Paciente de 65 años, con antecedentes de diabetes tipo 2, alteración del estado conciencia. A propósito de un caso

Incluido en la revista Ocronos. Vol. III. Nº 6 – Octubre 2020. Pág. Inicial: Vol. III;nº6:18

Autor principal (primer firmante): Ana Judith Eras Curimilma

Fecha recepción: 23 de septiembre, 2020

Fecha aceptación: 30 de octubre, 2020

Ref.: Ocronos. 2020;3(6):18

* Med. Ana Judith Eras Curimilma ** Med. Mario Fernando Fárez Buenaño *** Med. Xavier Alexander Sarango Martínez **** Méd. Cyndi Maribell Torres Jaramillo           ***** Med. Cristian Alfonso Galarza Sánchez. ****** Méd. Doménica Thalia Gálvez Rojas.

* Médico General. Médico Residente en Hospital Manuel Ygnacio Monteros.

** Médico General. Médico de atención de ASONAMBILE.

*** Médico General. Médico Residente en la Clínica Abendaño.

**** Médico General. Médico Residente en el Hospital Básico de Huaquillas.

***** Médico Internista. Docente Investigador del Área de Medicina Humana de la Universidad Nacional de Loja. Diplomado en Diabetes. Médico Tratante de Hospital Clínica Medilab.

****** Médico General.

Resumen

La criptococosis meníngea es una enfermedad que se presenta con mayor frecuencia en pacientes que se encuentran inmunodeprimidos, ya sea por patologías como VIH/SIDA, enfermedades hematológicas, oncológicas, enfermedades crónica degenerativas (Diabetes Mellitus) o por medio de tratamiento farmacológico como los corticoides. Se presenta un caso clínico, el cual llama la atención por la presencia de cefalea y pérdida del estado de conciencia.

Se trata de una paciente de 65 años de edad, con antecedentes de importancia como son hipertensión arterial diagnosticada hace aproximadamente 10 años y en tratamiento farmacológico además de Diabetes Mellitus tipo 2 diagnosticada hace 6 años y en tratamiento farmacológico, se solicitan exámenes complementarios en los que se incluyen exámenes de imagen, el examen más relevante fue el estudio de líquido cefalorraquídeo obteniendo un resultado positivo para tinta china el ayudo a llegar al diagnóstico final.

Por medio de la clínica y exámenes complementarios se establece el diagnóstico final en este paciente. Posteriormente, se decide el tratamiento farmacológico en el que se incluyen tres fases del mismo: inducción, consolidación y mantenimiento o profilaxis secundaria.

Palabras clave: Criptococosis meníngea, inmunodeprimidos, diabetes mellitus, tinta china, cefalea.

Summary

Meningeal cryptococcosis is a disease that occurs more frequently in patients who are immunosuppressed, either due to pathologies such as HIV / AIDS, hematological and oncological diseases, chronic degenerative diseases (Diabetes Mellitus) or by means of pharmacological treatment such as corticosteroids, for which a clinical case is presented in which headache and loss of consciousness are striking, is a 65-year-old patient, with an important history such as arterial hypertension diagnosed approximately 10 years ago and under treatment pharmacological in addition to type 2 diabetes mellitus diagnosed 6 years ago and under pharmacological treatment, to which complementary tests are requested which include imaging tests, but the most relevant in the study of cerebrospinal fluid is the positive result for India ink

By means of the clinic and complementary tests, the final diagnosis is established in this patient, after which the pharmacological treatment is decided in which three phases of it are included, such as: induction, consolidation and maintenance or secondary prophylaxis

Key words: Meningeal cryptococcosis, immunosuppressed, diabetes mellitus, India ink, headache

Introducción

La meningoencefalitis debida a Cryptococcus neoformans o Cryotococcus gattii es una infección oportunista que se presenta en pacientes inmunodeprimidos, especialmente en pacientes con el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) en los que presentan recuento de CD4+ inferiores a 50 linfocitos/μl pero también se presenta en pacientes que han recibido tratamiento con corticoides o tienen diabetes mellitus, insuficiencia renal, cirrosis o neumopatía crónica (Goldman-Cecil Tratado de medicina Interna, 2016). El ingreso de este microorganismo es a través del tracto respiratorio, el mismo que se disemina por vía hematógena y posteriormente de esto establecerse en el sistema nervioso central (Cox & Perfect, 2018)

Las manifestaciones clínicas en estos pacientes pueden ser subagudas e inespecíficas, se debe sospechar de esta patología en pacientes con antecedentes de enfermedades que causan inmunosupresión y que además presentan alteración del estado de conciencia, fiebre, cefalea de leve a moderada intensidad, signos de hipertensión endocraneana además de signos focales debido a criptococomas o por vasculitis, la confirmación de la sospecha de dicha patología es mediante la punción lumbar en el que se estudia tinta china, reacción en cadena de la polimerasa (PCR) y/o la prueba de antígeno criptocócico a esto se le puede sumar la realización de pruebas de imagen como tomografía axial y computada (TAC) o resonancia magnética (RM) (Cox & Perfect, 2018)

El tratamiento de esta enfermedad se a establecido en tres fases las mismas que son: inducción, consolidación y mantenimiento o profilaxis secundaria en las cuales se incluyen fármacos como: anfotericina, 5 fluocitosina y/o fluconazol (Castañeda & Lizarazo); en el desarrollo de estas terapias farmacológicas los pacientes con o sin SIDA a mejorado y por lo tanto la recuperación es satisfactoria, en algún porcentaje menor se han visto secuelas como la demencia, pérdida auditiva y perdida visual.

Anamnesis

Datos de Filiación

Nombre: NN

Género: Femenina

Raza: Mestiza

Edad: 65 años

Lugar De Nacimiento: Loja

Fecha De Nacimiento: 01/03/1955

Estado Civil: Casada

Instrucción: Secundaria

Profesión: QQDD

Ocupación: QQ-DD

Religión: Catolica

Residencia Actual: Loja

Residencia Ocasional: Catamayo

Lateralidad: Diestra

Grupo Sanguíneo: O positivo

Fecha De Ingreso: 06/09/2020

Motivo De Consulta: Pérdida de la conciencia

Antecedentes Personales:

• Hipertensión arterial diagnosticada hace 10 años y tratada con losartán de 100 mg más clortalidona 10 mg VO QD.
• Diabetes Mellitus tipo 2 diagnostico hace 6 años y tratada con metformina 500 mg/día.

Hábitos:

Fisiológicos:

• Micción: 3 veces al dia.
• Deposición: 1 vez al día
• Sueño: 8 horas reparador.
• Alimentación: balanceada.

Patológicos:

• Alcohol: No
• Tabaco: No
• Transfusiones: No
• Medicamentos: Losartán, Metformina y Clortalidona

Antecedentes Personales Quirúrgicos (APQ):

•  No refiere.

Antecedentes Alérgicos:

• No refiere.

Antecedentes Traumáticos:

• No Refiere.

Antecedentes Patológicos Familiares:

• No refiere.

Enfermedad Actual

Familiares refieren que desconocen desde cuando la paciente presenta síntomas, pero mencionan que hace aproximadamente 2 semanas notaron el inicio de cefaleas han aumentado y que hace 2 días atrás se acompañan de pérdida del estado de conciencia motivo por el cual acude a hospital básico de Amaluza, de donde es referida a casa de salud privada de la ciudad de Loja con ingesta de 3000 ml intravenoso de solución salina al 0,9 % por posible diagnóstico de Estado hiperosmolar hiperglucémico.

Revisión de Aparatos y Sistemas

Examen General: Somnoliente y no responde preguntas.

Piel: Elasticidad y turgencia disminuida.

Respiratorio: Murmullo alveolar disminuido en base pulmonar izquierda.

Digestivo: Sin alteraciones.

Cardiovascular: Sin alteraciones.

Nervioso: Somnolencia y sin respuesta verbal.

Osteomuscular: Tono y fuerza muscular no valorada.

Órganos de los sentidos: Sin alteraciones.

Signos Vitales al Momento del Ingreso

• Presión arterial (PA): 100/60 mmHg.
• Frecuencia cardiaca (FC): 62 latidos por minuto (lpm).
• Frecuencia respiratoria (FR): 17 respiraciones por minuto (rpm).
• Saturación de oxígeno: 94% con FiO₂ 21.
• Temperatura: 37.5ºC.

Medidas Antropométricas

• Peso: 45 Kilos
• Talla: 150 cm
• Índice de masa corporal (IMC): 20 peso normal

Examen físico

Examen Físico General:

• Estado de conciencia: Somnolienta.
• Glasgow: (Ocular:1; Verbal: 5; Motora: 5): 11/15.
• Marcha: No valorada.
• Llenado capilar: menor de 2 segundos.
• Elasticidad y turgencia: disminuida.

Examen Físico Regional:

• CABEZA: Normocefálica.
• OJOS: Pupilas isocóricas, fotorreactivas.
• OREJAS: de implantación adecuada.
• OÍDOS: presencia de cerumen en ambos oídos.
• NARIZ: fosas nasales permeables
• BOCA: Mucosas orales semihúmedas.
• CUELLO: Móvil, sin adenopatías. Kernig positivo. Brudzinski: negativo.
• TÓRAX: simétrico, murmullo alveolar conservado.
• CORAZÓN: rítmico, R1 y R2 normofonético.
• ABDOMEN: Ruidos hidroaéreos presentes, suave, depresible no doloroso a la palpación profunda.
• GENITALES: presencia de sonda vesical.
• EXTREMIDADES: tono y fuerza no valorado.

Resultado de Laboratorio

Ecografía abdominal y pélvico (06/09/2020)

Impresión diagnóstica: Esteatosis hepática moderada.

Tomografía axial y computada de tórax (07/09/2020)

Conclusión: Derrame pleural en hemitórax izquierdo.

Frotis de sangre periférica (07/09/2020)

Serie leucocitaria: Leucocitosis, neutrofilia, granulaciones toxicas ++, displasia de neutrófilos moderada, linfopenia severa, sin alteraciones de la morfología, eosinopenia.

Serie eritrocitaria: Eritrocitos normocíticos normocrómicos, roleaux +++, aglutinación +.

Serie plaquetaria: Trombocitosis ligera y macroplaquetas.

Exámenes inmunológicos (06/09/2020)

PCR-US: 7.32 mg/L

Procalcitonina: 1.06

Hematología (06/09/2020)

• Glóbulos blancos: 14.91 10³/ul
• Neutrófilos: 13.72 10³/ul
• Neutrófilos: 92.0 %
• Linfocitos: 0.73 10³/ul
• Linfocitos: 4.90 %
• Monocitos: 0.45 10³/ul
• Monocitos: 3.0 %
• Eosinófilos: 0.01 10³/ul
• Eosinófilos: 0.10 %
• Basófilos: 0.0 10³/ul
• Basófilos: 0 %
• Hemoglobina: 10.40 g/dL
• Hematocrito: 30.90 %
• Plaquetas: 350.00 10³/ul

Bioquímica sanguínea

• Glucosa en ayunas: 548.2 mg/dL
• Hemoglobina A1c: 11. 88 %
• Urea: 77.0 mg/dL
• Creatinina: 3,24 mg/dL
• VIH: No reactivo
• VDRL: No reactivo.

Serología

Prueba rápida COVID-19 IgG/IgM

COVID-19 IgG: Negativo

COVID-19 IgM: Negativo

Electrolitos sanguíneos (06/09/2020)

• pH: 7.39
• cHCO₃: 17.0
• pCO₂: 27.5 mmHg
• BEecf: -8
• SODIO EN SUERO: 142.0 mmol/L
• POTASIO: 4.5 mmol/L
• CALCIO IÓNICO: 1.25 mmol/L

Urología (06(09/2020)

Físico-químico

• Color: amarilla
• Aspecto: ligeramente turbio
• pH: 7.0
• Proteínas: ++
• Glucosa: +++
• Sangre: ++
• Leucocitos: 2-4 por campo
• Hematíes: 35-40 por campo
• Bacterias: escasas

Enfermedades infecciosas (06/09/2020)

Widal-Weil Felix (aglutinaciones febriles)

Eberth 0: Positivo 1/40

Eberth H: Negativo

Paratífico A: Negativo

Paratífico B: Negativo

Proteus OX19: Positivo 1/40

Brucelllosis: Positivo 1/160

Dengue IgM: Negativo

Dengue IgG: Negativo

Estudio de líquido cefalorraquídeo

Citoquímico líquido.

Examen físico

Color: cristalino

Aspecto: Claro

Volumen: 3 ml

pH: 8

Examen químico

Glucosa: 173.4 mg/dL

Proteínas totales: 58.5 mg/dL

Albumina: 678 mg/dL

Deshidrogenasa láctica: 39 U/L

Examen microscópico

Recuento leucocitario: 75/mm³

Recuento eritrocitario: 125/mm³

Recuento diferencial:

Linfocitos: 80%

Monocitos: 15%

Neutrófilos: 5%

Microbiología

Tinta china: Positivo

Diagnóstico diferencial

Debido a la presentación clínica de este paciente podemos enumerar y explicar los diagnósticos diferenciales que se establecen, conjuntamente se agregan pruebas complementarias que nos orientan al diagnóstico definitivo en este caso clínico.

Meningitis bacteriana

La meningitis bacteriana es una de las patologías que se caracteriza por la presentación clínica de cefalea, alteración del estado de conciencia, fiebre además en algunas ocasiones presentan convulsiones y puede presentar signos meníngeos. Entre los patógenos más comunes se encuentran: Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, listeria monocytogenes. Además de la clínica se realizan exámenes diagnósticos entre los cuales se agregan la punción lumbar, el mismo que no debe retardar la administración de antibióticos por vía intravenosa, en el análisis de líquido cefalorraquídeo debe realizarse recuento celular y diferencial, análisis de glucosa, proteínas y lactato. Dentro de las características del líquido cefalorraquídeo (LCR) este puede ser turbio, el número de los leucocitos esta elevado en la mayoría de los casos hay predominio de los neutrófilos, glucosa puede ser inferior a 40 mg/dL y el valor de proteínas se encuentra elevado mayor a 0,5g/L, y la tinción Gram son positivos por lo general entre el 60 a 90% de los casos. (ClinicalKey, 2020 )

Meningitis tuberculosa

En la meningitis tuberculosa el cuadro clínico se presenta con fiebre, dolor de cabeza, convulsiones y estado mental alterado, dentro de los factores de riesgo para esta enfermedad tenemos el alcoholismo, enfermedades hematoncológicas, VIH/SIDA, fármacos inmunodeprimidos como los corticoides, es importante el nexo epidemiológico o su antecedente de tener o haber padecido tuberculosis o residir en un lugar endémico de tuberculosis, la confirmación del diagnóstico de esta enfermedad es mediante el estudio de examen del líquido cefalorraquídeo en el que encontramos frotis positivo para bacilos acidorresistentes, cultivo de líquido cefalorraquídeo (LCR) positivo para Mycobacterium tuberculosis, además de nivel de glucosa bajo. (Garg, 2020 ). Se puede realizar exámenes de imagen para observar o identificar tuberculomas.

Encefalitis

Esta enfermedad es producida por herpesvirus especialmente HSV que se caracteriza por presentar cefalea, meningismo, alteración del estado de conciencia, además de presentar convulsiones, cambios de personalidad más frecuente que en la meningitis producida por bacterias, en el estudio de líquido cefalorraquídeo se suele producir una pleocitosis con predominio de linfocitos, el diagnóstico se confirma mediante la prueba de la polimerasa en el líquido cefalorraquídeo (LCR) o de anticuerpos. Se realizan exámenes de imagen para descartar abscesos y de esta manera confirmar o descartar encefalitis (Gluckman, 2020)

Meningitis criptocócica

Esta patología es característico la presentación subaguda o de lenta presentación por lo que se debe incluir dentro del cuadro de enfermedades que comprometen el sistema nervioso central. Este hongo se encuentran en las heces de las palomas, existiendo dos tipos de la misma como es C. neoformans y C. gattii, siendo la más común la primera, al inhalarse por vía respiratoria, luego pasa a la sangre y localiza en el sistema nerviosos central cuyo tropismo se desconoce, por lo cual este último sistema es el más afectado en relación a los demás sistemas del cuerpo humano, a este especie de hongo se lo considera oportunista debido a que se presenta con mayor frecuencia en pacientes inmunodeprimidos como VIH/SIDA, a pacientes con enfermedades, hematoncológicas, diabetes mellitus, sarcoidosis, además de pacientes que utilizan corticoides (ScienceDirect , 2014)

Las manifestaciones clínicas que se presentan en este paciente es de forma subaguda o crónica que se caracteriza por la presencia de cefalea, náuseas, fiebre, alteración del estado de conciencia, signos de hipertensión endocraneana, signos meníngeos; las manifestaciones neurológicas pueden ser debido a los criptococomas o por vasculitis. (Castañeda & Lizarazo).

El diagnóstico debe ser oportuno para de esta manera evitar las complicaciones o secuelas de esta enfermedad, se debe realizar una punción lumbar para el estudio del líquido cefalorraquídeo en el que se encontrará celularidad aumentada de predominio de monocitos, proteínas elevadas o normales y glucosa baja o normal, además se debe realizar el estudio de tinta china para observar la cápsula del hongo, la misma que ha demostrado una sensibilidad del 70 a 90% en pacientes VIH positivos y una sensibilidad del 50% en pacientes sanos; finalmente la confirmación de la patología se realiza mediante el cultivo de agar Saboraud, pero no se debe esperar el resultado de la misma para iniciar su tratamiento ya que sus resultados pueden tardar hasta 21 días. En estos pacientes es recomendado la realización de pruebas de imagen como la TAC y/o RM de encéfalo para observar alguna alteración o secuela como la presencia de abscesos. (ScienceDirect , 2014)

El tratamiento farmacológico para esta patología consta de tres fases como es: inducción, consolidación y mantenimiento o fase de profilaxis con el siguiente esquema.

• Fase de inducción

Anfotericina B 0,7 mg/kg/día intravenosa (IV) + 5 fluocitosina 100 mg/kg/día vía oral (VO) dividida en 4 dosis durante dos semanas o alternativa a la 5 fluocitosina es: anfotericina B 0,7 mg/kg de peso/dia IV más fluconazol 800 mg vía oral durante 2 semanas.

• Fase de consolidación

Fluconazol 800 mg/día vía oral por un mínimo de 8 semanas.

• Fase de manteamiento o profilaxis secundaria

Fluconazol 200 a 400 mg/día vía oral.

Si se presenta resistencia o intolerancia al fluconazol, el tratamiento alternativo incluye el itraconazol 200 mg cada 12 horas vía oral (Castañeda & Lizarazo)

Discusión

La criptococosis meníngea es una patología que se ha presentado últimamente en aumento, debido a las enfermedades inmunosupresores como el VIH/SIDA, enfermedades hematoncológicas, diabetes mellitus, o tratamiento con corticoides, en el presente caso clínico de una paciente añosa y de sexo femenino con antecedentes patológicos de importancia como la hipertensión y diabetes mellitus tipo 2 ambos en tratamiento farmacológico, y esta última enfermedad además de ser un factor de riesgo predisponente, se encontraba al ingreso de la pacientes con valores referenciales de glucosa alterados como lo es la glucosa en ayunas: 548.2 mg/dL y de Hemoglobina A1c: 11.88%.

Se debe hacer referencia a la clínica del paciente debido a que el motivo de su consulta es la cefalea intensa-moderada además de pérdida del estado de conciencia con un Glasgow de 11/15, mientras que al examen físico sin alteraciones de importancia de correlación con su patología.

En los exámenes de laboratorio que nos permite corroborar la sospecha diagnóstica tenemos la punción lumbar con los siguientes resultados: color: cristalino, aspecto: claro, volumen: 3 ml, pH: 8, glucosa: 173.4 mg/dL, proteínas totales: 58.5 mg/dL, albumina: 678 mg/dL, deshidrogenasa láctica: 39 U/L, recuento leucocitario: 75/mm³, recuento eritrocitario: 125/mm³, tinta china: positivo, con los cuales entre el más relevante es tinta china positivo para el diagnóstico final de criptococosis meníngea .

En el tratamiento farmacológico tenemos el uso de antimicóticos, que se lo establece en tres fases como son la inducción, consolidación y mantenimiento o fase de profilaxis secundaria dentro de estos fármacos tenemos: anfotericina B, 5 fluocitosina y/o fluconazol dentro de las dosis terapéuticas antes señaladas.

Tratamiento

Para comentar el manejo farmacológico de la paciente, se indica como tratamiento de elección el uso de anfotericina b pero se observó una contraindicación ya que la paciente presentaba una insuficiencia renal con clerance de creatinina 15-ml-kg-min, por lo que se decidió aplicar un tratamiento alternativo que fue el fluconazol por vía intravenosa/24 horas.

Los familiares pidieron la alta voluntaria por lo que se envió medicación oral para completar en algo el tratamiento:

• FLUROSTIC 300 mg 1 tableta con cada comida.
• METICORTEN 20 mg 1 tableta 6h00 am.
• TRESIBA 20 unidades antes del desayuno.
• Glucemia 6 am – 14h00 pm -22h00 e informar.
• ANALGAN 1 gramo cada 8 horas.
• HIDRAPLUS 1 frasco cada 8 horas x 10 días.

Anexos

Informe de TAC de tórax

Informe de Ecografía abdomen y pélvico

Examen de Biometría hemática, química sanguínea y gasometría

Frotis de sangre periférica

Examen de líquido cefalorraquídeo (LCR)

Agradecimiento

La meningitis criptocócica es una enfermedad oportunista que se la debe considerar dentro de las enfermedades con síntomas neurológicos cuyo diagnóstico debe ser precoz y oportuno para el inicio de tratamiento farmacológico, para disminuir o anular las complicaciones especialmente en pacientes inmunocomprometidos.

Se agradece la colaboración de los familiares para complementar la clínica de la paciente y poder llegar a un diagnóstico acertado y dar el tratamiento oportuno para evitar complicaciones.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses

Bibliografía

1. Castañeda, E., & Lizarazo, J. (s.f.). Protocolo de estudio y manejo de los pacientes con criptococosis.
2. ClinicalKey. (2020). Meningitis bacteriana en adultos. Elsevier.
3. Cox, G., & Perfect, J. (2018). Manifestaciones clínicas y diagnóstico de meningoencefalitis por Cryptococcus neoformans en pacientes VIH seronegativos. UptoDate.
4. Garg, R. (2020). Meningitis tuberculosa: manifestaciones clínicas y diagnóstico. UpToDate.
5. Gluckman, S. (2020). Encefalitis viral en adultos. UpToDate.
6. Goldman-Cecil Tratado de medicina Interna. (2016). Criptococosis. Barcelona, España: Elsevier.
7. ScienceDirect. (2014). Criptococosis meníngea en un paciente inmunocompetente: reporte de un caso y revisión de la literatura. Revista Médica Del Hospital General De México, 137-141.