña Córdova *** Med. Kathy Victoria Japón Toledo**** Med. Ángel Xavier torres Mocha ***** Med. María de Lourdes Rivera Piedra ****** Med. María de los Ángel León Castillo. *******Med. Juan Carlos Poma Chalan.

* Universidad Nacional de Loja. Av. Pío Jaramillo Alvarado y Reinaldo Espinoza, Loja, Ecuador. Especialista en Medicina Interna. Maestría en diabetes en la Universidad San Francisco de Quito, Docente de la Carrera de Medicina de la Facultad de la Salud Humana de la Universidad Nacional de Loja. Loja, Ecuador.

** Universidad Nacional de Loja. Av. Pío Jaramillo Alvarado y Reinaldo Espinoza, Loja, Ecuador. Médico General. Loja, Ecuador.

*** Universidad Nacional de Loja. Av. Pío Jaramillo Alvarado y Reinaldo Espinoza, Loja, Ecuador. Médico General. Loja, Ecuador. Docente de la Universidad Nacional de Loja. Médico Internista.

****Universidad Nacional de Loja. Av. Pío Jaramillo Alvarado y Reinaldo Espinoza, Loja, Ecuador. Médico General. Loja, Ecuador.

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***** Universidad Nacional de Loja. Av. Pío Jaramillo Alvarado y Reinaldo Espinoza, Loja, Ecuador. Médico General. Loja, Ecuador.

******Universidad Nacional de Loja. Av. Pío Jaramillo Alvarado y Reinaldo Espinoza, Loja, Ecuador. Médico General. Loja, Ecuador.

******* Universidad Nacional de Loja. Av. Pío Jaramillo Alvarado y Reinaldo Espinoza, Loja, Ecuador. Médico General. Loja, Ecuador.

Autor para correspondencia: Cristian Alfonso Galarza Sánchez, Dirección postal: 110101 Loja, Ecuador.

INTRODUCCIÓN

La miastenia grave es un trastorno neuromuscular caracterizado por debilidad y fatiga de los músculos esqueléticos, cuyo defecto subyacente es una disminución del número de receptores de acetilcolina (AChR) en las uniones neuromusculares debido a un proceso autoinmunitario regulado por anticuerpos. (Harrison, 2012)

En lo que respecta a su fisiopatología; en la unión neuromuscular, la acetilcolina (ACh) se sintetiza en las terminaciones nerviosas motoras y se almacena en vesículas; cuando un potencial de acción recorre un nervio motor y alcanza la terminación nerviosa, se libera la acetilcolina (ACh) de 150 a 200 vesículas y se combina con receptores de acetilcolina presentes de manera importante en las crestas de los pliegues postsinápticos, cuando la acetilcolina se combina con los sitios de unión en el AChR se abre el canal en el receptor, lo que permite la entrada rápida de cationes, principalmente sodio, que a su vez hace que se despolarice la región de la placa terminal de la fibra muscular; si esta despolarización tiene una intensidad suficiente se inicia un potencial de acción que se propaga a lo largo de la fibra muscular, desencadenando la contracción muscular finalizando este proceso por la hidrólisis de la acetilcolina (ACh) por acción de la acetilcolinesterasa (AChE), presente en los pliegues sinápticos y por la difusión de la acetilcolina lejos del receptor. (Harrison, 2012)

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Por tanto, en la miastenia grave el defecto fundamental es un descenso del número de receptores de acetilcolina (AChR) disponibles en la membrana muscular postsináptica y la simplificación los pliegues postsinápticos, estas alteraciones disminuyen la eficacia de la transmisión neuromuscular y aunque la acetilcolina (ACh) se libera normalmente genera potenciales de placa terminal de poca intensidad que pueden no ser capaces de provocar potenciales de acción muscular. En el paciente miasténico, el decremento de la eficacia de la transmisión neuromuscular y el agotamiento normal produce la activación de un número cada vez menor de fibras musculares por impulsos nerviosos sucesivos y, por ende, un aumento de la debilidad o fatiga miasténica. (Harrison, 2012)

La miastenia grave es frecuente y tiene una prevalencia de al menos una a siete por cada 10.000 personas, las cuales pueden ser de cualquier edad, aunque se observan picos de incidencia en mujeres en el tercer y cuarto decenios de la vida y en varones en el sexto y séptimo decenios. En conjunto, las mujeres son afectadas con mayor frecuencia que los varones, en una proporción de aproximadamente 3:2 (Harrison, 2012).

Las alteraciones clínicas características de esta enfermedad son debilidad que aumenta con la actividad repetida (fatiga) y puede mejorar después del reposo o el sueño y fatigabilidad musculares; se pueden producir exacerbaciones y remisiones, sobre todo durante los primeros años después del inicio de la enfermedad. La distribución de la debilidad muscular a menudo presenta un patrón característico, teniendo que los músculos craneales, en especial los de los labios y los extraoculares, suelen ser los primeros afectados y a menudo los síntomas iniciales son diplopía y ptosis; seguido de la debilidad facial que provoca la expresión propia de un “gruñido” cuando el paciente intenta sonreír, la debilidad en la masticación es más evidente tras un esfuerzo prolongado, la voz puede tener un timbre nasal producido por la debilidad del paladar o una calidad disártrica “pastosa” secundaria a la debilidad de la lengua. En cerca de 85% de los pacientes la debilidad se generaliza, afectando también a los músculos de las extremidades que suele ser proximal y asimétrica, pero manteniendo los reflejos tendinosos profundos conservados; si la debilidad permanece limitada a los músculos extraoculares durante tres años, es probable que no se generalice lo que conlleva a una miastenia grave ocular. (Harrison, 2012)

Las infecciones o los trastornos generalizados no asociados a menudo producen aumento de la debilidad miasténica y pueden desencadenar “crisis miasténica” la cual se define como una exacerbación de la debilidad suficiente para poner en peligro la vida; que puede desencadenarse por factores ambientales, infecciosos o por medicamentos y suele consistir en insuficiencia respiratoria causada por debilidad de la musculatura intercostal y diafragmática; requiere que el daño de los músculos de la respiración exija la necesidad de apoyo ventilatorio mecánico, ya sea como medida de soporte respiratorio o para protección de la vía aérea, porque la debilidad de los músculos del tórax y la paresia de las fibras musculares que componen la orofaringe pueden afectar la ventilación y generar incapacidad en el manejo de secreciones (Fernández, Fernández, Aldrete, & Hernández, 2016).

 Alrededor de 8 a 27% de los pacientes con miastenia grave experimentarán una crisis miasténica durante la vida. Suele manifestarse durante los dos primeros años de diagnóstico. Tiene mayor gravedad en pacientes con debilidad en los músculos de la orofaringe y cuando se asocia con timoma. Se han establecido características demográficas de acuerdo con la edad en la que aparece la crisis miasténica. Ésta tiene proporción 2:1 en favor del sexo femenino cuando se manifiesta antes de los 50 años de edad, pero la proporción se iguala cuando sobreviene después de la sexta década de la vida. Asimismo, el paciente diagnosticado de miastenia grave después de los 50 años tiene riesgo mayor de 50% de tener un evento de crisis durante la vida, comparado con sólo 15-20% de posibilidad cuando el diagnóstico se establece en edad temprana. (Fernández, Fernández, Aldrete, & Hernández, 2016)

Los factores que pueden desencadenar una crisis miasténica se dividen en tres grupos:

Causas ambientales: Estresores ambientales, ajuste de medicamentos, cambios bruscos de temperatura, cirugía, dolor, embarazo, estrés psicológico e insomnio.

Infecciones: Sepsis de cualquier origen, infección respiratoria alta, meningitis y encefalitis, neumonía, neumonitis por aspiración, gastroenteritis, infección por Clostridium difficile e infección de vías urinarias.

Medicamentos: Antibióticos (aminoglucósidos, carbapenémicos, cefalosporinas, lincomicinas, macrólidos, quinolonas, penicilinas), bloqueantes neuromusculares (succinilcolina, vecuronio), fármacos cardiovasculares (betabloqueadores, calcioantagonistas, estatinas, procainamida), fármacos con acción en el sistema nervioso central (fenitoína), fármacos prescritos en psiquiatría (antipsicóticos, litio), inmunosupresores (cloroquina, esteroides, penicilamina) y otros fármacos (acetazolamida, interferón alfa, medios de contraste yodados). (Fernández, Fernández, Aldrete, & Hernández, 2016)

Se clasifica según la severidad de la afectación (Ossermann):

Grado I: corresponde a la MG puramente ocular, ya sea por la implicación de uno o ambos ojos. En estos pacientes la fatigabilidad suele manifestarse por brotes que comprometen los músculos elevadores de los párpados y aquellos responsables del movimiento de los ojos, sin observarse afectación del reflejo fotomotor. Así la MG ocular se expresar en dificultad para el cierre ocular, ptosis y/o diplopía, con distinto grado de compromiso ocular y raramente simétrica.

Generalizada (tipo IIa): se entiende como MG con afectación de la musculatura del tronco y las extremidades, sin compromiso de los músculos y que puede presentar implicación de los músculos oculares en algunos casos.

Tipo II b: se trata de un tipo de MG generalizada que incluye no sólo afectación de las extremidades y el tronco, sino también bulbar; suele manifestarse en voz nasal, disartria, disfagia, dificultad para la masticación con regurgitación nasal de los alimentos e inclusive dificultad para reír y sonreír.

Aguda respiratoria: corresponde a manifestaciones miasténicas con compromiso bulbar y esquelético severos, las cuales tendrían un comienzo relativamente rápido e instauración completa luego de 1 a 6 meses de iniciados los síntomas; suele conllevar incidencia de crisis miasténica y múltiples riesgos en la sala de cuidados intensidades a falta de respuestas adecuadas y oportunas a la medicación.

Grupo IV: se refiere a pacientes miasténicos que pertenecían a grupos I y II cuya enfermedad comienza a cursar con múltiples brotes y con aparición tardía de problemas en los músculos bulbares y respiratorios; caracterizados por un mal pronóstico debido a las frecuentes infecciones respiratorias, mortalidad elevada y la baja respuesta a los tratamientos existentes, incluyendo la timectomía. (Corporación Miastenia Gravis de Chile, 2015)

El paciente miasténico en posibilidad de crisis amerita la valoración integral de la función respiratoria. El paciente manifestará empeoramiento de las funciones bulbares, con dificultad para la deglución, voz nasal y tos inefectiva. Suele observarse ortopnea, taquipnea, respiraciones superficiales y taquicardia. Es común que el enfermo fracase al intentar contar del 1 al 20 en un solo esfuerzo respiratorio. La existencia de disociación tóraco-abdominal y el uso de los músculos accesorios de la respiración son predictores de insuficiencia respiratoria inminente. La evaluación funcional respiratoria incluye la medición espirométrica de la capacidad vital forzada (CVF), la determinación de la presión inspiratoria máxima (PIM) y de la presión espiratoria máxima (PEM). Una capacidad vital forzada menor de 25 mL/kg es señal de deterioro. La intubación electiva es imprescindible cuando la CVF cae por debajo de 15 mL/kg. La presión inspiratoria máxima normal es ≥70 cm H2O. Un valor inferior de ≥20 cm H2 O indica debilidad crítica del diafragma. (Fernández, Fernández, Aldrete, & Hernández, 2016)

El diagnóstico de la MG se basa en la sospecha clínica (historia clínica y examen neurológico) y la positividad de un test: anticuerpos específicos, test neurofisiológicos o la prueba farmacológica; sin embargo, en casos de miastenia ocular o MG leve los exámenes auxiliares pueden resultar negativos y la prueba terapéutica con respuesta favorable apoya el diagnóstico de esta enfermedad; Para confirmar la sospecha clínica se recurre a realizar exámenes auxiliares que se pueden dividir en tres grupos: farmacológicos, inmunológicos y neurofisiológicos :

– Farmacológico: El test de Tensilon o prueba de Edrofonio, consiste en administrar hasta 10 mg de edrofonio EV; inicialmente se administra 2 mg y se observa 90 segundos, dependiendo de la respuesta se va administrando de 3 mg a 8 mg, con la dosis que se obtenga respuesta adecuada (elevación del parpado) se puede suspender la prueba; su mecanismo se basa en suprimir la acción de la acetilcolinesterasa, lo cual permite a la acetilcolina permanecer más tiempo en la hendidura postsináptica e interactuar con su receptor incrementando la duración y la amplitud del potencial de placa terminal; una vez administrado inicia sus efectos a los 30 segundos y su duración es de 5 a 10 minutos; durante este tiempo se van monitorizando los efectos adversos como hipotensión y bradicardia que son de inusual presentación; pero de objetivarlo se puede administrar atropina de 0.4 a 2 mg EV (25). La sensibilidad de este test oscila entre 71.5% a 95% en MG generalizada, aunque en algunos casos de MG anti-MuSK puede ser negativo.

Inmunológico, la sensibilidad del dosaje de anticuerpos es bajo sobre todo en la MG ocular; pero su especificidad para el diagnóstico de MG es cerca del 99% con los anticuerpos anti-RACh.

 Los test neurofisiológicos para detectar la transmisión neuromuscular son dos, la estimulación repetitiva del nervio y la electromiografía de fibra única.

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