Índice
Autores: Víctor Moreno Sánchez (1), Miren González Cintora (1), Carmen Serna García (2)
- Enfermera especialista en obstetricia y ginecología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
- Enfermera especialista en obstetricia y ginecología. Hospital Ernest Llust. Calatayud (Zaragoza).
RESUMEN
En las últimas décadas se ha producido una evolución en el proceso de atención al parto normal. Se ha evolucionado desde un parto medicalizado hacia un parto cada vez de más baja intervención y respetado donde la mujer cada vez participa de una forma más activa. Sin embargo, la tasa de analgesia epidural durante el parto es muy elevada en España respecto a países de su entorno.
Por ello, se deben de ofrecer alternativas a las mujeres que no deseen el uso de analgesia farmacológica. Entre las principales intervenciones estarán favorecer el apoyo durante el parto por la persona que la mujer elija, ofrecer la inyección de agua estéril, la inmersión en agua y el masaje durante el periodo de dilatación, así como apoyar el uso de pelota y técnicas de relajación y respiración durante el parto.
PALABRAS CLAVE
Analgesia obstétrica; Dolor de parto; Dilatación
ABSTRACT
In the last decades there has been an evolution in the process of care for normal childbirth. It has evolved from a medicalized delivery to an increasingly low-intervention and respected delivery where women increasingly participate in a more active way. However, the rate of epidural analgesia during childbirth is very high in Spain compared to neighboring countries. For this reason, alternatives should be offered to women who do not wish to use pharmacological analgesia. Among the main interventions will be support during childbirth by the person the woman chooses, offering sterile water injection, immersion in water and massage during the dilation period, as well as supporting the use of ball and relaxation techniques. and breathing during labor.
KEY WORDS
Analgesia, Obstetrical; Labor Pain; Dilatation
INTRODUCCIÓN
La atención al parto normal se encuentra en España en proceso de cambio desde hace algunos años. En los años sesenta la Seguridad Social desarrolló importantes infraestructuras hospitalarias, lo que condujo a un modelo de atención al parto caracterizado por un grado de medicalización e intervención que, con el tiempo, se ha demostrado excesivo e innecesario en la mayoría de los casos (1,2,3).
Sin embargo, en la actualidad se impulsan modelos de asistencia basados en la evidencia científica, que respetan las decisiones de las mujeres, sustentadas en una información actualizada y pertinente, y que aseguran la continuidad de los cuidados y el acompañamiento en el proceso del nacimiento y crianza por parte de los profesionales de referencia (1, 2, 3, 4).
Pero la realidad sigue siendo que en nuestro medio el uso de analgesia epidural para el alivio del dolor de parto es la técnica por excelencia. Según el Ministerio de Sanidad, el 72,2 % de los partos utiliza este tipo de analgesia, un porcentaje que cataloga como demasiado elevado (3). Sobre todo si tenemos en cuenta que en otros países occidentales, como Reino Unido y Estados Unidos, este recurso para el alivio del dolor de parto es utilizado por un 20% y un 58% respectivamente (5).
Por ello, se recomiendano utilizar analgesia epidural de rutina e informar previamente a las mujeres sobre los diferentes métodos alternativos para el alivio del dolor, sus beneficios y potenciales riesgos y la posibilidad de elegir uno o varios si lo desean (3,4).
Por tanto, las mujeres que deseen un parto natural sin métodos de analgesia farmacológica, se les debe de ofrecer alternativas de alivio del dolor (1,3,4). Según el Ministerio de Sanidad, sólo un 67% de los centros hospitalarios incluyen en sus protocolos métodos alternativos de alivio del dolor (3). Por ende, es imprescindible continuar trabajando en esta línea para ofrecer a las mujeres que lo deseen otros métodos de alivio del dolor.
OBJETIVO
Analizar la evidencia científica actual sobre diferentes métodos de analgesia no farmacológica durante el parto.
METODOLOGÍA
Se realizó una revisión bibliográfica de la evidencia científica existente en las siguientes bases de datos: Cochrane, PubMed, Scielo y Cuiden.
RESULTADOS
Estos son los resultados sobre los diferentes métodos no farmacológicos de alivio del dolor de parto:
Apoyo durante el parto
El protocolo de analgesia en el parto de la SEGO (6) da un grado de recomendación A por su eficacia en el alivio del dolor. Se recomienda el apoyo continuo y el acompañamiento de la parturienta durante el parto por la persona de su elección.
Una revisión Cochrane publicada en 2006 (7) refleja que el apoyo continuo de la parturienta debe ser considerado como efectivo en el alivio del dolor. En esta revisión de 15 estudios con un total de 12.791 mujeres, se observa que las mujeres que recibieron apoyo intraparto continuo fueron menos proclives a cualquier tipo de analgesia intraparto (11 estudios, n=11.051, RR=0.87, IC95%: 0.79-0.96) o a mostrarse insatisfechas en su experiencia del parto (6 estudios, n=9.824, RR=0.73, IC95%:0.65-0.83) y tuvieron menos partos instrumentales (14 estudios, n=12.757, RR=0.89, IC95%: 0.83-0.96).
En general los beneficios fueron mayores si el acompañante no era personal del hospital, si el apoyo fue de inicio temprano y cuando este apoyo se producía en centros que no disponían de analgesia epidural de rutina. Por tanto, se concluye que todas las mujeres deberían de contar con un apoyo continuo durante el parto y que esta práctica debería ser la regla y no la excepción.
Este apoyo ha demostrado que disminuye en un 10-15% la necesidad de analgesia farmacológica durante el parto, la percepción negativa del propio parto, y los partos instrumentales (8).
Inyección de agua estéril
La inyección intra/subdérmica de 0.05-0.1 ml de suero estéril en cuatro puntos predeterminados de la región sacra (2-3 cm por debajo y 1-2 cm medial con respecto a la espina iliaca posterosuperior), tras 30 segundos de picor, produce un alivio del dolor lumbar de las primeras fases del parto durante 60-90 minutos. Esta técnica puede ser repetida tras una hora (6, 9, 10).
La guía de práctica clínica sobre atención al parto normal del Sistema (Nacional de Salud (SNS) (10)recomienda, entre las intervenciones no farmacológicas para el alivio del dolor en el parto, la inyección de agua estéril como uno de los métodos eficaces de alivio del dolor lumbar durante el parto, informando previamente a la mujer que la inyección intradérmica produce escozor.
Los cuatro ensayos clínicos controlados y aleatorizados con un total de 254 mujeres en el grupo de estudio, incluidos en una revisión sistemática de 2002 son coincidentes con respecto a su eficacia, con lo que este método puede ser recomendado para el alivio del dolor lumbar durante el parto (11).
Esta técnica puede ser especialmente útil en el alivio de los dolores lumbares intensos que a veces se producen en etapas precoces del parto, en mujeres que desean retrasar la analgesia epidural o cuando la misma está contraindicada o no disponible. Es un procedimiento fácil de realizar, barato y no tiene riesgos conocidos, excepto el dolor transitorio en la zona de punción (6,12).
Inmersión en agua durante el periodo de dilatación
La utilización del agua caliente intraparto facilita una situación de relajación, mejora el manejo del dolor y reduce las intervenciones, basándose en cuatro conceptos: La ingravidez de la mujer en el agua ejerce una presión uniforme en toda la superficie del cuerpo, lo que produce una reducción de la cantidad de energía gastada, la relajación conlleva menos dolor y menor ansiedad (menor secreción de adrenalina, aumento de las endorfinas), lo que disminuye la inhibición de la secreción de oxitocina endógena, acortando así el periodo de dilatación, la no compresión externa en la vena cava inferior favorece el aumento de la circulación sanguínea en el útero, produciendo una mayor oxigenación del tejido muscular y, por tanto, unas contracciones más eficientes, aumenta la sangre que llega a la placenta y se incrementa la oxigenación fetal (12).
En una revisión sistemática con 8 estudios y más de 2900 mujeres incluidas se pone de manifiesto que la inmersión en agua durante la fase activa del parto reduce significativamente el dolor (1 estudio, OR=0.23, IC95%: 0.08-0.63), así como el uso de analgesia (4 estudios, OR=0.84, IC95%=0.71-0.99) (13).
Este procedimiento se recomienda como un método de alivio del dolor durante la fase tardía de la primera etapa de parto (6,8,10,12).
Se considera más útil en la fase tardía del primer periodo de parto ya que hay evidencia que demuestra que una relación de este método en los periodos tardíos de dilatación produce un menor uso de analgesia epidural respecto a aquellas parturientas que lo utilizan en periodo tempranos de dilatación (14).
Se recomienda la inmersión en agua a 37 grados centígrados hasta cubrir el abdomen una vez alcanzados los 4-5 cm de dilatación y mantenerla durante 1-2 horas. Con estas medidas y aunque la bolsa amniótica este rota, no parece existir un aumento de infección materna o fetal (15).
Pelota de Bobath
Esta pelota en el periodo de dilatación favorece el progreso de la presentación en el canal del parto, disminuye a su vez su retroceso intercontráctil, masajea la zona perineal preparándola para el periodo expulsivo, alivia el dolor al permitir el movimiento pélvico durante la contracción, y favorece la posición vertical durante la dilatación. Se debe valorar la idoneidad según cada caso y teniendo en cuenta las preferencias posicionales de la gestante (8).
El uso de pelotas ha demostrado ser eficaz en la disminución de la ansiedad y el dolor durante el parto y aumentando el índice de partos eutócicos (12).
La guía NICE incluye el uso de pelotas de parto por parte de las mujeres durante la dilatación (16). Además, en la Guía de Práctica Clínica sobre Atención al Parto Normal se recomienda que las mujeres que elijan usar las pelotas de goma deben ser animadas a hacerlo para buscar posturas más confortables (10).
Masaje
El masaje y el tacto tranquilizador durante el parto pretenden ayudar a las mujeres a relajarse y aliviar el dolor de las contracciones, transmitir interés, comprensión y procurar consuelo. Parece que las mujeres aprecian estas intervenciones que les hacen sentirse cuidadas y les producen bienestar (10).
La guía NICE (16) utiliza la evidencia aportada por dos revisiones sistemáticas (17,18). Esta evidencia sugiere que el masaje y el tacto tranquilizador reducen el dolor y la ansiedad expresada durante el parto. Sin embargo, no existe suficiente evidencia sobre la influencia del masaje en los resultados del parto.
Una revisión sistemática Cochrane (19) y un ECA (20) concluyen que aunque el masaje no cambia las características del dolor de parto, puede ser efectivo disminuyendo la intensidad del dolor en la etapa de dilatación. La intervención consistió en un masaje suave, presión sacra y masaje firme del hombro y la espalda de media hora en las 3 etapas del parto durante las contracciones, realizado por una persona acompañante previamente entrenada.
Por tanto, se recomienda el masaje y el contacto físico tranquilizador como un método de alivio del dolor durante la primera y segunda etapa del parto. Es preferible que las personas acompañantes realicen el masaje y sean previamente entrenadas. (10).
Técnicas de relajación y respiración
L a Guía de Práctica Clínica sobre Atención al Parto Normal (10) manifiesta que existe una falta de evidencia científica sobre la efectividad de las técnicas de respiración y relajación en la reducción del dolor medido durante el parto o en otros resultados clínicos. A pesar de ello, en sus recomendaciones incluye, al igual que la NICE (16), apoyar en su elección a las mujeres que escojan esta técnica.
La Guía de parto de baja intervención (8) apoya el uso de las técnicas de relajación y respiración, pudiendo ser útiles con una preparación previa al parto.
CONCLUSIÓN
En la mayoría de los métodos revisados existe evidencia científica suficiente sobre el efecto analgésico en el dolor de parto. Solo en las técnicas de relajación y respiración no se ha encontrado evidencia suficiente, pero debido a su inocuidad las guías recomiendan apoyar a las mujeres que escojan esta técnica. Además del efecto analgésico en el dolor de parto, algunas técnicas también aportan otros beneficios como mejor experiencia del parto y descenso del número de partos instrumentales. Además son técnicas sin riesgos para la salud materno-fetal.
Por tanto, según la evidencia existente se recomendarán los métodos de analgesia no farmacológica a aquellas gestantes que deseen un parto natural. Habrá que valorar y determinar que dependiendo la fase del parto en la que se encuentre la gestante existen unos métodos más efectivos que otros. Así, también habrá que informar previamente de los posibles efectos adversos leves de los métodos.
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