Metahemoglobinemia adquirida, secundaria a la administración de Dapsona. A propósito de un caso

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Incluido en la revista Ocronos. Vol. IV. Nº 11–Noviembre 2021. Pág. Inicial: Vol. IV; nº11: 292

Autor principal (primer firmante): Senovia Martínez Matute

Fecha recepción: 24 de noviembre, 2021

Fecha aceptación: 28 de noviembre, 2021

Ref.: Ocronos. 2021;4(11): 292

Autores:

• Dra. Senovia Martínez Matute *
• Med. Luis Alejandro Poma Ramón **
• Med. Karen Alejandra Ortega Ortega ***
• Med. Carlos Adrián Bustamante García ****

* Médico Especialista en Dermatología del Hospital Teófilo Dávila, Ciudad de Machala, Provincia del Oro.

** Médico General. Hospital Básico del IESS – Celica.

*** Médico General. Hospital General del IESS – Loja.

**** Médico General. Hospital Regional Isidro Ayora – Loja.

Objetivo general

Reportar el caso de una paciente de 27 años de edad, sexo femenino sin diagnóstico previo a quien se diagnosticó de Metahemoglobinemia, atendida en el Hospital General Teófilo Dávila de la ciudad de Machala – El Oro – Ecuador.

Bases teóricas

En el humano, la hemoglobina (Hb) presenta una cinética que permite entregar eficientemente el oxígeno a las células. Sin embargo, pese a su cinética favorable, la hemoglobina normalmente viaja saturada de oxígeno. Esto significa que, por mucho que aumente el oxígeno disuelto en sangre (medido como PaO₂), no incrementará el contenido de oxígeno. La hemoglobina (HB) se une al oxígeno gracias a que posee 4 moléculas de hierro. Para que esta unión se lleve a cabo, el hierro debe estar reducido (ferroso o Fe+2), ya que en estado oxidado (férrico o Fe+3) no ocurre.

Si la hemoglobina porta alguna de sus moléculas de hierro en estado Fe+3, el resto (Fe+2) aumenta su afinidad por el oxígeno. 1. Es decir, la hemoglobina con hierro oxidado transporta menos oxígeno y no lo entrega a los tejidos. 2,3. La hemoglobina que porta hierro oxidado se denomina metahemoglobina (metaHb). Normalmente, se produce de manera espontánea a velocidad de 3% de la Hb circulante al día. 1. Afortunadamente, el eritrocito tiene una maquinaria enzimática que reduce la Hb oxidada manteniendo los niveles normales de metaHb en sangre < 1%. 3. Quien reduce la metaHb para devolver el hierro a su estado ferroso es el glutatión reducido.

A su vez, el glutatión oxidado adquiere su poder reductor gracias a moléculas de NADPH. Estas últimas se producen mediante la generación de pentosas, a partir de la glucosa, en una reacción que involucra a la enzima G6PDH. La glicólisis anaeróbica, también, genera moléculas de alto poder reductor (NADH). Normalmente, estas se utilizan en la mitocondria para producir energía, sin embargo, el eritrocito (que carece de mitocondrias), desvía todo este poder reductor hacia la conversión de Hb oxidada a reducida, para poder transportar oxígeno eficientemente a los tejidos. La reducción de metaHb, a partir de NADH, se realiza mediante la enzima citocromo-b5 reductasa (Cb5R) (Figura 1). Para que exista un exceso de metahemoglobina en sangre, debe estar alterada su reducción o existir una sobreproducción de esta. Los defectos en la reducción de metaHb generalmente son trastornos genéticos, tales como déficit de enzimas G6PDH y Cb5R. La sobreproducción de metaHb se observa cuando existen condiciones “oxidantes” (Tabla 1). 3-6. Clínicamente, la cianosis se hace evidente con una metahemoglobinemia de 8-12%, pero genera síntomas recién con niveles > 15%. 4. Los primeros síntomas son: cefalea, debilidad, fatiga, aturdimiento, mareo, ansiedad.

Posteriormente aparecen alteraciones derivadas de hipoxia: taquicardia, taquipnea, disnea, compromiso de conciencia, síncope, arritmias, disfunción orgánica, insuficiencia respiratoria y acidosis láctica. 7. Una metahemoglobinemia grave (> 60%) se asocia a coma, convulsiones y muerte. 1,3,8. Además del cuadro clínico, el primer acercamiento a un paciente con metahemoglobinemia será una oximetría de pulso alterada. Este equipo emite 2 longitudes de onda (660 y 940 nm) que atravesarán un objeto y se leerá la absorbancia de sustancias pulsátiles (sangre arterial).

La capacidad de una molécula de “absorber” una longitud de onda se denomina “absorbancia”. La oxihemoglobina absorbe preferentemente la onda de 940 nm; en cambio, la desoxihemoglobina, la onda de 660 nm. En una razón entre absorbancias (660 nm/940 nm), un menor resultado indicará más oxihemoglobina. Así, esta razón es proporcional a la saturación de oxígeno de la hemoglobina (sin indicar cuál es su concentración). 9.

La metahemoglobina absorbe ambas longitudes de onda, pero preferentemente 660 nm, por lo que simula un estado de desaturación. Sin embargo, sobre 35% de metahemoglobina se establece una meseta de 82-85% de saturación de oxígeno (en la oximetría de pulso), independizándose de los niveles de metahemoglobina. 3,10. La co-oximetría en sangre es una técnica que permite detectar directamente metahemoglobina, ya que emite varias longitudes de onda pudiendo reconocer: oxihemoglobina, desoxihemoglobina, metahemoglobina y carboxihemoglobina. 11. La medición tradicional de gases arteriales en sangre cuantifica directamente pH, PaO₂, PaCO₂ y concentración de Hb. El bicarbonato, exceso de base y SaO₂ corresponden a estimaciones a partir de los parámetros medidos. Para la SaO2 se asume un estado “normal” de la hemoglobina y su capacidad de unión a oxígeno, calculándolo según el oxígeno disuelto en sangre (PaO₂) y concentración de Hb. Por este motivo, la oxihemoglobina resulta “falsamente normalizada”. Un gap de saturación > 5%, entre la SaO₂ obtenida desde gases arteriales versus la SaO₂ entregada por oximetría de pulso, es sugerente de una metahemoglobinemia. 3,10.

El tratamiento en metahemoglobinemia inducida por drogas debe ser la suspensión del agente causal. Sin embargo, se debe administrar azul de metileno 1% en infusión IV a pacientes con niveles > 30% o > 20% si presentan síntomas (considerar valores más bajos en casos de anemia o enfermedad cardiopulmonar concomitante). Su acción permite convertir prontamente toda la hemoglobina oxidada a reducida por reacciones dependientes de NADPH12. Se administra 1-2 mg/kg durante 5 minutos, disminuyendo significativamente los niveles en una hora, siendo posible repetir la dosis en 30 minutos. 3. Sin embargo, el azul de metileno puede ser deletéreo en déficit de G6PDH, ya que favorece la aparición de hemólisis. 13. Otro tratamiento es el ácido ascórbico, pero requiere altas dosis iv o tratamientos prolongados vía oral. 14. El azul de metileno es más útil en metahemoglobinemias agudas adquiridas, mientras que el ácido ascórbico vía oral puede emplearse en cuadros crónicos y genéticos.

En nuestra paciente, la causa de metahemoglobinemia fue la dapsona. Este fármaco oxidante tiene una capacidad de inducir metahemoglobinemia en forma dosis dependiente, siendo más vulnerables aquellos pacientes que tienen déficit en la actividad de la enzima G6PDH o anemia. 1,15. También puede producir hemólisis extravascular por estrés oxidativo eritrocitario grave. 16. La dapsona se utiliza para el tratamiento y profilaxis de lepra, malaria, neumonía por P. jirovecii y dermatitis herpetiforme, entre otros cuadros. 17. Tiene una vida media prolongada gracias a su circulación enterohepática, por lo que continúa presente en la sangre luego de su suspensión y sus niveles rebotan luego del tratamiento con azul de metileno. 3.

Es la causa más frecuente de metahemoglobinemia adquirida, con 42% de los casos. 18. La asociación de cimetidina al tratamiento con dapsona podría evitar la aparición de metahemoglobinemia. 15,17. Nuestra paciente al momento del ingreso se encontraba sintomática con palidez, cianosis, disnea, taquicárdica y el antecedente del uso de dapsona lo que permitió sospechar el diagnóstico. Como la metaHb era < 30%, solo fue necesario suspender el fármaco más medidas generales con oxigenoterapia y acido ascórbico para tratarla adecuadamente. No se utilizó azul de metileno debido a que la paciente atravesaba hemolisis.

Caso clínico

Se trata de una paciente femenina de 27 años de edad, enfermera, con antecedente de Hidrosadenitis supurativa en tratamiento por especialidad de dermatología que inicialmente se trató con antibióticos según lo indicaba el resultado de sus cultivos y corticoides. En controles subsecuentes no se evidencia mejoría de la enfermedad motivo por el cual se decide realizar Test de Brewer (test de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa) previo a indicar Dapsona 50 mg día (medio comprimido). 15 días después del inicio del tratamiento y posterior al incremento de la dosis a 100 mg/día, la paciente acude a consulta por el servicio de emergencia con cuadro clínico caracterizado por: astenia leve, cefalea, taquicardia y disnea clase funcional 2. Paciente refiere que previo a iniciar el tratamiento con dapsona se realizó biometría hemática de control donde se evidencia hemoglobina de 12 mg/dl, además menciona que al notar los primeros síntomas se autodetermina mediante pulsioximetria saturaciones bajas y fluctuantes entre 84 a 89% además taquicardia 110.

Al examen físico

Signos vitales: Presión arterial: 110/60 mmHg, frecuencia cardiaca 109 latidos por minuto, frecuencia respiratoria 22 respiraciones por minuto, SaO₂: 88%.

Examen físico general: Paciente alerta, ansiosa, estado neurológico normal, orienta en tiempo espacio y persona. Piel: palidez generalizada, con cianosis en labios y en dedos de las manos a nivel de la lúnula, además de notoria ictericia. Cabeza: normocefálica, pupilas isocóricas, foto reactivas normales, escleras ictéricas, vía aérea permeable, mucosas humedad, faringe normal. Cuello: móvil sin adenopatías cervicales. Tórax: móvil, pulmones ventilados sin ruidos añadidos, corazón rítmico sincrónico en R1 y R2. Abdomen: no distendido, ruidos hidroaéreos presentes, no dolor a la palpación. Extremidades: móviles, simétricas.

• Antecedentes patológicos personales: Hidrosadenitis supurativa con mala respuesta al tratamiento con antibióticos y corticoides, motivo por el cual se indica tratamiento con Dapsona 50 mg vía oral al día.
• Antecedentes patológicos familiares: no refieren datos de importancia.

Análisis: una vez que la paciente es ingresada al servicio de emergencia del Hospital General Teófilo Dávila de la ciudad de Machala, y tomando en cuenta su historia clínica previamente descrita, la sospecha clínica inicial es infección por COVID-19. Se indica realizar exámenes para dicha patología incluyendo rx de tórax donde no hay evidencia de enfermedad pulmonar y determinación de anticuerpos para COVID-19 con resultado negativo. Pudiendo así descartar este diagnóstico diferencial.

Se decide interconsulta con dermatología por su antecedente y su tratamiento previo quien indica realizar determinación de Metahemoglobina, misma que resulta elevada (1.4%), además de otros exámenes complementarios como hemoglobina de 9.1 mg/dl, al momento del ingreso con lo que se confirma el diagnóstico de Metahemoglobinemia. Se decide su ingreso a hospitalización. Como primera medida se indica suspender tratamiento con dapsona y colocar oxigenoterapia a 5 litros por minuto, con lo que se logra estabilizar a la paciente (SaO₂ 95%). Además de ácido ascórbico a dosis de 1 gramo cada 12 horas e hidratación de mantenimiento (hidratación Holliday). Se reconsidera administrar azul de metileno debido a que la paciente presentó hemólisis.

La paciente se mantiene en observación continua, observando mejoría de los síntomas a partir del quinto día del tratamiento. Paciente es dada de alta en condición estable y asintomática, después de mantener conducta expectante después de 9 días.

Impresión diagnostica

Metahemoglobinemia secundaria a la administración de Dapsona.

Anexos

Anexos – Metahemoglobinemia adquirida, secundaria a la administración de Dapsona. A propósito de un caso.pdf

Conclusión

• Concluimos que la paciente adquirió Metahemoglobinemia secundaria a la administración de Dapsona que recibía para su enfermedad de base (Hidrosadenitis supurativa).
• A pesar de presentar Test de Brewer negativo, la paciente desarrollo efecto adverso secundario a Dapsona.
• El cuadro clínico mejoro solo con descontinuar la Dapsona y medidas generales.
• La gravedad de la Metahemoglobinemia depende del porcentaje de elevación de la Metahemoglobina.

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