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Meningioma brain in male patient: Case report and literature review
Incluido en la revista Ocronos. Vol. V. Nº 7–Julio 2022. Pág. Inicial: Vol. V; nº7: 3
Autor principal (primer firmante): Klever Palacios-Ruilova
Fecha recepción: 4 de junio, 2022
Fecha aceptación: 30 de junio, 2022
Ref.: Ocronos. 2022;5(7) 3
Autores:
Klever Palacios-Ruilova 1* Marlon Reyes-Luna 2, Juan Arsenio Cuenca Apolo 2,Tania Cabrera-Parra 2, Priscila Benítez-Miranda 1,Luis Alfonso Ordóñez González 1, Sandra Freire 3.
¹ Médico general, Loja, Ecuador.
² Docente de la Carrera de Medicina Humana de la Universidad Nacional de Loja. Ecuador.
3 Docente de la Carrera de Laboratorio Clínico de la Universidad Nacional de Loja. Especialista en Patología Clínica.
Resumen
El siguiente caso clínico presenta a un paciente masculino de 32 años de edad, de ocupación pescador que acude por cefalea holocraneana de gran intensidad, acompañada de hemiparesia braquiocrural derecha y visión borrosa, diagnosticado por TAC de tumor cerebral parietal izquierdo y confirmándose un meningioma fibroblástico, por su compatibilidad con los hallazgos histológicos y de inmunohistoquímica en la cual utilizando la expresión del Ki-67, se obtuvo un índice del 20%, con un valor de recurrencia del 50%.
Siendo un tumor relativamente usual dentro de la variedad de tumores intracraneales, su incidencia dentro de la población general es baja, sucediendo según algunos estudios en aproximadamente 6 de cada 100 mil habitantes por año, siendo aún menos incidente el tipo fibroblástico constituyendo aproximadamente el 7% de todos los tipos de meningiomas.
Palabras clave: Astrocitoma; Cefalea; Hemiparesia; Oligodendroglioma; Tumor cerebral; Visión borrosa.
Abstract
The following clinical case shows a male patient of 32 years old, fisherman, who presents with intense holocraneal headache, accompanied by right femoral and brachial hemiparesis and blurred visión. The CT diagnosed left parietal brain tumor and was confirmed of fibroblastic meningioma for its compatibility with the histological and immunohistochemical findings using the expression of Ki-67 with a rate of 20%, obteining a value of 50% recurrence.
Being a relatively common tumor within the range of intracranial tumors, the incidence in the general population is low, according to some studies happening on about 6 of every 100 000 inhabitants per year, with even less incident fibroblast type that constitutes approximately 7% of all types of meningiomas.
Keywords: Astrocytoma; Headache; Hemiparesis; Oligodendroglioma; Brain tumor; Blurred vision.
Introducción
Desde la introducción del término ‘meningioma’ por Cushing en el año 1922 que hacía relación a su histogénesis, hasta el día de hoy, este tipo de tumores meningoteliales han tomado vital importancia dentro del campo médico ya que se trata de los tumores intracraneales primarios más frecuentes en adultos y que representan aproximadamente el 30% de éstos.
Sin embargo, el caso que se presenta a continuación tiene varias particularidades que lo constituyen como exclusivo, entre algunas tenemos el hecho de que se trata de un paciente de sexo masculino de 32 años de edad; que es un patrón nada común de este tipo de tumores pues la epidemiología del mismo ha demostrado que son mucho más usuales en el sexo femenino hasta con una proporción de 3 a 1 y que por mucho son más frecuentes entre la sexta y séptima década de vida.
Siendo un tumor relativamente usual dentro de la variedad de tumores intracraneales, su incidencia dentro de la población general es baja, sucediendo según algunos estudios en aproximadamente 6 de cada 100 mil habitantes por año, siendo aún menos incidente el tipo fibroblástico constituyendo aproximadamente el 7% de todos los tipos de meningiomas.
Por lo tanto, si consideramos que la población de la ciudad de Machala, en la que el Hospital General Isidro Ayora tiene incidencia, es de 240 mil habitantes; podríamos llegar a la conclusión que existirían alrededor de 12 casos de meningioma por año y que tan sólo alrededor de un caso de estos sería del tipo fibroblástico.
Es por todo esto y agregando que el tratamiento quirúrgico se lo realizó en un hospital general considerado de segundo nivel que recibe y soluciona, juntos a los demás de este tipo, el 15% de las referencias nacionales; estamos frente a un caso de importancia médica en nuestra región y de innovación por el tipo y el éxito del procedimiento realizado.
Presentación de caso
Paciente masculino de 32 años de edad de ocupación pescador, estado civil casado, residente en la ciudad de Machala, con grado de instrucción primaria, religión católica y lateralidad diestra. Con antecedente patológico personal de Hepatitis A a sus 5 años de edad, recibiendo tratamiento médico. No presenta hábitos tóxicos ni otro antecedente personal de importancia. Como antecedente patológico familiar se conoce que abuela materna presenta hipertensión arterial en tratamiento. Paciente habita en casa propia, de bloque descubierto, en la cual viven 8 personas divididas en 2 habitaciones, cuenta con todos los servicios básicos y el sustento económico es dado por el paciente.
Paciente acude por cefalea intensa, refiere que hace aproximadamente 11 meses presentó cefalea holocraneana de moderada intensidad, sin irradiación para lo cual se automedica con paracetamol 500 mg vía oral (VO) cada 6 horas durante 2 días, evidenciando mejoría temporal del cuadro.
Hace 2 meses se reagudiza la cefalea holocraneana presentándose de forma constante y pulsátil, de gran intensidad con un escala visual analógica de 9/10, acompañada de hemiparesia braquiocrural derecha y visión borrosa por lo que acude a hospital en la ciudad de Machala, lugar donde se realiza tomografía computarizada simple de encéfalo reportándose un hallazgo de masa cerebral parietal izquierda, por lo cual es referido al Hospital Regional Isidro Ayora de la ciudad de Loja con el fin de precisar la causa y tratamiento para la patología.
Paciente al examen general del sistema nervioso central (SNC) refiere Cefalea intensa y visión borrosa. El sistema locomotor se evidencia Hemiparesia braquiocrural derecha. El examen físico al momento del ingreso paciente consiente, orientado en tiempo, espacio y persona, Glasgow 15/15, hemodinámicamente estable con una tensión arterial de 130/70 mm Hg, una frecuencia cardiaca de 68 latidos/min, una frecuencia respiratoria de 18 respiraciones/min, y temperatura axilar de 36,5 o C. Cabeza normocefálica, pupilas normoreflécticas, mucosas orales húmedas. Cuello móvil, sin adenopatías palpables. Extremidades superiores e inferiores hemiparesia 2/5 braquial y crural derecha. Resto de aparatos y sistemas se encuentran normales.
Al examen neurológico paciente se presentó consciente, orientada temporo-espacialmente. Al examen de pares craneales se evidencio una disminución de la agudeza visual en globo ocular derecho e hipoacusia neurosensorial en oído derecho, resto de nervios craneales no se evidencia lesión alguna. Al examen motor hemiparesia 2/5 braquial y crural derecha.
Se solicitan estudios complementarios de exámenes de laboratorio: biometría hemática (BH) y química sanguínea (QS). Además, en estudio de imagen por hallazgo antes mencionado se solicita Resonancia Nuclear Magnética simple y contrastada de encéfalo. Resultados de Exámenes complementarios mostraron:
Tabla 1. Resultados de biometría hemática a paciente ingresado en Hospital General Isidro Ayora.
Tabla 2. Resultados de la Química Sanguínea a paciente ingresad o en Hospital General Isidro Ayora.
Ver: Anexos – Meningioma cerebral en paciente masculino. Reporte de caso y revisión de literatura, al final del artículo
Resonancia Nuclear Magnética simple y contrastada de Encéfalo
Se hicieron cortes sagitales en T1, FSE-FLAIR, FSE-T2, además de secuencias de difusión, observándose a nivel supratentorial la presencia de amplia masa ocupativa extraxial de ubicación parietal izquierda con aparente base ancha de implantación meníngea, la misma que produce importante efecto de masa provocando desplazamiento de estructuras de la línea media y colapso del ventrículo lateral ipsilateral. Masa ocupante parietal izquierda con las siguientes dimensiones: Longitud (L) de 5.3 cm, Anteroposterior (AP) de 6cm y Transversal (T) de 6cm, además se puede observar la presencia de edema vasogénico de ubicación anterior a la masa descrita como tal cómo podemos evidenciar en la Figura 1 A y B. En la Figura 2 A que corresponde a secuencia en T1 el comportamiento de intensidad de señal es de isointensidad, y en la Figura 2 B que demuestra la secuencia en T2 y FLAIR muestra comportamiento de hiperintensidad, con reforzamiento importante post contraste venoso. Cisternas de la base axiales y silvianas de configuración habitual. El hipocampo, el tronco encefálico, el vermis y los hemisferios cerebelosos presentan morfología e intensidad de señal dentro de la normalidad.
Impresión Diagnóstica por imagen de tumor extraxial parietal izquierdo de etiología a determinar. A descartar Meningioma, Malformación arterial dependiente de la arteria lentículo estriado izquierda.
Figura 1. RNM simple de encéfalo corte axial (A) y corte coronal (B) que muestra la presencia de masa ocupante parietal izquierda y desviación de línea media (flechas).
Figura 2. RNM simple de encéfalo corte sagital (A) y contrastada corte coronal que muestra la presencia de masa ocupante parietal izquierda con reforzamiento al captar contraste (B)(flechas).
Ver: Anexos – Meningioma cerebral en paciente masculino. Reporte de caso y revisión de literatura, al final del artículo
Angiorresonancia de vasos cerebrales
Estudio realizado sin gadolinio. Se realizaron secuencia ponderando los tiempos de relajación tisular T1 y T2. Se estudiaron las arterias encefálicas empleando el tiempo de vuelo (TOF) con adquisición tridimensional en los planos coronal y axial.
Dependiente de la arteria lentículo estriada izquierda no se observa malformación arterial. Dependiente de la arteria cerebral anterior la arteria precuneal muestra incremento de su diámetro con proyección hacia el lóbulo parietal izquierdo. El resto de arterias cerebrales se observa con señal continua, sin modificaciones significativas en la morfología. Reportando una impresión diagnóstica de imagen de malformación por aparente displasia de la arteria precuneal.
Diagnóstico Diferencial
Con los datos recolectados de la anamnesis y el examen físico, se pudo constatar una disminución de peso considerable en los últimos meses por lo que uno de los diagnósticos planteados fue una posible metástasis dural de alguna malignidad de origen primario diferente al sistema nervioso central (SNC). Luego de realizada la Resonancia Magnética, por la posición parasagital del tumor y siendo su origen en la hoz cerebral los diagnósticos a descartar que se planteó fueron el Astrocitoma y el Oligodendroglioma que suelen tener una posición similar en relación al meningioma de situación parasagital; además estos tumores representan el grupo con mayor prevalencia dentro de los tumores cerebrales y en base a la clínica de efecto de masa debutada por el paciente se correlaciono con los tumores antes descritos.
Evolución
En base a toda la información descrita anteriormente y con la respectiva justificación de la misma el diagnóstico prequirúrgico es Tumor cerebral parietal izquierdo. Para lo cual paciente recibe tratamiento farmacológico a base de dexametasona 8 mg intravenoso (IV) cada 8 horas, furosemida 10 mg vía intravenosa (iv) cada 12 horas, para evitar crisis convulsivas producto de la irritación de corteza cerebral se administra fenitoína 250 mg IV cada 12 horas y carbamazepina 200 mg vía oral cada 12 horas. Se maneja analgesia con ketorolaco 30 mg IV cada 8 horas, protección gástrica con ranitidina 50 mg IV cada 8 horas. Metilfenidato 1 tableta 7 am y 14 pm. Silimarina + Complejo B oral cada 8 horas.Además, se solicita fisiatría todos los días.
Se procede a intervención quirúrgica mediante craniectomía parietal izquierda encontrándose duramadre a tensión, lóbulo parietal izquierdo desplazado hacia duramadre. En la Figura 3 A se observa masa tumoral localizada por debajo del lóbulo parietal izquierdo de aproximadamente 6 cm de L por 5 cm de diámetro de características infiltrativas hasta lóbulos cerebrales adyacentes. Se procede a exéresis de tumor antes descrito tal como podemos apreciar en la Figura 3 B, posteriormente se envía muestra completa para estudio histopatológico quién determinó diagnóstico definitivo de Meningioma fibroblástico como se puede evidenciar en la Tabla 3.
Figura 3. Intervención quirúrgica a nivel parietal izquierdo, lográndose exéresis de tumor parietal izquierdo (A) y (B).
Ver: Anexos – Meningioma cerebral en paciente masculino. Reporte de caso y revisión de literatura, al final del artículo
Tabla 3: Resultados de Estudio Histopatológico del tumor descrito en paciente ingresado en el Hospital Isidro Ayora de la ciudad de Loja.
Estudio Histopatológico
Sitio de la muestra: Tumor del lóbulo parietal.
Resultados inmunohistoquímica:
- Vimentina: positivo en células tumorales
- Ema: positivo en células tumorales
- Ki67: índice de proliferación elevado (20%)
- S-100: negativo en células tumorales
Descripción Microscópica: Se analizan 10 placas histológicas en las que se observan neoplasia constituida principalmente por células fusiformes que se disponen en haces paralelos, en otras áreas adquieren un patrón estoriforme o entre cruzados con una matriz rica en el tejido colágeno denso. Los núcleos son vesiculosos con nucléolos prominentes e inclusiones intranucleares. No se reconoce cuerpos de psamoma.
Conclusión
Los hallazgos histológicos y de inmunohistoquímica son compatibles con Meningioma Fibroblástico.
Diagnóstico final
Nos basamos en primer lugar en plantearnos los diagnósticos diferenciales y en base a ello realizar el análisis correspondiente. Iniciamos con la clínica del paciente en la cual en el caso del Meningioma de localización parietal una de las sintomatologías características son episodios de cefalea recurrente y presencia de hemiparesias, datos que se relacionan con la clínica debutada por el paciente, mientras que en el caso de los astrocitomas u oligodendrogliomas la sintomatología está más bien debutada con cuadros de cefalea intensa y primera crisis convulsivas, aunque también debutan con cuadros de hemiparesia por la localización y se puede acompañar de trastornos propioceptivos y asterognosia.
Es por ello que el cuadro clínico de esta patología no se puede descartar por medio de la clínica debido a que la sintomatología de los tumores cerebrales se asimila mucho porque está enfocada más bien en el efecto de masa que estos generan. En segundo lugar y al no poder realizar un diagnóstico diferencial mediante la clínica presentada nos enfocamos al análisis atreves de estudios complementarios, los mismos que lograran brindar datos radiológicos característicos para poder realizar un mejor diagnóstico diferencial; los resultados obtenidos de los estudios de imagen fueron patognomónicos de meningioma debido a que los patrones radiológicos característicos del mismo son la presencia de una masa central con base dural amplia, en continuidad con la duramadre y aparentemente adherida a la hoz cerebral, con respecto a la sustancia gris la aparición típica es isointensa en la secuencia T1 e iso o hiperintensa en T2, es común la presencia de edema citotóxico debido a la toxicidad cerebral de la lesión y su naturaleza infiltrante, datos que se correlacionan con el meningioma.
Se descartó el oligodendroglioma por no encontrarse características radiológicas del mismo como son, una superficie irregular, hipointensidad en secuencia T1 en el área central (necrosis), edema e infiltración celular hiperintensos en T2 y en la mayoría de los casos la extensión del tumor puede superar el área circundada por el refuerzo con el contraste, debido a que pueden existir células neoplásicas infiltrando la sustancia blanca.
El astrocitoma tiene características radiológicas similares al meningioma, pero se diferencia por presentar márgenes irregulares, mal definidos, con edema vasogénico perilesional e intenso realce con el contraste intravenoso en caso de astrocitomas de alto grado ó sin realce en los de bajo grado. Sin embargo, a pesar de las características que nos hacen inclinarnos al diagnóstico final de Meningioma no existe otro estudio que nos pueda dar un diagnóstico tan preciso y definitivo como es el Histopatológico de la muestra del tumor cerebral; por lo que paciente fue sometido a cirugía mediante craneotomía descompresiva más exéresis del tumor cerebral lográndose la resección de el mismo en un 80-90% y enviándose muestra para su respectivo estudio histopatológico.
El tema principal acerca del pronóstico de los meningiomas cerebrales abarca la recidiva y la predicción de supervivencia. En nuestro paciente el pronóstico está enfocado en 3 factores principalmente, uno de ellos es el intraoperatorio en el cual se logró un grado IV en la Escala de Remoción Quirúrgica de Simpson lo que determina un 29% de probabilidad de recurrencia del tumor a los 5 años; el segundo factor es el estudio histopatológico y la inmunohistoquímica realizada, en la cual utilizando la expresión de marcadores de proliferación como el Ki-67 el mismo que muestra índices de marcaje que aumentan progresivamente con el grado tumoral el paciente obtuvo un índice Ki-67 del 20%, un valor elevado por lo que el porcentaje de recurrencia en base a este índice es del 50%; el tercer factor involucrado es la evolución postquirúrgica en la que las secuelas presentadas fueron hemiparesia braquial derecha y disfasia motora las mismas que bajo tratamiento del servicio de fisiatría y terapista del lenguaje el paciente se valora como una recuperación satisfactoria.
Con lo descrito anteriormente para evitar la recidiva tumoral por el elevado porcentaje en la escala de Simpson y el índice de Ki-67 el tratamiento complementario que se le va a realizar al paciente luego de la evaluación de los resultados de la RMN de encéfalo postquirúrgica y evaluando el porcentaje de tumor restante se realizara la innovadora Técnica bajo Gammaknife lo cual asegura una radiación total del tumor disminuyendo así la posible recidiva del mismo; por lo tanto el paciente tiene un buen pronóstico debido a que con la terapéutica descrita se lograra una buena calidad de vida recordando que es un paciente joven y más allá se lograra incorporarlo a la sociedad.
Discusión
El meningioma cuya etiología es aún incierta, aunque se les ha asociado a traumatismos previos, es una enfermedad cuya incidencia se incrementa progresivamente con la edad, con una media de diagnóstico de 65 años y son mucho más comunes en mujeres, con una proporción femenino – masculino de 2 a 3:1, lo que vuelve novedoso el presente caso en el que se trata de un paciente masculino de 32 años que no sigue el patrón común de la epidemiología.
La presencia del meningioma, que es una masa que ocupa espacio dentro del cráneo, lleva a un síndrome de hipertensión endocraneana, con edema de tipo citotóxico que es un factor agravante del problema. En algunos casos se producen desplazamientos del sistema ventricular, con fenómenos adaptativos que permiten cierta tolerancia por el proceso de crecimiento lento.
Su presentación clínica, se exhibe con el cuadro clásico de hipertensión endocraneana constituido por la triada de cefalea, náuseas y/o vómitos que son los síntomas principales por los cuales el paciente acude a consulta con facultativo y constituyen la génesis del inicio del proceso de su diagnóstico final; además suele presentarse edema de papila en cuadros avanzados. Otros signos son aquellos relacionados con disfunciones específicas según la ubicación de la lesión y su proximidad a las llamadas áreas parlantes del cerebro cerca de la corteza motora en el lóbulo parietal o del área fronto – temporal del hemisferio dominante que controla la función del lenguaje.
También pueden presentarse fenómenos isquémicos en relación al robo vascular al desviarse la sangre para alimentar al tumor lo que puede conducir un síndrome deficitario o irritativo, en el primer caso se puede observar severo deterioro de la función visual, como el caso del paciente expuesto en este trabajo que acude por visión borrosa, o en el segundo la posibilidad de desarrollar un síndrome convulsivo de tipo focal con generalización posterior.
El diagnóstico se basa en la integración de los síntomas y signos con los hallazgos del examen clínico y exámenes auxiliares de imágenes como Tomografía Axial Computarizada, Resonancia Magnética Nuclear, Angiografía Cerebral, que fueron los utilizados en la detección de la patología tumoral en el paciente de nuestro caso clínico.
El tratamiento es de resolución quirúrgica, cuyos aspectos claves son la colocación del paciente y planificación correcta de la incisión, interrupción temprana de las arterias, descomprensión interna, disección de la capsula del tumor extirpando la duramadre y hueso afectados, reconstrucción de los defectos durales.
Anexos – Meningioma cerebral en paciente masculino. Reporte de caso y revisión de literatura.pdf
Referencias
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